歐傳杰

·經(jīng)驗(yàn)交流·

介入治療對(duì)慢性冠脈完全閉塞病變病人心功能、MACE和生活能力的影響

歐傳杰

目的 回顧性分析慢性冠脈完全閉塞病變病人行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)對(duì)心功能、主要不良心血管事件(MACE)以及生活能力的影響。方法 以我院2014年1月—2015年1月收治的91例行PCI治療的慢性冠脈完全閉塞病變病人為研究對(duì)象，隨訪12個(gè)月，比較閉塞冠脈成功開通且植入支架的49例病人(開通組)和閉塞冠脈未成功開通的42例病人(未開通組)的心功能、MACE發(fā)生率以及生活能力。結(jié)果 開通組和未開通組病人基本資料和冠脈造影結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開通組心功能指標(biāo)左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、短軸縮短率(LVFS)和NYHA分級(jí)和心絞痛次數(shù)顯著優(yōu)于未開通組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；開通組24個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率為14.28%，未開通組24個(gè)月內(nèi) MACE發(fā)生率為38.08%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；開通組病人生活能力顯著優(yōu)于未開通組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)慢性冠脈完全閉塞病變病人行成功的 PCI 術(shù)，可改善病人冠脈血流和心功能，降低MACE的發(fā)生，提高病人生活能力。

慢性冠脈完全閉塞病變；介入治療；心功能；主要不良心血管事件；生活能力

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展成為嚴(yán)重狹窄病變的終末階段，臨床通常是指閉塞時(shí)間大于3個(gè)月的病變。有研究表明，冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變病人占冠脈造影檢查確診的冠心病的20%～40%[1]。慢性冠脈閉塞造成心肌缺血，而缺血導(dǎo)致的心肌壞死、心肌細(xì)胞數(shù)量減少以及心室重構(gòu)使心室收縮力降低，嚴(yán)重影響預(yù)后[2]。臨床證實(shí)，早期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)可有效改善心絞痛癥狀，死亡率降低，然而事實(shí)是僅有不足8%的病人能夠接受PCI術(shù)[3]。這首先是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈慢性完全閉塞病變病人PCI術(shù)難度大、并發(fā)癥多，其次病人的基礎(chǔ)臨床特征、病變特征等都可能影響病人的長(zhǎng)期生存[4]。本研究回顧性分析我院2014年1月—2015年1月收治的91例冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變病人的臨床資料，旨在通過對(duì)比隨訪期間病人的心功能、主要不良心血管事件(MACE)和生活能力，探討成功的PCI術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變病人的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 91例病人為我院2014年1月—2015年1月收治的經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)至少有一支冠狀動(dòng)脈完全閉塞病人，其中男性60例，女性31例，年齡43歲～77歲(64.7歲±9.4歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯心絞痛癥狀，經(jīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖等檢查證實(shí)存在心肌缺血；②冠脈造影顯示冠脈血管100%閉塞，遠(yuǎn)端血流TIMI 0 級(jí)或者冠脈血管99%狹窄，遠(yuǎn)端血流TIMI 1級(jí)；③冠脈血管閉塞直徑≥2.5 mm；④冠脈血管閉塞時(shí)間>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死病史者；②6個(gè)月內(nèi)有腦卒中病史者；③合并嚴(yán)重心臟疾病和腎功能不全者：④凝血功能障礙者；⑤預(yù)期壽命<6個(gè)月。納入的91例病人中，49例成功開通閉塞冠脈且植入支架(開通組)，42例未成功開通閉塞冠脈(未開通組)。

1.2 方法 藥物治療：PCI術(shù)前兩組均合理給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、他汀類調(diào)脂藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑類等藥物。PCI方法：采用右橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈徑路，根據(jù)病人病變特點(diǎn)和血管閉塞時(shí)間選擇合適的導(dǎo)絲；導(dǎo)絲前段彎曲制成類似“J”形狀(便于控制方向、降低進(jìn)入假腔的概率)，視情況決定是否采用微導(dǎo)管+小球囊技術(shù)，導(dǎo)絲通過閉塞處應(yīng)向各個(gè)方向旋轉(zhuǎn)并進(jìn)行多體位投照，以確認(rèn)導(dǎo)絲位于冠脈真腔內(nèi)，從而防止穿孔；沿著導(dǎo)絲將球囊送至病變處，以(5～6)atm進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再次進(jìn)行冠脈造影確認(rèn)導(dǎo)絲位于真腔內(nèi)，采用高壓進(jìn)行擴(kuò)張，然后置入藥物洗脫支架。所有病人手術(shù)均為同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

病人的冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí)分為3級(jí)，0級(jí)：閉塞的血管遠(yuǎn)端無血流；1級(jí)：造影劑可部分通過，冠脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈；2級(jí)：冠脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影、造影劑消除慢；3級(jí)：同正常的冠狀動(dòng)脈血流，冠脈遠(yuǎn)端造影劑完全通過且迅速充盈和消除。PCI術(shù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：藥物支架置入術(shù)后殘余狹窄少于20%，無嚴(yán)重并發(fā)癥，冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí)3級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo) 心功能：包括左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、短軸縮短率(LVFS)、NYHA分級(jí)和心絞痛次數(shù)。主要MACE：死亡、冠脈搭橋術(shù)、心絞痛、心肌梗死。生活能力：使用加拿大心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，Ⅰ級(jí)指一般日?；顒?dòng)不引起心絞痛，費(fèi)力、速度快、長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)可引起發(fā)作；Ⅱ級(jí)指日常體力活動(dòng)稍受限制，在飯后、情緒激動(dòng)時(shí)受限制更明顯；Ⅲ級(jí)指日常體力活動(dòng)明顯受限制，以一般速度在一般條件下平地步行1 km或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作；Ⅳ級(jí)指輕微活動(dòng)即可引起心絞痛，甚至休息時(shí)也可發(fā)作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 開通組和未開通組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組動(dòng)脈造影結(jié)果 開通組和未開通冠脈造影結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組冠脈造影結(jié)果比較 例(%)

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較 開通組心功能指標(biāo)LVESD、LVEF、LVFS、NYHA分級(jí)、心絞痛次數(shù)顯著優(yōu)于未開通組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組MACE比較 開通組MACE發(fā)生率為14.28%，未開通組MACE發(fā)生率為38.08%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組MACE發(fā)生率比較 例(%)

2.5 兩組生活能力比較 開通組加拿大心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)21例、Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)6例、Ⅴ級(jí)4例，未開通組加拿大心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)42例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)9例、Ⅳ級(jí)11例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.259，P<0.05) 。

3 討 論

慢性冠脈完全閉塞病變是冠心病病人的常見病變，主要是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)斑塊導(dǎo)致血栓形成，而不同時(shí)期形成的血栓在管腔內(nèi)層疊、堆積又導(dǎo)致管腔逐漸狹窄，最后在纖維內(nèi)皮增生、斑塊和血栓不斷增加的綜合作用下，導(dǎo)致管腔形成完全閉塞[7]。在閉塞冠脈形成的過程中，多數(shù)病人伴有側(cè)支循環(huán)建立，臨床表現(xiàn)出不穩(wěn)定型心絞痛、慢性心功能不全等。臨床發(fā)現(xiàn)，常規(guī)藥物治療對(duì)于慢性冠脈完全閉塞病變引起的危險(xiǎn)效果有限，治療后發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)仍較高[8]。喬樹洲等[9]研究指出，對(duì)陳舊性心肌梗死病人在梗死相關(guān)動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生慢性完全閉塞病變的病人行再血管化治療，可有效限制這類病人心室重構(gòu)化的發(fā)展，繼而改善心臟功能。開通閉塞病變血管，有助于心肌細(xì)胞生理功能的恢復(fù)，并使心室收縮力增強(qiáng)。王安偉等[10]也指出，及早對(duì)慢性冠脈完全閉塞病變行成功血運(yùn)重建并保持長(zhǎng)期開通，有助于改善心臟左室功能，降低冠脈搭橋術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期死亡率。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)都能夠使慢性冠脈完全閉塞病變?cè)偻?，并顯著改善心功能。目前臨床上在選擇慢性冠脈完全閉塞病變病人的治療策略時(shí)，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)/獲益因素，通常首先會(huì)對(duì)適宜的病人行PCI術(shù)，當(dāng)PCI失敗時(shí)則考慮行CABG治療[11]。但PCI手術(shù)難度大、失敗率高，尤其是對(duì)經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)無存活心肌的病人，PCI術(shù)經(jīng)常是臨床治療此類病人時(shí)的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。因此，許多學(xué)者一致認(rèn)為，存在存活心肌是慢性冠脈完全閉塞病變病人行PCI治療的首要條件[12-13]。隨著PCI治療技術(shù)的成熟和治療儀器設(shè)備的改進(jìn)，閉塞時(shí)間較短的慢性冠脈完全閉塞病變病人手術(shù)的成功率得以提高。研究指出，慢性完全閉塞病變行成功的PCI術(shù)后，缺血心肌可以恢復(fù)血流灌注，缺血區(qū)的心肌細(xì)胞生理功能可以得到一定程度的恢復(fù)，增強(qiáng)病人心肌收縮能力，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命[14]。在本研究中，成功開通血管病人的心功能指標(biāo)顯著優(yōu)于未成功開通血管病人，開通血管病人心絞痛次數(shù)亦明顯減少；成功開通血管病人發(fā)生死亡、冠脈搭橋術(shù)、心絞痛、心肌梗死等MACE也低于未成功開通血管病人。這是因?yàn)槌晒Φ腜CI術(shù)可以提升冠脈血流分級(jí)，為心肌提供充足的血液供應(yīng)。用加拿大心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(依據(jù)誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量而定)對(duì)兩組生活能力進(jìn)行評(píng)估，顯示成功開通血管病人誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量明顯優(yōu)于未開通組，間接證實(shí)成功行PCI術(shù)的慢性冠脈完全閉塞病變生活能力顯著改善。有研究在慢性閉塞病人PCI術(shù)后的長(zhǎng)期冠脈造影復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，有些病人原閉塞的血管開通后還可以向其他病變的血管提供側(cè)支循環(huán)，說明閉塞血管的開通可以減少心肌壞死范圍、改善心肌功能，與本研究結(jié)果類似[15]。

成功的PCI術(shù)能夠顯著改善慢性冠脈完全閉塞病變病人的心功能，降低MACE發(fā)生率，促進(jìn)病人生活能力的改善。但在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，還需要考慮到該術(shù)式難度大、易失敗等風(fēng)險(xiǎn)，綜合選擇治療措施。

[1] Fefer P，Knudtson ML，Cheema AN，et al.Current perspectives on coronary chronic total occlusions：the Canadian Multicenter Chronic Total Occlusions Registry[J].Journal of the American College of Cardiology，2012，59(11)：991-997.

[2] Mehran R，Claessen BE，Godino C，et al.Long-term outcome of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions[J].JACC：Cardiovascular Interventions，2011，4(9)：952-961.

[3] Brilakis ES，Grantham JA，Rinfret S，et al.A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions[J].JACC：Cardiovascular Interventions，2012，5(4)：367-379.

[4] 韓雅玲.提高冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療成功率的幾點(diǎn)思考[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(14)：937-939.

[5] Rolf A，Werner GS，Schuhb?ck A，et al.Preprocedural coronary CT angiography significantly improves success rates of PCI for chronic total occlusion[J].The International Journal of Cardiovascular Imaging，2013，29(8)：1819-1827.

[7] 趙慧強(qiáng)，韓雅玲，王守力，等.中國(guó)小型豬冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變模型的建立[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2011，19(6)：313-317.

[8] 羅亞瑋，陳方，張維東，等.冠狀動(dòng)脈多支病變患者不同介入性血運(yùn)重建方式的遠(yuǎn)期隨訪比較[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010 (6)：607-609.

[9] 喬樹洲，張明旭，黨濤，等.老年陳舊性心肌梗死患者介入治療與藥物治療的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，12(20)：4534-4537.

[10] 王安偉，羅素新，向睿.266 例冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(12)：1582-1583.

[11] Zakharova M，Rector T，Tholakanahalli V，et al.Chronic coronary total occlusions in patients undergoing aicd implantation[J].Journal of the American College of Cardiology，2015，65(10)：A1669.

[12] Applegate RJ.Retrograde percutaneous coronary ontervention for chronic total ccclusion：going backward to go forward[J].Journal of the American College of Cardiology，2015，65(22)：2401-2403.

[13] 李晨光，沈怡，戴宇翔，等.冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞性病變治療策略選擇的相關(guān)影響因素 [J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35(3)：210-215.

[14] 相曉軍，呂吉元，葉新龍.冠狀動(dòng)脈介入治療再灌注時(shí)間對(duì)急性前壁心肌梗死左室重構(gòu)及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J].中華老年多器官疾病雜志，2010，9(3)：256-260.

[15] Jones DA，Weerackody R，Rathod K，et al.Successful recanalization of chronic total occlusions is associated with improved long-term survival[J].JACC：Cardiovascular Interventions，2012，5(4)：380-388.

(本文編輯王雅潔)

廣西壯族自治區(qū)平南縣人民醫(yī)院(廣西平南 537300)，E-mail：ggsuhuaikun@163.com

引用信息：歐傳杰.介入治療對(duì)慢性冠脈完全閉塞病變病人心功能、MACE和生活能力的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(3)：371-373.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.03.034

1672-1349(2017)03-0371-03

2016-04-25)