薛赟資+白玉龍

摘 要 復雜性區(qū)域性疼痛綜合征是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為發(fā)生、發(fā)展過程復雜的慢性神經病理性疼痛，常有復雜癥狀和體征。由于長久的痛苦體驗給患者帶來很大的負擔，是康復治療中的一大難題。本文就其流行病學、發(fā)病影響因素、可能的發(fā)病機制以及治療手段的最新進展作一綜述。

關鍵詞 腦卒中 復雜性區(qū)域性疼痛綜合征 康復

中圖分類號：R743.3； R493 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）01-0012-07

Rehabilitation intervention of complex regional pain syndrome in post-stroke patients

XUE Yunzi1， 2*， BAI Yulong1，2（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， North Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）

ABSTRACT Clinical manifestation of complex regional pain syndrome after stroke is a developing and complicated chronic neurological pain and it often has complex signs and symptoms. The persistent pain brings great burden to patients， and has become a big challenge in rehabilitation field. In this paper， the epidemiology， the influencing factors， the possible pathogenesis and the latest therapeutic methods are discussed.

KEY WORDS stroke； complex regional pain syndrome； rehabilitation

1 概述

復雜性區(qū)域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）是在組織損傷后繼發(fā)的以肢體疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，有血管運動因素參與，可涉及關節(jié)、肌肉、骨骼、皮膚等組織，其典型疼痛常發(fā)生于受累的肢體。CRPS分為兩種類型：Ⅰ型與組織損傷有關，但無神經損傷的證據；Ⅱ型則有明確的神經損傷表現(xiàn)[1]。

1946年Evans首先介紹了“反射性交感神經營養(yǎng)不良”這一術語，來描述持續(xù)性肢體疼痛，常需要通過神經阻滯的方法減輕疼痛。反射性交感神經營養(yǎng)不良這個術語曾得到廣泛應用，但沒有明確的關于灼性疼痛的診斷標準，也無法進行復制性的臨床研究[2]。除了反射性交感神經營養(yǎng)不良和灼性神經痛，以往內科醫(yī)生常用許多其他術語來描述同樣的臨床現(xiàn)象，例如創(chuàng)傷后骨萎縮，肩-手綜合征和創(chuàng)傷后營養(yǎng)不良等。為了重新定義這些不清楚、容易經?；煜奶弁淳C合征，1994年國際疼痛研究協(xié)會（The International Association for the Study of Pain， IASP）采用了一個新的命名，即用復雜性區(qū)域性疼痛綜合征Ⅰ型和Ⅱ型來代替反射性交感神經營養(yǎng)不良以及灼性神經痛[2]。關于該疾病發(fā)病率的報道并不一致，既往以人群為基礎的研究，其統(tǒng)計結果有很大差異，如美國研究的結果是5.5例/100 000人年，而荷蘭是26.2例/100 000人年。人群年齡高于70歲者發(fā)病率隨著年齡增加而增加，其中上肢受累約占40%，而且女性比男性發(fā)病率高3～4倍[3]。

腦卒中是一種常見的神經系統(tǒng)疾病，其致殘率和死亡率均較高。疼痛是患者腦卒中后一種常見的癥狀，但針對腦卒中后疼痛性質和影響的研究較少，也許是緣由腦卒中后疼痛的復雜性[4]。CRPS多繼發(fā)于創(chuàng)傷和手術[5]，但目前在臨床上發(fā)現(xiàn)腦卒中后CRPS患者有逐步增多的趨勢。由于偏癱患者CRPS常發(fā)生在上肢，它可能會阻礙康復的進程，導致嚴重殘疾。

2 發(fā)病機制

遺傳流行病學以及實驗室研究表明腦卒中后CRPS是一種多因素疾病，它的病理生理學特點是個體異常地響應組織損傷。絕大多數CRPS的臨床癥狀可解釋為神經源性炎癥，如疼痛的敏化作用、血管舒縮功能障礙、適應不良的神經可塑性?；謴碗A段早期、肌肉張力下降、偏癱側肩關節(jié)半脫位、痙攣狀態(tài)和視力缺損等為CRPS的可能誘發(fā)因素[6]，個體間的差異也影響臨床異質性表現(xiàn)[3]。發(fā)生CRPS的病理生理學機制還不明確，大概可以分為以下幾類：①傳出機制，如自主神經系統(tǒng)功能紊亂；②傳入機制，如炎癥；③中央機制，如皮質重組。但目前三種機制間的關系并不明確[7]。以下就目前研究較多的相關發(fā)病機制加以闡述。

2.1 異常免疫調控

有研究發(fā)現(xiàn)在CRPS患者體內炎癥因子與免疫相關的分子水平發(fā)生了改變[8-9]。Tékus等[8]將慢性CRPS患者的血清IgG注入創(chuàng)傷后的小鼠體內制作模擬臨床患者的動物模型，與對照組小鼠比較，模型組小鼠的傷口水腫、疼痛、冷熱過敏和運動功能損傷等均更嚴重，說明自身抗體可能對CRPS的病理生理過程有促進作用，自身抗體移除治療也許對慢性CRPS患者有效。Li等[10]建立大鼠脛骨骨折后CRPS模型，發(fā)現(xiàn)從交感神經末端釋放的去甲腎上腺素刺激角質細胞表面的β2腎上腺素能受體表達，導致了局域性的IL-6的產生，最終引起痛覺過敏。上述實驗證實在CRPS中均有異常免疫調控過程參與。

2.2 微血管功能損害

CRPS患者血管功能失調影響受累肢體遠端微循環(huán)。在早期階段血管舒張的主要機制是抑制了交感縮血管作用并加強了中樞和外周的神經免疫的機制。在疾病的慢性階段，雖然交感縮血管活性在恢復以及神經源性炎癥變輕，但微循環(huán)的變化如內皮功能紊亂或者血管高敏性也會引起相關的臨床癥狀[11]。血管功能紊亂表現(xiàn)為皮膚溫度和顏色的改變。CRPS患者患肢發(fā)冷，血流減少，可引起組織灌注不足和組織中酸堆積，進而引起缺血性疼痛[7]。但Gorodkin等[12]研究發(fā)現(xiàn)患者皮膚微血管舒張功能是正常的。他們的研究包括實驗組22名和對照組23名患者，局部加熱后利用超聲多普勒確定微血管功能，包括皮膚深部血管和淺表的營養(yǎng)血管。以確定實驗組和對照組之間是否有不同的功能表現(xiàn)。結果發(fā)現(xiàn)局部加熱后在健側和患側、實驗組和對照組之間的血管擴張反應沒有明顯差異。

2.3 神經功能障礙

有觀點[13]認為CRPS患者交感神經與傳出神經間建立了交互聯(lián)系，因此交感神經傳出可放大初級傷害感受器傳入活動。交感神經元和傳入神經元間的偶聯(lián)可發(fā)生在周圍神經中，也可發(fā)生在脊髓背根神經節(jié)處。周圍神經功能障礙與失去周圍神經和/或交感神經支配相關[13]。起初，失神經支配區(qū)血管擴張，隨后由于腎上腺素受體上調血管對血液循環(huán)中的兒茶酚氨敏感性增強。中樞神經障礙與受累肢體高水平的感覺信號的傳入有關，這些傳入可導致中樞神經系統(tǒng)內自主神經支配區(qū)域的改變[13]。

3 臨床表現(xiàn)

常見的CRPS癥狀有疼痛、血管舒縮異常、汗液分泌異常、肢體腫脹、營養(yǎng)性改變、運動功能改變等，Bean等[14]對18項研究共3 991例患者形成系統(tǒng)分析并結合前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CRPS患者發(fā)病后6到13個月癥狀恢復最顯著；回顧性研究的結果差異性很大，很多患者癥狀持續(xù)時間長；結合橫斷面研究發(fā)現(xiàn)慢性CRPS患者疼痛和感覺系統(tǒng)癥狀最多，運動系統(tǒng)的癥狀（如僵硬和功能障礙）最容易持續(xù)。具有汗液分泌與血管舒縮性癥狀的患者最容易改善。除了上述癥狀之外，CRPS患者常有精神心理障礙，焦慮抑郁量表和多倫多述情障礙量表得分CRPS組均高于對照組（下腰痛），得分越高，疼痛程度越明顯[15]。CRPS分為三個階段：階段Ⅰ，與損傷不成比例的灼痛在治療后仍持續(xù)存在，這與痛覺過敏、感覺遲鈍、感覺過敏或感覺障礙有關，皮膚可能先變暖、發(fā)紅和干燥，然后變冷、發(fā)紺、出汗、壓迫部位發(fā)紅以及關節(jié)活動度降低；階段Ⅱ，持續(xù)3～6個月，疼痛向受傷區(qū)域以外的肢體遠、近端擴散，毛發(fā)生長緩慢、指甲變形、關節(jié)僵硬、活動度下降，并開始出現(xiàn)骨質疏松；階段Ⅲ，皮膚和骨骼不可逆改變，疼痛非常嚴重，可能波及整個肢體，萎縮明顯，受累關節(jié)活動受限，并可能伴肢體畸形。

3.1 感覺系統(tǒng)癥狀和體征

CRPS常伴有感覺系統(tǒng)癥狀和體征，表現(xiàn)為疼痛、痛覺過敏、感覺缺失、感覺異常等。疼痛為燒灼樣、鉆心樣、針刺樣或放射性并定位于深部組織。痛覺過敏常由機械刺激、關節(jié)活動和暴露于冷環(huán)境而誘發(fā)，異常疼痛由非傷害性觸覺刺激誘發(fā)。位置覺在日常功能活動中起著重要作用，受復雜的感覺和運動神經系統(tǒng)調控。Lewis等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，CRPS組不能夠準確地說出健肢和患肢的位置，且患者對患肢的主觀心理認識被扭曲。大腦皮層與身體有關區(qū)域（即初級軀體感覺區(qū)和頂葉皮層）的重組可作為一種解釋。也有探索本體感覺障礙與運動功能之間聯(lián)系的研究，Bank等[17]發(fā)現(xiàn)運動功能損傷程度大的患者本體感覺障礙更明顯。此外，他們通過感官檢查發(fā)現(xiàn)，在這個失真的“身體模式”里，本體感覺表現(xiàn)的失調可能由于傳入信息和隨后對信息處理的改變所致。橡膠手幻覺（the rubber hand illusion）是一種用來評定患者的高級多感覺整合功能的方法。試驗方法是：被試者左臂放在桌面上，左臂內側放置一個隔板用來阻擋被試者的視線，然后將一個同被試者手相同大小的橡膠手模型放置在隔板右側；要求被試者的目光集中在橡膠手上，主試者使用兩支小畫筆同步地輕刷橡膠手和被試者的左手，結果表明被試者似乎感受到的觸摸不是來自被試的左手而是來自橡膠手上，似乎橡膠手感受到了觸摸[18]。Reinersmann等[19]通過橡膠手幻覺刺激評價CRPS患者發(fā)現(xiàn)，當CRPS患者為左側偏癱時，左側橡膠手幻覺現(xiàn)象更明顯。CRPS患者具備完整的身體感知錯覺的能力，證實了盡管其本體感受的觸覺輸入的過程受損，但更高級的多感覺整合是沒有受到影響的。這一結果也證實人體是自上而下來調整身體感知能力。此外，錯覺越弱的CRPS患者常有更明顯的忽略樣癥狀（neglect-like symptoms）。

3.2 自主系統(tǒng)癥狀和體征

CRPS患者可出現(xiàn)患肢水腫、汗液分泌異常、皮溫和皮膚顏色異常等自主系統(tǒng)癥狀和體征。水腫可由負重、疼痛刺激、溫度改變和流體靜水壓改變而加重?；紓绕つw區(qū)域顏色可為藍色、紫色或蒼白，患肢與對側正常肢體的溫差超過1 ℃。有研究證實患側和健側肢體的皮膚表面溫度差可以作為一項輔助診斷CRPS患者的方法，且測量患者皮膚溫度的動態(tài)改變可以提高這一診斷的靈敏度和特異性[11]。

3.3 運動功能障礙

CRPS患者運動功能障礙常表現(xiàn)為虛弱、活動度降低、震顫、肌張力異常和肌震攣，肌力常常降低。CRPS患者運動功能損傷與雙側的中樞運動處理有關，患側與健側的異常常同時發(fā)生。在隨意運動中的不隨意肌運動的發(fā)生可以提示有去抑制運動存在，Bank等[20]提出用鏡像活動（mirror activity）來說明在目的導向性單手運動中可能存在中樞對健側手有去抑制作用。肌電圖發(fā)現(xiàn)，CRPS組雙側和患側的鏡像結果與對照組相比沒有明顯差異，但健側與對照組相比活動性更差，他們認為兩側大腦半球對健側肢體相應肌肉的去抑制保護作用這一機制值得懷疑。

4 診斷標準

IASP于1994年建立了Orlando標準作為CRPS的診斷標準[21]，包括：①疼痛出現(xiàn)在有害刺激（如軟組織損傷，神經損傷，骨折等）或肢體失用以后；②自發(fā)性疼痛和痛覺過敏，疼痛的程度和有害刺激不成比例；③在疼痛區(qū)域具有組織水腫，皮溫改變（溫差>1℃），皮膚顏色異常，皮膚潮濕或異常干燥等；④排除其它原因引起的上述臨床表現(xiàn)；⑤Ⅰ型沒有外周神經損傷的證據，Ⅱ型有外周神經損傷的證據。

隨著對CRPS病理生理學研究的深入，CRPS的診斷標準也在不斷完善中。2005年，IASP對上述診斷標準作了改進，建立了Budapest標準[22]：①持續(xù)的自發(fā)的疼痛與有害刺激不成比例；②必須具備下列四項臨床表現(xiàn)中的三項才能建立臨床診斷：a. 感覺 痛覺過敏和/或痛覺異常；b. 血管運動 皮膚溫度或顏色的改變或不對稱；c.出汗 出汗異?；蛩[；d. 運動 肢體或關節(jié)活動范圍減少，運動異?；虬橛杏衅つw、毛發(fā)、指甲的萎縮。③在體格檢查中必須具備上述臨床表現(xiàn)中的任何一項體征；④沒有其它診斷更好地解釋患者的臨床表現(xiàn)。

與Orlando標準相較，Budapest標準特異性更好，且在診斷里加入了更多的臨床癥狀[23]。有隊列研究證據證實了Budapest標準的有效性[22]。

5 影響預后的因素

有研究發(fā)現(xiàn)可以將一些診斷或者治療指標作為臨床疾病發(fā)生或治療效果的預測因子，如：Simons等[24]納入慢性CPRS的患兒，利用MRI等影像學等相關技術，在治療前和治療后評估了患兒杏仁核與皮質、皮質下區(qū)域的靜息態(tài)功能連通性（resting state functional connectivity），發(fā)現(xiàn)在經過傳統(tǒng)物理與行為學療法積極治療后，患兒腦杏仁核的纖維連接有很明顯改變，研究者認為靜息功能連接性可作為潛在治療的預測因子。在腦卒中亞急性期，肩關節(jié)半脫位與正中神經體感覺誘發(fā)電位的測試可作為腦卒中后發(fā)生CRPS的主要預測因子[25]。

6 康復治療手段

由于腦卒中后CRPS病程長，早期診斷與治療是非常重要的。臨床經常使用的藥物，如非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗痙攣藥、降鈣素等，常不能從根本上治療CRPS。在一些病例中，利用外科手術松解受壓神經來消除疼痛的刺激可以有很好的效果[26]，此外也有相關心理和精神療法的研究報道[27]。目前臨床上多采用多學科綜合治療，包括康復治療、藥物治療、行為矯正、心理治療、手術及其它輔助治療措施等。

6.1 物理治療

對腦卒中后CRPS除了要進行常規(guī)腦卒中康復治療以外，還要針對性地進行疼痛的治療，其主要目的在于改善和恢復受累肢體功能，可通過減輕疼痛和運動損傷、促進淋巴回流、減輕水腫，最終提高肢體的運動功能。物理治療是CRPS的一線治療和基礎。具體方法包括局部脫敏、冷療和熱療、水浴療法、柔韌性訓練、等長肌力訓練、關節(jié)活動度訓練、等張肌力訓練以及有氧訓練等。早期的物理治療對預防肢體萎縮和攣縮非常重要。有個案報道[28]，對1位診斷符合Budapest標準的腦卒中后Ⅰ型CRPS患者進行為期7周的多方位的康復物理治療，包括針對改善疼痛神經生理的物理治療，輔以肌內效貼布、經皮神經電刺激和運動療法，在之后隨訪的6月里患者癥狀完全改善。

6.2 交感神經阻斷法

腰交感神經節(jié)射頻熱凝治療主要用于下肢CRPS患者。顧麗麗等[29]對20例CRPS患者采用連續(xù)射頻熱凝治療，設置射頻溫度為70 ℃、75 ℃及80 ℃，治療時間各60 s，每點射頻熱凝2次。觀察治療前、治療后第1、7、14及30天疼痛視覺模擬評分（visual analog score， VAS）、下肢皮膚溫度變化及并發(fā)癥等情況。20例患者治療后VAS評分明顯低于治療前，下肢皮膚溫度也明顯高于治療前，說明腰交感神經節(jié)射頻熱凝術治療CRPS患者療效確切。胸交感神經阻斷（thoracic sympathetic block， TBS）常用于上肢癥狀明顯的CRPS患者，Rocha等[30]用隨機對照試驗評估TBS對CRPS患者的止痛效果，36名Ⅰ型CRPS患者納入到實驗中，治療前、治療后1個月及12個月時評估臨床數據、疼痛分級和疼痛量表、情緒、上肢運動功能、生命質量等，結果發(fā)現(xiàn)在治療后第1個月、第12個月時，治療組的疼痛評分和抑郁評分都明顯好于對照組。Yoo等[31]將42位患者隨機分為超聲引導組和盲法組，結果是在第2周、第4周時2組的VAS得分和手腫脹程度均有明顯的降低，患手水腫程度組間并無統(tǒng)計學差異，VAS評分組間有統(tǒng)計學差異，超聲引導組患者VAS有明顯改善，說明星狀神經節(jié)阻滯法對于CRPS是有效的，且超聲引導下行阻滯法對于疼痛癥狀的改善有更大的意義。Kastler等[32]研究發(fā)現(xiàn)在慢性Ⅰ型CRPS上肢受累的患者中，CT引導的射頻神經松解術比局部星狀神經節(jié)封閉更有效率、安全性更好。

6.3 中西醫(yī)結合治療

中醫(yī)對慢性疼痛常用的治療手段有中藥藥浴、針灸治療等。針灸是我國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要治療手段，廣泛應用于康復醫(yī)學領域。針灸能提高機體痛閾，諸穴配合，達到通絡止痛、活血散寒之功[33]。劉寶國等[34]選擇CRPS患者57例，按照隨機數字表分為2組，均用向心性纏繞壓迫手指、主被動活動、冰水浸泡法等治療，治療組加用中藥和針灸治療，用藥為：生黃芪、紅花、伸筋草、桃仁、桑枝、威靈仙，白芍、絡石藤，烏藥、全蝎、尋骨風、蜈蚣等，水煎2次，由肩至手部洗浴，每日3次。選穴：患側肩髃、肩貞、肩井、曲池、合谷、陽陵泉，配用阿是穴。10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程后評估療效，發(fā)現(xiàn)治療組療效明顯優(yōu)于對照組。楊小峰等[35]采用益氣活血、通絡止痛類中藥內服配合伸筋草、透骨草、路路通、威靈仙等中藥外洗治療CRPS患者32例，療效滿意。殷章圣[36]通過骨折制動來建立Ⅰ型CRPS大鼠模型，研究發(fā)現(xiàn)花邊蓮對癥狀改善的效果顯著，其機制可能為花邊蓮具有一定的抗炎鎮(zhèn)痛作用，可消除巨噬細胞游走抑制因子對激素的拮抗作用，提高Ⅰ型CRPS對激素的敏感性，從而改善Ⅰ型CRPS大鼠肢體疼痛癥狀。

6.4 超聲波治療

超聲波緩解患者癥狀的機理在于以下幾方面：①超聲波對人體可產生機械效應，超聲振動可使人體內的組織細胞受到交替變化的壓縮和伸張，旋轉和移動，細胞內物質也可因之而發(fā)生流動；②超聲波的溫熱效應是由超聲波的機械能在體內轉變?yōu)闊崮艿倪^程中產生的。此外，超聲作用可使組織pH向堿性變化，并把它看成是急性炎癥所伴有的局部酸中毒及疼痛癥狀緩解的根據。張園園等[37]研究在常規(guī)康復治療基礎上，增加超聲波和扶他林痛點導入治療的作用，結果顯示經過3周的治療，疼痛、水腫及運動功能均有明顯改善，且超聲波治療組在疼痛緩解和顯效率上明顯優(yōu)于對照組，說明超聲藥物透入療法具有超聲波及藥物治療的雙重效能，能有效緩解CRPS患者的疼痛和水腫。

6.5 經顱磁刺激

以往有很多證據說明對運動皮質進行重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）可以改善慢性疼痛[38-39]。1985年，TMS首次被證實電磁感應能夠引起周圍細胞的電效應。一定強度的TMS作用可以充分地使神經細胞去極化并產生動作電位。低強度的TMS可以降低抑制性中間神經元的閾值，而更高強度的刺激則興奮神經元。許驚飛[40]研究rTMS治療神經病理性疼痛的作用機理，認為其與神經型一氧化氮合酶（neuronal nitric oxide synthase， nNOS）和脊髓內星形膠質細胞標志物膠質酸性纖維蛋白（glial fibrillary acidic protein， GFAP）的表達有關，結果證實外周神經損傷后引起的神經病理性疼痛伴有大鼠背根神經節(jié)內nNOS的表達增加和脊髓背角內星形膠質細胞的增殖和功能活性的增強；高頻rTMS可降低大鼠背根神經節(jié)內nNOS的表達、抑制脊髓內星形膠質細胞的活性和增殖從而緩解神經病理性疼痛，而低頻rTMS則無明顯效果。

6.6 脊髓電刺激

脊髓刺激器是一個可以被置入于皮下的電子裝置，通過它控制脊神經損傷時產生的疼痛。這個系統(tǒng)包括一個放置在脊髓之上的刺激電極，由它發(fā)出電脈沖干擾來自外周神經或脊髓水平的疼痛信號。打開刺激器時，患者往往會在疼痛區(qū)域內感到某種弱電流通過并產生刺激感覺。脊髓電刺激具有創(chuàng)傷小、可逆、可調節(jié)、不造成永久性神經功能缺失等諸多優(yōu)點，但費用較高、需定期更換刺激發(fā)生器是其主要缺點。有病例報道[41]對入院診斷為Ⅰ型CRPS患者行脊髓電刺激：將刺激電極送入硬膜外間隙，接體外脈沖發(fā)生器全程方波刺激，誘發(fā)出麻木的范圍為雙下肢。接體外刺激發(fā)生器測試1周后，疼痛緩解約40%，后植入脈沖發(fā)生器。術后3個月隨訪，患者主訴VAS評分約5分，疼痛緩解約50%，自訴癥狀改善較滿意。高陽等[41]也報道了一例脊髓電刺激術治療CRPS病例，證明這種治療手段是安全的，且不會帶來明顯的機體功能障礙。舒?zhèn)サ萚42]回顧性分析4例CRPS病例，其均經脊髓電刺激術治療并隨訪1年以上，病人術后VAS評分平均降低5.4分，3例病人疼痛緩解大于50%，無手術并發(fā)癥，證實了脊髓電刺激或可安全有效地治療CRPS。

6.7 注射肉毒素

肉毒桿菌毒素（botulinum toxin A，BTX-A）是由革蘭陽性厭氧芽孢梭菌產生的細菌外毒素，是一種大分子蛋白毒素，其選擇性作用于外周膽堿能神經末梢，抑制刺激性以及自發(fā)性乙酰膽堿的量子性釋放，但不影響乙酰膽堿的合成或貯存。BTX-A在神經肌肉接頭處作用最大，并能抑制自主神經節(jié)前、節(jié)后膽堿能神經末梢的遞質釋放，其一般不能通過血腦屏障.故不影響中樞神經系統(tǒng)的乙酰膽堿或其他神經遞質。BTX-A減輕疼痛機制是通過抑制乙酰膽堿釋放進而放松張力異常的肌肉（肌張力的異常會減少敏感化的A-delta和C纖維對傳入疼痛的屏障作用）。肌電圖（electromyography，EMG）引導下注入BTX-A到上肢和頸部肌肉，一般是患者主訴部位或觸診時發(fā)現(xiàn)的過度肥大、有痙攣、痛覺敏感的部位。BTX-A注射的總劑量為100 U/人，治療后幾乎所有的患者都有明顯的疼痛減輕，疼痛評分平均值減少43%（8.2±0.8至4.5±1.1，P<0.001）[43]。1例病例報道[44]的患者接受了在其左手手背的20處注射點注射100 U BTX-A（5 U/注射點）的治療，注射治療后疼痛緩解持續(xù)了3個月之久，且第3個月時其腕關節(jié)活動度增加了15°，掌指關節(jié)和指間關節(jié)的關節(jié)活動度增加30°。

6.8 鏡像治療

運動想象干預已推廣用于腦卒中后的I型CRPS患者[45-48]，鏡像治療（mirror therapy，MT）[48-50]是其中之一。鏡像療法是1995年由Ramachandran等[51]學者首次提出，并應用在幻肢痛患者疼痛治療中。鏡像療法是指利用平面鏡成像原理，將健側活動的畫面復制到患側，讓患者想象患側運動，通過視錯覺、視覺反饋以及虛擬現(xiàn)實，結合康復訓練項目而形成的治療手段。Pervane[52]的一項隨機對照實驗納入30例腦卒中后上肢Ⅰ型CRPS患者，鏡像治療組除了傳統(tǒng)腦卒中康復治療之外增加30 min/d的鏡像治療，4周后評定Brunnstrom分期、上肢Fugl-Meyer評分（Fugl-Myere motor assessment， FMA）、功能獨立性評分（functional independence assessment， FIM）和VAS，結果表明鏡像治療組均明顯優(yōu)于對照組。Cacchio等[50]將24例腦卒中后上肢受累的CRPS患者納入隨機對照實驗，將其分為積極鏡像組（患者可以在鏡子中通過反射看到健側上肢）、覆蓋鏡像組（患者看不到鏡子里的圖像）和傳統(tǒng)想象組，結果發(fā)現(xiàn)積極鏡像組疼痛評分和關節(jié)活動度均好于其他2組。研究者在隨機對照實驗之后還進行了交叉實驗，發(fā)現(xiàn)交換到積極鏡像組的患者均有明顯的癥狀改善。

6.9 強制性運動療法

強制性運動療法（constraint-induced movement therapy， CIMT）依據腦的可塑性與大腦功能重組理論，即卒中后強制重復使用患肢可改變中樞神經系統(tǒng)的結構與功能，實現(xiàn)腦功能重組，提高患肢功能。研究者在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，對腦卒中偏癱的動物，如果不對其健側肢體進行限制，則動物不能使用患側肢體。在恢復的過程中，如果試圖使用患側肢體導致失敗，最終將使動物不能繼續(xù)嘗試使用患側肢體，研究者稱這種現(xiàn)象為“習得性廢用”[53]。強制性運動基于“習得性廢用”原理，通過限制健肢使用，強制患者使用患肢，集中強化在日常生活中的訓練，從而提高腦卒中患者運動功能與日常生活能力，具有實際的康復應用價值。但由于CRPS患者患側有明顯的疼痛的癥狀，治療師應用CIMT時一般不納入此類患者。而目前有研究說明部分CRPS患者通過CIMT改善運動功能時，并沒有加重其疼痛的感受[53]。CIMT是否能在CRPS中應用目前仍然具有爭議。目前，物理治療師在臨床上已經在鼓勵讓CRPS患者有意識地在一定程度上“強制”使用其患肢，所以筆者認為CIMT應用并不一定要排除CRPS患者，這仍有待進一步的研究。

7 不足與展望

目前腦卒中后CRPS的發(fā)生發(fā)展機制仍需要更進一步的研究，包括對不同類型CRPS的影響。近年來，許多學者開始探索這方面的研究工作并取得新的進展，了解這些新進展或將對我們的臨床治療工作有所幫助。但由于CRPS病程長、治療難度大，目前涉及到的治療方法在臨床上的療效均不理想，CRPS的規(guī)范化治療手段還需要積極探討和進行進一步研究。

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