鮑家銀+翁國星+陳海宇+鄭富臻

[摘要] 目的 對再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的原因、療效及術(shù)后死亡危險因素進行分析研究。 方法 2008年1月～2015年12月期間于我院行再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的患者86例，收集分析其臨床資料，觀察治療效果。結(jié)果 再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的原因主要包括主動脈瓣風濕性病變加重、退行性主動脈瓣病變、感染性心內(nèi)膜炎贅生物形成、人工瓣膜障礙。存活患者手術(shù)前后各項指標均得到顯著改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后死亡的危險因素為術(shù)前肌酐≥100 mol/L。 結(jié)論 再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣受多因素的廣泛影響，心臟手術(shù)前肌酐水平升高會增加手術(shù)風險，再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣療效肯定。

[關(guān)鍵詞] 再次心臟手術(shù)；主動脈瓣置換；心臟瓣膜??；風濕性主動脈瓣病變；肌酐

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）28-0022-03

心臟瓣膜病是一種常見的臨床心臟疾病。心臟瓣膜置換術(shù)后患者仍可發(fā)生病變，而再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣手術(shù)風險大，術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，國內(nèi)相關(guān)報道其手術(shù)死亡率為10.27%～42.86%，國外報道為5.4%～44.3%[1，2]，目前對于再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的研究仍待深入，2008年1月～2015年12月我院行再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣手術(shù)患者86例，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究納入對象為體外循環(huán)下或非體外循環(huán)下行首次心臟手術(shù)，再次手術(shù)行主動脈瓣置換術(shù)或行主動脈瓣置換術(shù)合并其他心臟手術(shù)患者。86例患者中男40例，女46例，年齡18～72（48.1±29.06）歲，兩次手術(shù)間隔時間為3個月～36（12.32±6.68）年。術(shù)前NYHA心功能分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級41例，Ⅲ級14例。合并糖尿病4例，高血壓7例，慢性阻塞性肺病1例，房顫50例，肺動脈高壓7例，感染性心內(nèi)膜炎5例。術(shù)前肌酐≥100 mol/L者12例，肌酐<100 mol/L者74例，術(shù)前心臟彩超檢查顯示心臟左心室舒張末直徑（LVEDd）≥70 mm者11例，LVEDd<70 mm者75例；射血分數(shù)（EF）<50%者10例，50%～70%者60例，>70%者16例；短軸縮短分數(shù)（FS）≥25%者73例，F(xiàn)S<25%者13例。86例患者均接受主動脈瓣置換術(shù)，其中行單純主動脈瓣置換術(shù)者26例，行主動脈瓣置換術(shù)合并二尖瓣置換術(shù)者48例，行主動脈瓣置換術(shù)合并主動脈根部拓寬2例，行主動脈瓣置換術(shù)合并二尖瓣置換術(shù)合并三尖瓣成形術(shù)者4例，行主動脈瓣置換術(shù)合并贅生物清除術(shù)者4例，行主動脈瓣置換術(shù)合并二尖瓣置換術(shù)合并房間隔缺損修補術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)合并左室流出道疏通術(shù)、主動脈瓣置術(shù)合并房間隔缺損修補術(shù)及主動脈瓣置換術(shù)合并二尖瓣成形術(shù)的患者各1例。

1.2方法

積極術(shù)前準備，所有患者在術(shù)前均給予心功能不全或心衰對癥治療，包括控制血壓、降低血糖、營養(yǎng)支持等，合并感染性心內(nèi)膜炎的患者應(yīng)使用抗生素治療，以控制感染。

主動脈瓣置換術(shù)方法：于患者胸部正中位置取一切口，因胸骨后原切口處會出現(xiàn)致密粘連帶，再次手術(shù)大出血危險性較高，選用搖擺鋸鋸開胸骨，謹慎操作，避免損傷。對手術(shù)區(qū)域內(nèi)心包粘連進行分離，以滿足心臟減壓、心肌保護及心肌除顫的要求。使用主動脈或股動脈插管，建立體外循環(huán)，主動脈根部或左右冠狀動脈口灌注心肌停搏液；取主動脈根部橫切口，檢查瓣膜病變，切除病變的瓣膜，植入合適的人工瓣膜。心內(nèi)操作結(jié)束后注意心腔排氣。術(shù)后密切關(guān)注引流量，保持胸管通暢，使用敏感抗生素預(yù)防感染，采用多巴胺強心，并用硝酸甘油、硝普鈉及時調(diào)節(jié)循環(huán)，應(yīng)用腎上腺素、米力農(nóng)等正性肌力藥對心功能較差的患者進行治療，密切監(jiān)測患者血氣、氧分壓、二氧化碳、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗?；颊咝g(shù)后死亡的危險因素采用Logistic多因素回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的原因

86例患者再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的原因主要包括四個因素，一是主動脈瓣風濕病變加重52例，占60.5%；二是退行性主動脈瓣病變21例，占24.4%；三是人工瓣膜障礙11例，占12.8%；四是感染性心內(nèi)膜炎贅生物形成2例，占2.3%。

2.2手術(shù)治療效果

出院后對存活的81例進行3個月隨訪，患者心功能基本恢復(fù)，其中Ⅰ級18例，Ⅱ級55例，Ⅲ級8例，術(shù)前與出院后3個月的心功能分級差異明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。出院后3個月LVEDd、EF、FS、NYHA分級與術(shù)前相比均明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

本組術(shù)后死亡5例，死亡率5.8%，其中二尖瓣置換術(shù)后再次單純置換主動脈瓣手術(shù)死亡2例，主動脈瓣置換術(shù)合并贅生物清除術(shù)者死亡2例，主動脈瓣置換術(shù)合并二尖瓣置換術(shù)合并三尖瓣成形術(shù)者死亡1例。術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥25例，并發(fā)癥發(fā)生率29.1%，其中室性心律失常4例，經(jīng)臨時起搏器、抗心律失常藥物治療后心率均恢復(fù)正常；新發(fā)房顫3例，經(jīng)搶救均治愈；肺部感染7例，經(jīng)抗感染治療6例治愈，1例因繼發(fā)全身感染性休克死亡；低氧血癥1例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；心包填塞2例，經(jīng)及時開胸清除血塊和經(jīng)床旁B超引導(dǎo)下置管引流后均痊愈；腎功能不全2例，經(jīng)血液透析治療均治愈；多臟器功能衰竭3例，均繼發(fā)嚴重低心排綜合征，經(jīng)搶救無效死亡；低心排綜合征3例，經(jīng)治療后2例痊愈出院，1例死亡。

2.3術(shù)后死亡危險因素分析結(jié)果

經(jīng)Logistic多因素回歸分析可知，術(shù)前肌酐≥100 mol/L為術(shù)后死亡的獨立危險因素。見表2。

3討論

風濕性主動脈瓣病變是導(dǎo)致再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣的主要原因，本文86例患者中因主動脈瓣風濕性病變加重而再行手術(shù)者占60.5%，首次手術(shù)后瓣膜風濕性病變加重，改變了血流動力學(xué)，主要表現(xiàn)為反流[3-8]。

退行性主動脈瓣病變是導(dǎo)致再次手術(shù)的另一關(guān)鍵因素，主動脈瓣退行性病變多發(fā)于老年人中，這類患者伴有不同程度的瓣膜增厚、纖維化和局部鈣化現(xiàn)象，輕度瓣膜結(jié)構(gòu)的變化對血流動力學(xué)不會產(chǎn)生明顯影響，但當患者病情發(fā)展為主動脈瓣狹窄或主動脈瓣關(guān)閉不全時就需行主動脈瓣置換術(shù)[9-13]。

人工瓣膜障礙包括瓣膜置換術(shù)后瓣周纖維組織增生、瓣下血栓、人工瓣膜心內(nèi)膜炎及瓣周漏等并發(fā)癥，需行主動脈瓣置換術(shù)。術(shù)后瓣周纖維組織增生是瓣膜置換術(shù)后纖維組織向瓣口方向的過度增生，引起瓣口狹窄甚至人工瓣葉機械失靈，表現(xiàn)為跨瓣壓異常增高或急性充血性心衰，應(yīng)積極手術(shù)治療。瓣下血栓多與機械瓣術(shù)后抗凝不足有關(guān)，早期溶栓治療往往有效，若溶栓效果不佳應(yīng)該手術(shù)治療。感染性心內(nèi)膜炎贅生物形成是指機械瓣的置入會引起人工瓣膜心內(nèi)膜炎，波及主動脈瓣，主動脈瓣發(fā)生病變進而形成贅生物，主動脈瓣心內(nèi)膜炎感染易引發(fā)瓣周膿腫[14，15]，一般需行膿腫清創(chuàng)及瓣膜置換術(shù)。本組有1例患者，男，18歲，金黃色葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎，主動脈瓣機械瓣置換術(shù)后感染不能控制，發(fā)燒，約1個月出現(xiàn)瓣周漏，左心衰，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)瓣周膿腫，嚴重瓣周漏，再次置換主動脈瓣，又出現(xiàn)瓣周漏，最終搶救無效死亡。感染性心內(nèi)膜炎的外科治療原則是徹底清創(chuàng)，清除感染灶，但主動脈瓣及周圍結(jié)構(gòu)功能重要，不允許無限制擴創(chuàng)，若傷及左纖維三角可引起Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，傷及主動脈壁可引起致命性大出血，因此往往顧此失彼，效果欠佳。

血清肌酐可反映出腎功能情況，相關(guān)研究表明術(shù)前腎功能不全是導(dǎo)致術(shù)后患者死亡的危險因素，測定血清肌酐水平可掌握腎功能基本情況，本次研究中，經(jīng)多因素回歸分析得知術(shù)前肌酐≥100 mol/L是導(dǎo)致術(shù)后死亡的獨立危險因素，術(shù)前肌酐水平的升高會大大增加手術(shù)的風險。術(shù)前肌酐水平的升高主要與心臟瓣膜風濕性病變有關(guān)，由于該類患者病程較長，常并發(fā)房顫，嚴重損害心肌，減弱了心功能，進而影響腎小球的過濾作用，最終導(dǎo)致血清肌酐水平上升。

86例患者行再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣后，其中存活患者心功能分級、LVEDd、EF、FS均較術(shù)前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣具有較好的療效，術(shù)前注意危險因素的存在、術(shù)中作好心肌保護、術(shù)后給予嚴密監(jiān)護和治療是保證再次心臟手術(shù)置換主動脈瓣療效的基礎(chǔ)，應(yīng)給予一定重視。

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（收稿日期：2016-08-01）