胡玉乾+孫竹萍+張鵬飛

[摘要] 目的 研究原發(fā)性關節(jié)炎（JIA）患者與健康人群中正畸患者的頜面部形態(tài)在臨床和影像學表現(xiàn)方面的差異。方法 對64例JIA患者進行臨床檢查并拍攝頭顱側位片。將頭顱側位片的測量結果與年齡和性別匹配的健康對照組進行對比。 結果 JIA患者容易表現(xiàn)出前牙開癥狀，SNA角、SNB角、ANB角及下頜平面角均大于對照組，前面高、下面高及中切牙交角小于對照組（P<0.05）。 結論 JIA患者的顱面部形態(tài)的改變表現(xiàn)為下頜后縮，下頜角陡直，前面高和下面高變短且較容易出現(xiàn)前牙開。JIA患者容易出現(xiàn)頜面部生長異常，應該進行早期和定期的正畸學及影像學檢查特別是不要忽略沒有顳下頜關節(jié)癥狀的患者。

[關鍵詞] 青少年原發(fā)性關節(jié)炎；顳下頜關節(jié)（TMJ）；前牙開；頜面形態(tài)；下頜后縮

[中圖分類號] R783 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0072-04

青少年原發(fā)性關節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）患者中顳下頜關節(jié)的損傷一直被認為是導致頜面部形態(tài)偏斜的重要因素[1]，近年來越來越受到重視，成為JIA患者中“不可被遺忘的關節(jié)”[2]。JIA患者面型的典型特點包括小合畸形、下頜后縮、遠中錯頜畸形。這一特點與健康兒童的安氏Ⅱ類錯頜畸形的表現(xiàn)非常相似[3-5]，因此，沒有癥狀的JIA患者與有安氏Ⅱ類錯頜畸形的健康兒童很容易混淆。以往的研究多集中在JIA患者與健康孩子在頜面部形態(tài)方面的比較，卻很少有關JIA患者與具有安氏Ⅱ類錯頜畸形患者頜面部形態(tài)比較方面的研究。本研究的目的在于比較JIA患者與年齡和性別匹配的健康正畸患者之間頜面部形態(tài)的異同?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

JIA患者組：64例于2014年11月～2015年11月期間在兒童風濕病門診連續(xù)就診的患者，根據(jù)國際風濕病學聯(lián)合會（international league of associations for rheumatology，ILAR）的標準被選為患者組[6]。性別比例為1.91：1，其中女42例，男22例，平均年齡（11.4±3.4）歲，平均病程（4.7±1.4）年?；颊攥F(xiàn)有藥物治療包括48例（75.0%）的患者服用非甾體抗炎藥，24例（37.5%）患者服用小劑量的皮質類固醇（<0.3 mg/d），22例（34.4%）患者服用氨甲蝶呤（MTX），8例（12.5%）患者服用腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑，2例（3.1%）患者服用鎮(zhèn)靜劑（薩力多胺）。46例（71.9%）患者處于疾病活動期，26例（40.6%）患者屬于嚴重病例。對照組：選取64例年齡和性別與JIA患者組匹配的健康兒童，因錯頜畸形到口腔醫(yī)院就診的患者作為對照組研究對象。兩組患者年齡匹配，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。拍攝頭顱側位片以及正畸學各項檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 風濕病學臨床檢查 JIA患者依據(jù)風濕病專科檢查分為活動期、靜止期患者，并依據(jù)服用藥物的種類區(qū)分病情嚴重程度，服用氨甲蝶呤（MTX）、腫瘤壞死因子（TNF）-α拮抗劑及鎮(zhèn)靜劑（薩力多胺）的患者被視為重度患者[7]。

1.2.2 口腔檢查 口腔頜面部檢查內容包括：TMJ捫診、TMJ彈響、TMJ動度、張口度、張口型。張口度垂直向≤40 mm，側向≤5 mm，前伸≤7 mm，被認定為張口受限。10例患者在間隔1周時進行顳下頜關節(jié)重復性檢驗，兩次之間沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05）?？谇徽麑W檢查包括：覆合、覆蓋及磨牙近遠中關系，檢查結果根據(jù)臨床檢查和研究模型的測量兩方面結合來確定。

1.2.3 頭顱側位片檢查及分析 JIA患者和對照組患者均在正中牙合位拍攝頭顱側位片（Cranex TomeR，Soredex，Helsinki，F(xiàn)inland）。拍攝參數(shù)根據(jù)患者的年齡和性別進行調節(jié)，電壓70 kV，電流1.8～3 mAs。由同一名正畸醫(yī)師對頭顱側位片進行定點和測量。對10例患者的頭顱側位片在間隔1周時進行重復性檢驗，兩次之間沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.3 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）形式表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 JIA患者組臨床表現(xiàn)和癥狀

64例JIA患者中有48例患者至少表現(xiàn)出一個顳下關節(jié)病的癥狀，發(fā)病率高達75%。其中22例患者出現(xiàn)張口型偏斜，26例患者有張口受限問題，18例患者關節(jié)區(qū)疼痛，16例患者出現(xiàn)關節(jié)彈響，20例患者肌肉疼痛。其中，張口受限的發(fā)病頻率與JIA的輕重程度有關（P<0.05），見表1。

2.2 JIA患者與正畸患者組牙弓近遠中向與垂直向對比結果

JIA患者比正畸患者組更容易出現(xiàn)前牙開（P<0.05），深覆合和深覆蓋關系兩組沒有顯著差異（表2）。JIA患者組有36例患者呈現(xiàn)遠中錯頜，28例患者為中性關系，對照組中38例患者為遠中錯頜，12例患者為近中錯頜，14例患者為中性關系。兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3影像學分析

JIA患者組與正畸患者組比較，前者頭顱測量分析顯示增大的SNA角、SNB角、ANB角和下頜平面角、中切牙交角顯著變大（P<0.05，表3），與頭顱測量分析值對應的JIA患者典型的側貌表現(xiàn)見圖1。但JIA患者組較正畸患者組前面高（TAFH）（P<0.05）以及下面高（LAFH）較?。≒<0.05）。

3討論

JIA患者表現(xiàn)出較高的TMJ癥狀，其發(fā)病率達75%，與以往的研究結果相似[2，8-10]。其中張口受限發(fā)病頻率（40.1%）最高，而且與JIA發(fā)病的嚴重程度密切相關[11-13]。本研究中將臨床上服用MTX、TNF-α拮抗劑及鎮(zhèn)靜劑的患者歸為重度JIA患者，該類患者的病程和用藥時間較長，其TMJ受侵犯的機會較大，因此出現(xiàn)較頻發(fā)的顳下頜關節(jié)癥狀[12]。與以往研究不同的是，關節(jié)區(qū)和頜面部肌肉觸診的發(fā)病率較低，這與選取的患者中75%服用非甾體抗炎藥有關，長期用藥會減少疼痛的出現(xiàn)，同時患者的年齡小，也會干擾主觀對疼痛的感受度[14]。

頭顱側位分析的結果顯示JIA患者組SNA角、SNB角、ANB角及下頜平面角均較大，這一結果與其他學者相一致[9，15]。增大的SNA角、SNB角和ANB角體現(xiàn)了骨性錯頜的特征，同時伴有較大的下頜平面角說明發(fā)生了骨性后下旋轉，這一表現(xiàn)支持了JIA患者更容易患有骨性Ⅱ類錯頜的假設[16]。SNA角增加有兩種可能的解釋：第一、JIA患者的上頜骨性生長速度比正畸患者的骨性生長速度快；第二種解釋可能與功能性代償有關。當JIA患者的下頜生長受限，舌部生長的代償機制就會出現(xiàn)，其中包括上前牙伴隨著上頜牙槽突同時被舌肌推動，產生一個向前的移動特別是在A點的區(qū)域。因此，SNA角在JIA組增大。本研究中JIA患者組患病的平均時長為（4.7±1.4）年，患病時間長易導致下頜生長受限從而出現(xiàn)下頜后縮。根據(jù)我們的研究，假設JIA影響TMJ的初始階段來自于髁突變平的時期，下頜升支變短，在磨牙區(qū)形成支點，引起了單純的髁突向后旋轉移位（圖2B）；隨著病程的延長，髁突出現(xiàn)進一步受損，下頜升支的改建沿著向后下旋轉的方向進行（圖2C），這種改建導致了增大的ANB角以及開。

正畸患者組前面高和下面高增大與對照組的選取有關，以往的研究，對照組多數(shù)由健康兒童組成[12]。本研究中對照組包含了大量的安氏Ⅱ類1分類錯頜的患者，其下頜后下旋轉的基礎是下頜髁突的發(fā)育和形態(tài)處于健康狀況，因此前面高和下面高較JIA患者組明顯增大。

4 結論

JIA患者有很多和健康的安氏Ⅱ類1分類錯頜畸形患者相似的頜面部的表現(xiàn)，比如下頜角陡直、下頜后縮、前牙開合等特點，這樣會很容易讓口腔醫(yī)生在患者沒有任何TMJ主訴和癥狀的時候忽略了其關節(jié)炎相關病癥的診治，而JIA患者與健康安氏Ⅱ類1分類正畸患者的鑒別診斷對于治療方法的選擇和預后非常關鍵。對JIA患者的早期矯治，特別是給予該類患者在生長發(fā)育期穩(wěn)定的咬合，能夠干預下頜骨的生長，對上頜骨復合體有著繼發(fā)的影響[4，6]。因此，兒科醫(yī)生和口腔醫(yī)生以及正畸醫(yī)生需要一個良好的合作去關注JIA患者的診斷和阻斷性治療。

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（收稿日期：2016-07-17）