同春芬+王珊珊

摘 要：隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加深，失能、半失能老年人口持續(xù)增加且占據(jù)了較大比例，這就直接導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的上漲和醫(yī)療資源的供不應(yīng)求。鑒于失能、半失能老年人口大多居住在社區(qū)，因此，在社區(qū)構(gòu)建預(yù)防、干預(yù)、照護(hù)、診治、康復(fù)等一體化的綜合服務(wù)體系具有重要意義。本文在分析了我國(guó)和日本、英國(guó)、美國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出應(yīng)嘗試從服務(wù)理念、主體、內(nèi)容、形式、運(yùn)行機(jī)制及管理體制等方面構(gòu)建我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。

關(guān) 鍵 詞：社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；公共服務(wù)；老年人口；綜合服務(wù)體系

中圖分類號(hào)：D669.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-8207（2017）02-0040-07

一、問題的提出

2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》提出：要“推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭”，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥局分別負(fù)責(zé)展開具體工作。2016年10月，據(jù)《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)老年人口持續(xù)增加，人口老齡化程度持續(xù)加深，老年人健康狀況不容樂觀，失能、半失能老年人口數(shù)量較大，全國(guó)失能、半失能老年人大致有4063萬人，占老年人口的18.3%。老齡服務(wù)發(fā)展不平衡，供求矛盾依然嚴(yán)峻，社區(qū)為老服務(wù)中，上門看病需求居于首位，其比例達(dá)到38.1%。[1]因此，探索如何使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合依托社區(qū)發(fā)展，充分發(fā)揮社區(qū)的資源優(yōu)勢(shì)，降低住院率，保證老年人在熟悉的社區(qū)環(huán)境中享受到一體化照護(hù)服務(wù)等備受社會(huì)各界的關(guān)注。

高海珍通過分析北京兩家養(yǎng)護(hù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式的具體實(shí)踐，認(rèn)為在社區(qū)綜合服務(wù)體系下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在服務(wù)質(zhì)量不一、服務(wù)內(nèi)容單一、虧損等問題，并從社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)制三方面提出了對(duì)策。[2]嚴(yán)妮運(yùn)用SWOT、社會(huì)支持理論和生命質(zhì)量理論探討了建立城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，以解決城市空巢老人的醫(yī)療養(yǎng)老供需矛盾問題，提出應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)、制度建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量、平衡地區(qū)間差異等對(duì)策。[3]郭斌認(rèn)為，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用率不高、基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)護(hù)專業(yè)人員存在缺口。[4]李釹鈴認(rèn)為，制約社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的因素主要有科學(xué)評(píng)估不足、職能界限模糊、政策支持有限、資金支持不足，因此，應(yīng)建立綜合管理系統(tǒng)、數(shù)據(jù)云平臺(tái)、合適轉(zhuǎn)診機(jī)制，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、轉(zhuǎn)變財(cái)政補(bǔ)貼方式等。[5]從總體上講，學(xué)界都是從社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題入手，并提出了相應(yīng)的對(duì)策，但缺乏有關(guān)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系構(gòu)建的研究。因此，本文根據(jù)國(guó)內(nèi)外社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐，提出構(gòu)建我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的對(duì)策。

二、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)實(shí)意義

（一）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)示著社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展方向

近年來，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在全國(guó)范圍內(nèi)得到了較快發(fā)展，突出表現(xiàn)為管理機(jī)制不斷完善，服務(wù)內(nèi)容更加豐富，居民對(duì)社區(qū)的服務(wù)滿意度日益提高。但伴隨著城鎮(zhèn)化和工業(yè)發(fā)展進(jìn)程以及人口的大量遷移，城市空巢老人規(guī)模迅速增大，失能、失智、患慢病及需要照護(hù)的高齡老人數(shù)量不斷增加，使社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是新形勢(shì)下社區(qū)為老年人提供綜合性、持續(xù)性照護(hù)服務(wù)的新模式。首先，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以有效提高社區(qū)老年人的健康管理水平，更好地實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老。周衛(wèi)利和俞幗英均采用實(shí)驗(yàn)觀察法分別探討了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對(duì)社區(qū)居民慢性病管理、健康管理的意義，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以提高老年人慢性病管理水平，改善老年人生活質(zhì)量，增加患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，維護(hù)老年人的健康。[6]其次，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更具有經(jīng)濟(jì)性。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以社區(qū)為平臺(tái)，可以盤活社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的閑置床位，充分發(fā)揮社區(qū)內(nèi)各階層力量，提高資源配置效率，更加經(jīng)濟(jì)實(shí)用。在社區(qū)養(yǎng)老基礎(chǔ)上滲入持續(xù)性照護(hù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，能夠?qū)崿F(xiàn)社區(qū)整體服務(wù)水平的提升，將成為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)。

（二）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合彰顯了健康老齡化的養(yǎng)老理念

2015年10月1日，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》豐富了健康老齡化的內(nèi)涵，并將其定義為“發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程”，更加突出持續(xù)性照護(hù)和以人為本的養(yǎng)老理念。老年心理學(xué)中的社會(huì)情緒選擇理論認(rèn)為，個(gè)體隨著年齡的增加，會(huì)出現(xiàn)目標(biāo)的轉(zhuǎn)移——由年青時(shí)未來導(dǎo)向的目標(biāo)轉(zhuǎn)向了老年時(shí)親密關(guān)系導(dǎo)向的目標(biāo)。而老年人更關(guān)注親密關(guān)系，更愿意生活在熟悉的社區(qū)環(huán)境中。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合依托社區(qū)，可以使老年人在熟悉的環(huán)境和親切的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中滿足心理需求，更好地發(fā)揮自身現(xiàn)有具備的能力，在實(shí)現(xiàn)自助和互助保健的同時(shí)，享受身心愉悅的持續(xù)性照顧。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，更加注重老年人的健康管理，它利用社區(qū)網(wǎng)格化信息管理，綜合科學(xué)評(píng)估每一位老年人的身心健康狀況，建立老年人健康管理檔案和慢病日常監(jiān)控系統(tǒng)，根據(jù)每一位老年人的健康和社會(huì)心理需求，制定人性化、個(gè)性化的衛(wèi)生保健服務(wù)包并實(shí)時(shí)跟蹤，適時(shí)、及時(shí)地提供他們可以承受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療和介護(hù)輔助器材、社會(huì)支持等，以保證老年人可以做自己想做且能夠做的事情，實(shí)現(xiàn)自身功能與自主性發(fā)揮最大化作用，提高生活質(zhì)量。與此同時(shí)，大病康復(fù)、失能、失智及需要照護(hù)的高齡老年人可以在社區(qū)平等地享受專業(yè)的持續(xù)性照護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院專業(yè)照護(hù)在社區(qū)的延伸，減少住院率。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合充分彰顯了健康老齡化的養(yǎng)老理念。

三、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐

（一）我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐

從全國(guó)范圍來看，我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐體現(xiàn)為“支撐輻射”模式，作為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的典型，青島市李滄區(qū)就是以社區(qū)為主導(dǎo)實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與居家養(yǎng)老服務(wù)的無縫結(jié)合。在社區(qū)層面，青島市提出：創(chuàng)建幸福家庭，實(shí)現(xiàn)無縫服務(wù)，將服務(wù)對(duì)象延伸到周邊社區(qū)居民，為居家養(yǎng)老的老年人提供健康管理等公共衛(wèi)生服務(wù)，為患病老年人提供醫(yī)療服務(wù)。近年來，青島市李滄區(qū)衛(wèi)計(jì)局高度重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，打造了15分鐘健康服務(wù)圈，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋，其推廣的“社區(qū)主導(dǎo)”模式的居家養(yǎng)老服務(wù)，尤其強(qiáng)調(diào)了社區(qū)的主導(dǎo)作用。青島市李滄區(qū)創(chuàng)設(shè)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要有以下幾種方式：首先，改造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增設(shè)老年人康復(fù)指導(dǎo)站、老年病門診等，為老年人優(yōu)先看病、制定康復(fù)計(jì)劃、指導(dǎo)用藥以及開展健康檔案和慢病監(jiān)控管理工作。其次，居家巡診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展延伸性醫(yī)療服務(wù)，對(duì)患病老年人提供家庭診療、家庭病床和家庭護(hù)理服務(wù)等。再次，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)合作式。青島市李滄區(qū)在25家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中有15家選擇與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，開展“醫(yī)療——康復(fù)護(hù)理——養(yǎng)護(hù)”一體化的養(yǎng)老服務(wù)。第四，社工+專業(yè)照護(hù)，跨專業(yè)整合社區(qū)資源實(shí)現(xiàn)全人照護(hù)。青島頤居長(zhǎng)者照護(hù)中心成立了以專業(yè)社工牽頭，醫(yī)療、護(hù)理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理咨詢和養(yǎng)老護(hù)理員等多專業(yè)共同組成的跨專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。通過社工為每名服務(wù)長(zhǎng)者建立照護(hù)需求評(píng)估檔案，統(tǒng)籌安排服務(wù)資源密切配合，積極開展社區(qū)居家小組個(gè)案等活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)“身、心、社、靈”四位一體的全人照護(hù)。第五，搭建醫(yī)院與家庭中轉(zhuǎn)站。青島頤居長(zhǎng)者照護(hù)中心是一家嵌入在社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，作為醫(yī)院與家庭的中轉(zhuǎn)站，其不僅承擔(dān)社區(qū)診所功能，還承擔(dān)失能、半失能、術(shù)后康復(fù)以及患慢病老年人的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)工作。第六，實(shí)施長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。青島市于2012年開始實(shí)施長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，開創(chuàng)了專護(hù)、家護(hù)、院護(hù)、巡護(hù)四種護(hù)理類型，推進(jìn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，保障了失能、失智及需要照護(hù)的高齡老年人的醫(yī)護(hù)權(quán)益，提高了老年人的健康和生活質(zhì)量。

天津市失能老人在老年人中的比例達(dá)6.65%，總數(shù)近15萬人，其中中度、重度失能老年人超過一半，他們生活不能自理，多依賴藥物治療和專業(yè)護(hù)理，且在家中和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中無法實(shí)現(xiàn)治療，在大醫(yī)院治療又會(huì)長(zhǎng)期占用床位。在高齡化、空巢化、失能化、家庭小型化“四化疊加”下，失能、半失能老年人的養(yǎng)老已成為每一個(gè)家庭面臨的社會(huì)問題。面對(duì)社會(huì)的迫切需求，天津市衛(wèi)計(jì)委在河西區(qū)馬場(chǎng)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)病房試點(diǎn)，向入住的老年患者提供包括診療、生活護(hù)理、健康監(jiān)測(cè)、預(yù)約轉(zhuǎn)診等多項(xiàng)服務(wù)，從體檢、診斷到治療和健康指導(dǎo)等方面提供全程服務(wù)。

河北省60歲以上的老年人達(dá)1212萬，其中的90%為居家養(yǎng)老，為此河北省依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生計(jì)生基層網(wǎng)絡(luò)，大力推進(jìn)家庭醫(yī)生與居家老年人簽約工作機(jī)制，由家庭醫(yī)生為居家老年人提供健康檔案管理、健康教育、家庭病床、社區(qū)護(hù)理等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（二）國(guó)外社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)踐

日本重視社區(qū)內(nèi)加強(qiáng)照護(hù)與醫(yī)療服務(wù)的合作，積極推動(dòng)建設(shè)小規(guī)模多功能型的綜合性社區(qū)照護(hù)服務(wù)模式，旨在為社區(qū)老年人提供一個(gè)具有一致性、連續(xù)性的無縫對(duì)接服務(wù)。2006年，日本在進(jìn)行全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)改革時(shí)推出了微型多功能社區(qū)服務(wù)設(shè)施機(jī)構(gòu)，提供全面的醫(yī)療與社會(huì)照護(hù)服務(wù)。具體包括：24/7/365全面開放；日常照護(hù)服務(wù)；24小時(shí)靈活的喘息照顧；由護(hù)士定期及按需提供護(hù)理；由介護(hù)士定期及按需提供家庭介護(hù)。這種照護(hù)模式支持用戶盡可能留在社區(qū)，避免了更昂貴的住宅服務(wù)和住院服務(wù)，緩解了醫(yī)療照護(hù)資源的不足，降低了醫(yī)療費(fèi)用支出。據(jù)日本內(nèi)閣府發(fā)布的《2015年日本老齡社會(huì)白皮書》顯示，日本現(xiàn)有1.27億總?cè)丝?，約3392萬是65歲以上人群，老齡率26.7%，已進(jìn)入“超老齡社會(huì)”。隨著日本高齡人口的持續(xù)增加，同樣面臨著養(yǎng)老資金動(dòng)力不足、護(hù)理人才短缺等各國(guó)普遍存在的問題。目前，日本正在探索一種“政府公助、家族自助、社會(huì)共助”的解決之道，[7]發(fā)動(dòng)整體社區(qū)的資源和力量，鼓勵(lì)社區(qū)公共部門、服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民等積極參與社區(qū)老年人的綜合照護(hù)服務(wù)。

1997年美國(guó)出臺(tái)的《平衡預(yù)算法案》提出：在社區(qū)積極推行PACE（The Program of All- inclusive Care for the elderly），即“全方位養(yǎng)老服務(wù)”創(chuàng)新計(jì)劃。PACE依托于美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助體系，營(yíng)利或非營(yíng)利性服務(wù)機(jī)構(gòu)在社區(qū)成立跨學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)，以人為中心，將醫(yī)療服務(wù)延伸至PACE中心、社區(qū)及家庭，滿足社區(qū)老年人的健康護(hù)理需求。服務(wù)對(duì)象限于PACE機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)55歲及以上的社區(qū)居家老年人，且需體檢合格，符合醫(yī)療補(bǔ)助的LTC的資格標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)內(nèi)容更加廣泛、綜合，具體包括醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助體系覆蓋等所有服務(wù)，以及跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估后所確定的其他服務(wù)。服務(wù)費(fèi)用主要依據(jù)個(gè)人財(cái)務(wù)狀況，優(yōu)先由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助體系支付，其他則由自己全額支付。[8]美國(guó)政府直接管理PACE項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)中心或州政府通過健康計(jì)劃管理體系（Health Plan Management System，HPMS）負(fù)責(zé)和監(jiān)督PACE的服務(wù)質(zhì)量。關(guān)于PACE的實(shí)施效果，學(xué)界研究發(fā)現(xiàn)，其在人才培養(yǎng)、政策支持、服務(wù)內(nèi)容等方面均需要完善。專業(yè)護(hù)理人才和綜合醫(yī)療保健人員短缺是影響美國(guó)PACE 計(jì)劃發(fā)展的瓶頸，國(guó)家對(duì)此應(yīng)給予政策支持。[9]Davis探討了PACE計(jì)劃的機(jī)制、效率及對(duì)于不同病人的適用性，認(rèn)為SPACE在美國(guó)的健康護(hù)理環(huán)境中仍是一種試驗(yàn)性項(xiàng)目，需在服務(wù)內(nèi)容等方面不斷完善。[10]美國(guó)PACE計(jì)劃雖在一定程度上減少了醫(yī)療費(fèi)用支出，但由于其服務(wù)側(cè)重于日間照料、覆蓋范圍不夠廣泛、政府支持力度較小、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大等原因而發(fā)展緩慢，亟須得到進(jìn)一步的發(fā)展和改善。[11]

英國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體現(xiàn)在服務(wù)區(qū)域、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員等各個(gè)領(lǐng)域之間的整合上。在社區(qū)層面重點(diǎn)加強(qiáng)初級(jí)照護(hù)，成立多學(xué)科人員干預(yù)小組，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生及家庭之間的無縫鏈接。英國(guó)初級(jí)照護(hù)整合了健康衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)照護(hù)服務(wù)，政府、醫(yī)院、專家團(tuán)體等機(jī)構(gòu)聯(lián)合成立跨學(xué)科干預(yù)互助組進(jìn)入社區(qū)、家庭或其他社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行初級(jí)照護(hù)和積極干預(yù)，及時(shí)診治，減少了危機(jī)臨界點(diǎn)的發(fā)生。例如：英國(guó)在老年失智癥防治和照護(hù)領(lǐng)域，在2013年9月、2014年10月、2015年1月，劉易舍姆、蘭貝斯、沃克、克羅伊登相繼成立MHCHIT（Mental Health Care Home Intervention Team）精神健康干預(yù)小組和記憶門診，由臨床心理學(xué)家、精神科醫(yī)師、精神科護(hù)士、職業(yè)治療師、藥學(xué)專家組成跨學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭合作，在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行積極主動(dòng)、低成本且高效的初級(jí)照護(hù)，以及及時(shí)診斷和定期干預(yù)，提供以人為中心的個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃，持續(xù)跟蹤和訪問，從而減少了失智老人在專業(yè)醫(yī)院和持續(xù)護(hù)理院的住院率，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用支出和專業(yè)的醫(yī)療資源。該門診的服務(wù)資源、服務(wù)對(duì)象限于居住在家里、護(hù)理院、日間照料中心的65歲及以上有精神疾病或65歲以下被確診為癡呆癥的人群；服務(wù)內(nèi)容涉及老年人失智癥的整個(gè)病程，具體包括家訪或社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)的記憶評(píng)估，為輕微記憶障礙者提供整套治療方案和支持；與照護(hù)員密切合作，提供專業(yè)的精神健康干預(yù)措施，共同制定癡呆者照護(hù)計(jì)劃，為家庭照護(hù)人員、社區(qū)工作人員等提供信息咨詢服務(wù)和培訓(xùn)課程；服務(wù)運(yùn)行機(jī)制表現(xiàn)為家庭醫(yī)生或家屬首診式，然后向記憶門診咨詢，并申請(qǐng)多學(xué)科精神干預(yù)團(tuán)隊(duì)到被申請(qǐng)者的居住地評(píng)估。初次評(píng)估后，由1名精神病主治醫(yī)師3名精神病護(hù)士、社工、2名職業(yè)理療師、臨床心理學(xué)家、老年醫(yī)學(xué)專家、慈善機(jī)構(gòu)組成的跨專業(yè)的專家團(tuán)隊(duì)，每周例會(huì)，討論新病患及定期跟蹤病患的病例，制定適合的全程綜合性的照護(hù)計(jì)劃。最后，實(shí)施計(jì)劃并定期跟蹤、回訪。服務(wù)經(jīng)費(fèi)主要來源于國(guó)家健康服務(wù)體系基金會(huì)及慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)等。該模式面臨的最大挑戰(zhàn)是資金、人力等資源的可持續(xù)性及家庭醫(yī)生、家屬照護(hù)知識(shí)和能力的局限，未來將探討與臨終關(guān)懷護(hù)理院、家庭醫(yī)生、家庭的進(jìn)一步合作，并開展多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)。

四、構(gòu)建我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的對(duì)策

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式歸根到底是一種整合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和社區(qū)功能的新型養(yǎng)老模式。具體而言，它是指將醫(yī)療、養(yǎng)護(hù)融入社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，依托社區(qū)平臺(tái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)日間照料中心、社區(qū)附近醫(yī)院、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)社會(huì)組織以及社區(qū)居委會(huì)統(tǒng)籌配置社區(qū)內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理、人力等資源，提供連續(xù)性、整合性、經(jīng)濟(jì)性養(yǎng)老服務(wù)，以提高社區(qū)老年人生命質(zhì)量的一種養(yǎng)老模式。為此，應(yīng)在以下方面構(gòu)建我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型養(yǎng)老模式。

（一）以人為本的服務(wù)理念

服務(wù)理念是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的靈魂和精神支撐。社區(qū)服務(wù)主體在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供過程中要以人為本，重視老年人的心理需求、維護(hù)老年人心理健康，尊重老年人的獨(dú)立性與自主性，最大限度地發(fā)揮老年人自身現(xiàn)有的能力。首先，快樂生活有益于健康。荷蘭一直推崇快樂養(yǎng)老，實(shí)踐證明，健康、積極的心態(tài)可以戰(zhàn)勝病魔，令身體逐漸恢復(fù)，回歸健康。近年來也有相關(guān)的新聞報(bào)道，如在國(guó)際、國(guó)內(nèi)出游的快樂經(jīng)歷，有助于患有絕癥的病人恢復(fù)健康。其次，尊嚴(yán)養(yǎng)老有益于健康。如日本介護(hù)的基本理念：無論老年人是怎樣的狀態(tài)，我們都能夠向他們提供符合其基本要求的服務(wù)，了解他們的基本狀況，傾聽他們希望得到的生活狀態(tài)的呼聲。這與國(guó)際健康老齡化理念異曲同工。所以，對(duì)于目前身心功能尚可，不需要照護(hù)但有需要照護(hù)可能性的這類老年人群體，照護(hù)員可以就近給予適當(dāng)照顧，但不可以直接代替，以保證老年人自身能力得到最大程度的發(fā)揮，尊重老年人的選擇和決定。

（二）多元化、社會(huì)化的服務(wù)主體

服務(wù)主體是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)揮作用的主導(dǎo)力量。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，有著多元的責(zé)任主體，如何做好協(xié)同和分工至關(guān)重要。社區(qū)服務(wù)中心具有整合和協(xié)調(diào)功能，可以為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供廣闊平臺(tái)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為社區(qū)重要的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，具有便利性、福利性、連續(xù)性等優(yōu)勢(shì)，可以為貧困老人提供特殊照護(hù)服務(wù)，為失能、失智、大病康復(fù)和需要照護(hù)的高齡老年人提供持續(xù)性醫(yī)療護(hù)理，為社區(qū)老年人提供健康管理檔案服務(wù)。社會(huì)組織作為第三方機(jī)構(gòu)，有較大的靈活性、自主性，可以在政府引導(dǎo)、支持下，科學(xué)評(píng)估社區(qū)老年人的身心、經(jīng)濟(jì)、家庭、學(xué)歷狀況，以更好適應(yīng)市場(chǎng)需求。如果社區(qū)附近大型醫(yī)院的醫(yī)療水平較高、基礎(chǔ)設(shè)備先進(jìn)、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)化程度也較高，則可以為老年人急診、大病診治辦理綠色通道服務(wù)。根據(jù)活動(dòng)理論，活動(dòng)能力強(qiáng)的老年人比活動(dòng)能力差的老年人更容易對(duì)生活感到滿意、適應(yīng)社會(huì)。社區(qū)老年人根據(jù)自身?xiàng)l件參加社區(qū)樂齡互助服務(wù)隊(duì)，不僅能夠滿足老年人追求親密關(guān)系的心理需求，還能夠?qū)崿F(xiàn)其自身能力的發(fā)揮以達(dá)到健康養(yǎng)老的目的。社區(qū)最貼近群眾，親切性強(qiáng)、信任度高，所以，要充分動(dòng)員社區(qū)公眾的力量，聯(lián)合各服務(wù)主體共同提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

（三）以精細(xì)、專業(yè)、需求導(dǎo)向?yàn)榉?wù)內(nèi)容

服務(wù)內(nèi)容是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的核心，直接影響著服務(wù)開展的持續(xù)性和效果。社區(qū)應(yīng)充分利用原有網(wǎng)格化管理信息平臺(tái)，統(tǒng)計(jì)社區(qū)空巢家庭、各年齡段老年人、患慢病種類、患慢病老年人、殘障老年人、失能和失智老人數(shù)目和具體住址，調(diào)查社區(qū)老年人的家庭結(jié)構(gòu)、健康狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、教育狀況、年齡狀況，根據(jù)科學(xué)醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，有側(cè)重、有針對(duì)性地合理配置社區(qū)醫(yī)療、空間、人力等資源，提供精細(xì)化、層次化服務(wù)。專業(yè)化程度高有利于提高社區(qū)老年人對(duì)服務(wù)的滿意度，進(jìn)而保證服務(wù)的可持續(xù)性。因此，社區(qū)應(yīng)開展定期醫(yī)護(hù)和照護(hù)培訓(xùn)，理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐課時(shí)各半，以實(shí)踐測(cè)驗(yàn)方式嚴(yán)格考核，并將病人滿意度作為考核內(nèi)容的一部分。只有真正了解老年人需求及其經(jīng)濟(jì)狀況、身體能力，才可以做到供給需求的無縫對(duì)接，提高資源配置效率。社區(qū)可以借鑒德國(guó)護(hù)理需求評(píng)估八大模塊、日本老年人生活自理能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合社區(qū)老年人的身心、經(jīng)濟(jì)狀況，制定出適合本社區(qū)的老年人需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)評(píng)估老年人需求，做到供給和需求相對(duì)應(yīng)。

（四）多樣化的服務(wù)形式

服務(wù)形式既是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)開展的方式，也是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的驅(qū)動(dòng)力。服務(wù)形式應(yīng)根據(jù)社區(qū)自身狀況進(jìn)行創(chuàng)新。目前，主要可以采取以下四種方式：一是合作式。即探索與社區(qū)附近大型醫(yī)院簽約的合作模式，提供老年人急診和大病救治服務(wù)，或開展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)組織或社區(qū)服務(wù)中心合作模式，實(shí)現(xiàn)持續(xù)性照護(hù)。二是社區(qū)持續(xù)照護(hù)式。即社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)⒃鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行“適老化”改造，由單純拿藥、小病診治室角色轉(zhuǎn)型至家庭和醫(yī)院中轉(zhuǎn)站角色，為特定人群提供持續(xù)性、綜合性、專業(yè)性醫(yī)療和護(hù)理。具體包括：社區(qū)老年人的日常健康管理，患慢病老年人的健康指導(dǎo)，大病恢復(fù)老年人連續(xù)性專業(yè)醫(yī)護(hù)、失智、高齡老年人生活照護(hù)服務(wù)。三是家庭醫(yī)生式。將醫(yī)療護(hù)理與居家養(yǎng)老相結(jié)合，為失能、不能出門的社區(qū)老年人提供家庭病床服務(wù)，制定醫(yī)療護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，定期巡診，跟蹤照護(hù)。四是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體式。在社區(qū)新建小型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體式機(jī)構(gòu)，作為家庭和醫(yī)院的中轉(zhuǎn)站，承擔(dān)小病診治和持續(xù)性照護(hù)雙重工作。

（五）主動(dòng)干預(yù)運(yùn)行機(jī)制

運(yùn)行機(jī)制是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵，決定著服務(wù)工作的整體開展。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運(yùn)行機(jī)制要以老年人需求為導(dǎo)向，積極干預(yù)、預(yù)防，以減少重病危機(jī)發(fā)生率，體現(xiàn)運(yùn)行過程的主動(dòng)性。無論是需要享受合作式、家庭醫(yī)生式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的社區(qū)老年人，還是需要享受社區(qū)持續(xù)照護(hù)式的老年人，都可以通過電話或微信平臺(tái)向社區(qū)服務(wù)中心申請(qǐng)，然后由社區(qū)服務(wù)中心根據(jù)申請(qǐng)人自述狀況，派遣專業(yè)評(píng)估員上門對(duì)老年人的需求進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，評(píng)估審核約一個(gè)月，為申請(qǐng)人制定合理醫(yī)護(hù)計(jì)劃，提供適合的持續(xù)性照護(hù)服務(wù)，同時(shí)將相關(guān)評(píng)估結(jié)論、服務(wù)內(nèi)容通知到申請(qǐng)人的家人。享受服務(wù)者可以隨時(shí)向社區(qū)服務(wù)中心反饋對(duì)其服務(wù)的滿意度及身體感受，以便社區(qū)服務(wù)中心根據(jù)老年人的需求及時(shí)作出調(diào)整。運(yùn)行機(jī)制要充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)信息分享平臺(tái)，彰顯以人為本的理念，以需求為根本著力點(diǎn)，以鼓勵(lì)老年人主動(dòng)申請(qǐng)和主動(dòng)反饋的方式，快速、準(zhǔn)確對(duì)老年人的服務(wù)需求全面科學(xué)的評(píng)估，建立精準(zhǔn)需求導(dǎo)向服務(wù)供給模式，保證服務(wù)需求、服務(wù)供給、服務(wù)利用基本吻合，以提高整體運(yùn)行的效率和積極性。

（六）建立小而靈活的市場(chǎng)化思維管理體制

管理體制是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期發(fā)展的保障。社區(qū)要避免“囫圇吞棗”式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，不能將所有醫(yī)療服務(wù)全套搬入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而是要探索適合社區(qū)發(fā)展的小而靈活及引入市場(chǎng)化思維的管理體制。具體而言主要包括以下幾點(diǎn)：首先，建立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和資源流動(dòng)制度，保證其小而靈活。管理體制中應(yīng)保證只有一套領(lǐng)導(dǎo)班子，其他工作人員如專業(yè)醫(yī)護(hù)人員可以采取存量變流量的方式，讓他們自由往返于醫(yī)院和養(yǎng)老服務(wù)組織或社區(qū)服務(wù)中心，這不僅能夠有效解決醫(yī)護(hù)人員不足的問題，還可以避免多頭管理和職責(zé)推諉問題。另外，還要構(gòu)建知識(shí)分享管理體系，使知識(shí)資源在不斷流動(dòng)和分享中得到傳遞、整合、創(chuàng)新和積淀，形成智慧循環(huán)。其次，引入市場(chǎng)化思維的管理體制，以更好地適應(yīng)市場(chǎng)需求。在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理體制中構(gòu)建一個(gè)內(nèi)部“市場(chǎng)體系”，將需求、護(hù)理等級(jí)評(píng)估工作外包于專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)，將居家護(hù)理服務(wù)外包于居家護(hù)理服務(wù)公司，將醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)藥用品購(gòu)置外包于醫(yī)療企業(yè)，等等，從而營(yíng)造市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)氛圍，提高資源配置效率和經(jīng)濟(jì)效益。

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（責(zé)任編輯：牟春野）