劉媛+歸奕飛+廖文勇+黃燕萍+劉凌麗+韋佩沂+王楠楠

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)植入式靜脈輸液港在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取我病區(qū)自2012年5月～2015年7月收治的乳腺癌化療患者436例，分別經(jīng)靜脈輸液港（IVAP組，n=356）和常規(guī)中心靜脈置管（CVC組，n=80）行輸液化療，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較兩組患者留管期間生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 與CVC組比較，IVAP組患者有更高的生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)良率（94.9% vs 85.0%，χ2=10.081，P=0.002）和更低的非計(jì)劃拔管、血栓形成率、穿刺處感染、導(dǎo)管相關(guān)血液感染、導(dǎo)管斷裂/移位、導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率（分別為2.25% vs 8.75%，P=0.004；7.87% vs 15.00%，P=0.046；1.40% vs 6.25%，P=0.009；0.56% vs 3.75%，P=0.045；0% vs 2.50%，P=0.033；0.28% vs 5.00%，P=0.005），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 使用植入式靜脈輸液港的主要并發(fā)癥為血栓形成，相較于CVC，其明顯提高了乳腺癌化療患者生活質(zhì)量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，是更為安全、方便、舒適的輸液途徑。

[關(guān)鍵詞] 植入式靜脈輸液港；乳腺癌；化療；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.73；R730.53 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0051-03

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性健康和生命的惡性腫瘤，多數(shù)患者存在化療指征。良好的輸液通路是化療患者治療的保證。外周靜脈輸液時(shí)，反復(fù)穿刺和長(zhǎng)期高濃度化療藥物輸注易導(dǎo)致靜脈炎及化療藥物外滲，既影響臨床效果，又增加了護(hù)理難度[1]。中心靜脈輸液可有效克服上述弊端。植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP）是可長(zhǎng)期留置體內(nèi)的中心靜脈輸液裝置，能有效改善腫瘤患者化療期間的生活質(zhì)量并減少并發(fā)癥[2]。該技術(shù)于我國(guó)起步較晚，尤其是經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的西部地區(qū)。本研究通過(guò)對(duì)柳州市工人醫(yī)院普外四病區(qū)自2012年5月～2015年7月收治的356例使用IVAP和80例使用常規(guī)中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）輸液化療的乳腺癌患者的生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行回顧性分析，旨在評(píng)價(jià)IVAP在乳腺癌患者中的臨床實(shí)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院普外四病區(qū)2012年5月～2015年7月經(jīng)深靜脈置管行化療的乳腺癌患者436例作為研究對(duì)象，經(jīng)患者知情同意，分為IVAP組（試驗(yàn)組，356例）和CVC組（對(duì)照組，80例），所有患者均經(jīng)病理檢查證實(shí)為乳腺癌并存在化療指征，無(wú)服抗凝藥物史、無(wú)穿刺部位或全身感染史及凝血功能異常和血小板減少。IVAP組（356例）：男1 例（0.3%）， 女355 例（99.7%）；年齡 25～68歲，平均（48.85±8.81）歲。CVC組：男 0 例（0%），女 80 例（100.0%）；年齡24～70 歲，平均（48.94±9.25）歲。兩組患者的性別、年齡等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 置管方法

1.2.1 IVAP組 由醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行植入?；颊咂脚P位，頭向左偏。預(yù)沖導(dǎo)管、輸液座及穿刺針，于穿刺點(diǎn)局麻成功后用穿刺針刺入頸內(nèi)靜脈，置入導(dǎo)絲，將管鞘放入血管，取出導(dǎo)絲后將導(dǎo)管沿管鞘置入，將導(dǎo)管留置到位（一般13～17 cm）。于鎖骨下窩建立皮袋固定輸液座，埋置輸液座處的皮下組織厚度以0.5～1.0 cm為宜，經(jīng)皮下隧道將導(dǎo)管牽引至皮袋處，修剪導(dǎo)管并與輸液座連接鎖定，皮內(nèi)縫合鎖骨下切口，術(shù)后7 d拆線。術(shù)后胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置。每化療周期維護(hù)1次。

1.2.2 CVC組 由麻醉師在手術(shù)室完成，行鎖骨下靜脈穿刺置管或頸內(nèi)靜脈穿刺置管。術(shù)后胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置。每周維護(hù)2次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量評(píng)分 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采取電話回訪和問(wèn)卷調(diào)查方式。排除疾病本身因素，根據(jù)Karnofsky 評(píng)分法[3]，將置管對(duì)患者日常生活的影響分為：A級(jí)，生活自理能力基本正常（80～100 分）；B級(jí)，生活自理能力輕度依賴(lài)（≥60 分，<80分）；C級(jí)，生活自理能力中、重度依賴(lài)（<60分）。A、B 級(jí)為生活質(zhì)量?jī)?yōu)良，C級(jí)為生活質(zhì)量差。分別計(jì)算兩組患者評(píng)分優(yōu)良率。

1.3.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 中心靜脈置管后并發(fā)癥包括氣胸、血胸、空氣栓塞、意外動(dòng)脈損傷、咯血、傷口裂開(kāi)、上腔靜脈潰瘍和穿孔、心律失常、氣胸、非計(jì)劃拔管、血栓形成、穿刺處感染、導(dǎo)管相關(guān)血液感染、導(dǎo)管斷裂/移位、導(dǎo)管功能障礙。比較兩組各并發(fā)癥的發(fā)生率及總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，各組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者深靜脈置管術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)良率比較

IVAP組生活質(zhì)量?jī)?yōu)于CVC組（評(píng)分優(yōu)良率為94.9% vs 85.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者深靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者均未發(fā)生血胸、空氣栓塞、意外動(dòng)脈損傷、咯血、傷口裂開(kāi)、上腔靜脈潰瘍和穿孔、心律失常。IVAP組的非計(jì)劃拔管、血栓形成、穿刺處感染、導(dǎo)管相關(guān)血液感染、導(dǎo)管斷裂/移位、導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率均低于CVC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者氣胸的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

IVAP組并發(fā)癥總發(fā)生率10.70%（非計(jì)劃拔管的患者中2例合并導(dǎo)管相關(guān)血液感染、2例合并底座感染、1例同時(shí)合并導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管功能障礙，故實(shí)際發(fā)生并發(fā)癥患者例數(shù)為44-6=38例）；CVC組并發(fā)癥總發(fā)生率達(dá)31.25%（非計(jì)劃拔管的患者中3例合并感染，1例為合并血栓形成及導(dǎo)管功能障礙，2例為導(dǎo)管裂開(kāi)，穿刺點(diǎn)感染的患者中2例合并導(dǎo)管相關(guān)感染，故實(shí)際發(fā)生并發(fā)癥患者數(shù)為34-9=25例），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

乳腺癌是嚴(yán)重影響婦女身心健康的惡性腫瘤，大部分乳腺癌患者具有化療指征。對(duì)需反復(fù)化療的患者，中心靜脈置管可以避免化療藥物對(duì)外周靜脈的刺激，極大降低藥物外滲導(dǎo)致組織壞死的發(fā)生。目前存在3種中心靜脈輸液途徑：CVC、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）和IVAP。CVC雖便宜，但過(guò)高的返院維護(hù)頻率和并發(fā)癥發(fā)生率，既降低患者的生活質(zhì)量，又增加其經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。PICC雖一定程度上降低了維護(hù)頻率，但其限制了肢體的活動(dòng)；而在液體需求量較大的患者中常需輔助輸液泵以加快流速。二者還存在輸液端外露后導(dǎo)致的感染和意外脫管風(fēng)險(xiǎn)。IVAP是一種完全植入體內(nèi)的閉合輸液系統(tǒng)，MD安德森癌癥中心于1982年首先將其用于癌癥治療[4]，為多次輸注高濃度化療藥和長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)等患者提供了安全、方便、美容和可長(zhǎng)期攜帶的血管通道。近年來(lái)，IVAP在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并因其更低的并發(fā)癥發(fā)生率和更高的生活質(zhì)量逐漸得到國(guó)內(nèi)醫(yī)生、護(hù)士及患者的認(rèn)可[5-7]。

本研究對(duì)比兩組患者帶管期間的生活質(zhì)量后發(fā)現(xiàn)，IVAP組患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)良率高于CVC組（94.9% vs 85.0%）。分析其原因在于：第一，CVC的輸液端位于體外，導(dǎo)致患者單側(cè)肢體活動(dòng)受限，影響患者洗澡、梳頭等日常生活，而輸液端外露也影響了患者社交生活。第二，其維護(hù)間隔時(shí)間短，患者往返于醫(yī)院的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)增加，對(duì)居住地離醫(yī)院較遠(yuǎn)的患者更為明顯。第三，由于感染、管道裂開(kāi)或感染等原因?qū)е碌脑俅沃霉苈矢哂贗VAP組，對(duì)患者心理、生理、經(jīng)濟(jì)均造成了負(fù)面影響。而植入式靜脈輸液港完全植于皮下，皮膚這一天然屏障極大降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)和脫管幾率；其位置隱蔽且固定于胸壁，輸液間期不需要維護(hù)，既不會(huì)影響患者日?；顒?dòng)，也不影響社交活動(dòng)，故而提高了生活質(zhì)量。

在并發(fā)癥方面，劉冰等[8]總結(jié)了植入式靜脈輸液港的并發(fā)癥并將其分為即刻并發(fā)癥（氣胸、血胸、空氣栓塞、意外動(dòng)脈損傷、心律失常、臂叢神經(jīng)損傷）、早期并發(fā)癥（咯血、傷口裂開(kāi)）和后期并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)性血液感染、血栓形成、導(dǎo)管功能障礙、導(dǎo)管斷裂和移位、上腔靜脈潰瘍和穿孔、藥物外滲、局部感染）。由于本研究中的操作者均為經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師，加上操作前對(duì)于患者血管條件、穿刺點(diǎn)位置、置管深度均進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，操作過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，故兩組均未發(fā)生血胸、空氣栓塞、意外動(dòng)脈損傷、咯血、傷口裂開(kāi)、上腔靜脈潰瘍和穿孔、心律失常等并發(fā)癥。本研究中并發(fā)癥的總發(fā)生率較Ahn等[9]的研究高（10.70% vs 5.0%），分析其原因包括以下幾點(diǎn)。第一，非計(jì)劃拔管率偏高。由于我院所屬地區(qū)為經(jīng)濟(jì)文化相對(duì)落后地區(qū)，部分患者因經(jīng)濟(jì)文化原因放棄化療而主動(dòng)要求取出輸液港。第二，靜脈血栓率偏高。高血脂、惡性腫瘤病史是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[10]，乳腺癌患者在腫瘤高凝狀態(tài)下常合并化療后臟器功能受損所致的脂質(zhì)代謝障礙，加上化療期間過(guò)度進(jìn)補(bǔ)且活動(dòng)減少，血栓風(fēng)險(xiǎn)增加；此外，部分患者依從性較差，導(dǎo)管護(hù)理不能切實(shí)到位也增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。第三，感染率偏高。IVAP使用中導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率隨使用時(shí)間增加而增加[11，12]。本研究患者中，以AC序貫T方案為主，療程長(zhǎng)，骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)高，免疫力下降明顯，故感染的幾率也增加。患者自身防護(hù)意識(shí)和依從性差，導(dǎo)致護(hù)了局部護(hù)理不到位。然而相對(duì)于Lebeaux 等[13]研究中的4.2%的導(dǎo)管相關(guān)性感染率，尚在較低水平。第四，本研究納入的并發(fā)癥種類(lèi)較Ahn[9]的研究多，因此導(dǎo)致總的并發(fā)癥發(fā)生率偏高。

目前國(guó)內(nèi)大宗的臨床資料提示，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)提高醫(yī)生和護(hù)士的技能，縮短手術(shù)操作時(shí)間以及提高患者的依從性能有效降低輸液港近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[14，15]。

綜上所述，IVAP在乳腺癌化療患者的輸液治療中最常可以見(jiàn)的并發(fā)癥是血栓形成，與CVC比較，其可以明顯減少感染、血栓等的發(fā)生，是乳腺癌化療患者更為安全、舒適的靜脈輸液途徑。我們?cè)谂R床應(yīng)用中還有改進(jìn)的空間，輔助B超引導(dǎo)以及規(guī)范醫(yī)護(hù)人員操作流程可進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生，讓更多患者獲益。

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（收稿日期：2016-08-01）