程艷 潘園 巫海娣 張永文

中醫(yī)辨證施護(hù)改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究

程艷 潘園 巫海娣 張永文

目的 探討中醫(yī)辨證施護(hù)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN) 病人的護(hù)理效果。 方法 將納入的80例DPN病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,觀察組根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)分型,在辨證施膳基礎(chǔ)上給予中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)(中藥熏洗+穴位按摩+穴位貼敷+艾灸),比較2組病人治療前后中醫(yī)癥狀積分、Toronto臨床評(píng)分、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)的改善情況。 結(jié)果 觀察組治療后的中醫(yī)癥狀積分(主癥積分、次癥積分、舌苔脈象積分)較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分較對(duì)照組均有明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；治療后觀察組的Toronto臨床評(píng)分(癥狀分、反射分、感覺(jué)試驗(yàn)分)較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療后Toronto臨床評(píng)分較對(duì)照組均有明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);觀察組治療后的正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV及SNCV較治療前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療后較對(duì)照組有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 應(yīng)用中醫(yī)辨證施護(hù),可有效改善DPN病人的臨床癥狀。

糖尿病周圍神經(jīng)病變; 中醫(yī); 辨證施護(hù)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一,其臨床患病率較高,神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%～90%糖尿病病人患有不同程度的DPN[1]。DPN的病因病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí),正氣虛弱(氣虛、陰虛、陽(yáng)虛),肝脾腎虛為本,痰濁阻滯、血瘀阻絡(luò)為標(biāo);氣陰兩虛是主要的病理基礎(chǔ),脾腎功能的失調(diào)是本病發(fā)病的關(guān)鍵。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同的體質(zhì)進(jìn)行個(gè)體化治療[2],辨證論治的隨癥加減,護(hù)理上亦強(qiáng)調(diào)辨證施護(hù),強(qiáng)化中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用,充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)及特色。本研究在2015年1月至2016年1月期間,對(duì)在我科住院的DPN病人中實(shí)施中醫(yī)辨證施護(hù),取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)DPN診斷標(biāo)準(zhǔn),選取本院符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的病人80例,隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,觀察組40例,男22例,女18例,年齡54～78歲,平均(67.5±10.5)歲,糖尿病病程12～28年,平均(18.35±7.12)年,合并DPN病程(3.75±0.26)年,平均空腹血糖(9.43±0.84)mmol/L;對(duì)照組40例,男21例,女19例,年齡52～77歲,平均(65.4±11.5)歲,糖尿病病程13～27年,平均(19.53±7.72)年,合并DPN病程(3.59±0.31)年,平均空腹血糖(9.56±0.76)mmol/L。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合2013年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)病史:有消渴病,或消渴病久治不愈病史；(2)主要癥狀:四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙,表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛,肌肉無(wú)力和萎縮等;(3)主要體征:振動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)(小纖維和大纖維介導(dǎo))的缺失,以及跟腱反射減弱或消失等;(4)輔助檢查:物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變,定量感覺(jué)檢查(QSR)和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(NCS)至少2項(xiàng)異常;(5)排除引起這些癥狀和(或)體征的其他神經(jīng)病變。

1.2.3 證候診斷:參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》[4]，將DPN分為:(1)氣虛血瘀證;(2)陰虛血瘀證;(3)寒凝血瘀證;(4)痰瘀阻絡(luò)證;(5)肝腎虧虛證。觀察組中氣虛血瘀證7例、陰虛血瘀證7例、寒凝血瘀證8例、痰瘀阻絡(luò)證10例、肝腎虧虛證8例;對(duì)照組中氣虛血瘀證8例、陰虛血瘀證7例、寒凝血瘀證9例、痰瘀阻絡(luò)證9例、肝腎虧虛證7例。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 治療組

1.3.1.1 辨證施膳:DPN病人辨證分型確認(rèn),根據(jù)中醫(yī)分型,給病人針對(duì)性藥膳,氣虛血瘀證病人給予配備益氣活血藥膳:山藥枸杞粥(大米25 g,山藥15 g,枸杞6 g);陰虛血瘀證病人配備滋陰化瘀的藥膳:百合銀耳粥(大米25 g,銀耳9 g,百合9 g);寒凝血瘀證配備溫經(jīng)通絡(luò)的藥膳:當(dāng)歸雞絲粥(大米25 g,當(dāng)歸15 g,雞絲25 g);痰瘀阻絡(luò)證病人配備化痰活血藥膳:丹皮當(dāng)歸粥(大米25 g,丹皮6 g,當(dāng)歸15 g);肝腎虧虛證病人配備滋補(bǔ)肝腎的藥膳:白果蘿卜粥(大米25 g,白果9 g,蘿卜15 g)。1次/d,療程共2月。

1.3.1.2 艾灸:根據(jù)中醫(yī)辨證,艾灸取穴,氣虛血瘀證病人取穴內(nèi)關(guān)、氣海、足三里、三陰交;陰虛血瘀證病人取穴肝俞、腎俞、太溪、曲池;寒凝血瘀證病人取穴命門、腎穴、陽(yáng)陵泉、腰陽(yáng)關(guān);痰瘀阻絡(luò)證病人取穴曲池、脾俞、足三里、三焦俞;肝腎虧虛證病人取穴肝俞、腎俞、三陰交、承山。20 min/次,2次/d,總療程2月。

1.3.1.3 穴位貼敷:根據(jù)中醫(yī)辨證,氣虛血瘀證者選擇生黃芪30 g、當(dāng)歸尾15 g、赤芍9 g、川芎9 g、地龍6 g、桃仁15 g、紅花15 g、枳殼6 g、川牛膝12 g;陰虛血瘀證者選擇生白芍9 g、炙甘草6 g、干地黃6 g、當(dāng)歸15 g、川芎12 g、川木瓜6 g、懷牛膝12 g、炒枳殼6 g;寒凝血瘀證者選擇當(dāng)歸15 g、赤芍6 g、桂枝9 g、細(xì)辛3 g、通草6 g、干姜3 g、制乳香9 g、制沒(méi)藥9 g、炙甘草6 g;痰瘀阻絡(luò)證者選擇茯苓15 g、姜半夏3 g、枳殼6 g、當(dāng)歸15 g、丹參9 g、制乳香9 g、制沒(méi)藥9 g、蒼術(shù)12 g、川芎12 g、陳皮6 g、生甘草3 g;肝腎虧虛證者選擇龜板15 g、黃柏6 g、知母9 g、熟地黃6 g、山萸肉15 g、白芍12 g、鎖陽(yáng)6 g、川牛膝12 g、當(dāng)歸15 g、炒枳殼6 g。

將上述草藥醫(yī)生開(kāi)出方劑打磨成粉,用姜汁調(diào)好后,涂抹在電極片內(nèi)面,貼于相應(yīng)的穴位上,接上中頻治療儀,20 min/次,2次/d,總療程2月。

1.3.1.4 中藥熏洗:根據(jù)中醫(yī)辨證,將每種證型穴位貼敷的中藥粉末方劑一份,倒至木桶內(nèi),加熱水3000 ml,上橫一木板,對(duì)于雙下肢有自主癥狀者將雙腿放在木板上,先行藥液熏蒸雙腿,待藥液溫度降至 40 ℃時(shí)開(kāi)始泡足,水量至踝關(guān)節(jié)以上 10 cm,最好至足三里穴位處,每次浸泡15 min,泡腳后給予雙下肢穴位按摩,取足三里、地機(jī)、太溪、涌泉穴位,對(duì)于雙上肢有自主癥狀者將雙上肢放在木板上,先行藥液熏蒸雙上肢,待藥液溫度降至 40 ℃時(shí)開(kāi)始泡手,每次浸泡15 min,泡手后給予雙上肢穴位按摩,取肩井、曲池、手三里、合谷穴位,2次/d,總療程2月。

1.3.2 對(duì)照組:接受臨床常規(guī)護(hù)理,遵醫(yī)囑監(jiān)督病人定時(shí)定量服藥,告知病人自我監(jiān)測(cè)血糖及足部護(hù)理的方法。

1.4 效果評(píng)估指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)癥狀積分:包括主癥積分、次癥積分、舌苔脈象積分,積分越高,癥狀越嚴(yán)重。2組病人分別于治療前后各評(píng)估1次。

1.4.2 Toronto臨床評(píng)分:參照Toronto臨床評(píng)分系統(tǒng)[5],包括癥狀分(6分)、反射分(8分)、感覺(jué)試驗(yàn)分(5分),總分19分。0～5分為不存在DPN,6～8分為輕度DPN, 9～11分為中度DPN,12～19分為重度DPN, 得分越高,神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。2組病人分別于治療前后各評(píng)估1次。

1.4.3 肌電圖(EMG)的檢測(cè):測(cè)定腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)。采用日本光電Neuropack Four Mini型誘發(fā)電位/肌電圖,在室溫19～25 ℃的檢查室內(nèi)由專人負(fù)責(zé)測(cè)定,并詢問(wèn)觀察癥狀輕重作記錄。2組病人分別于治療前后各檢測(cè)1次。

2 結(jié)果

2.1 2組病人中醫(yī)癥狀積分比較 觀察組治療后的中醫(yī)主癥積分、次癥積分、舌苔脈象積分較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且觀察組治療后較對(duì)照組均有明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組病人Toronto臨床評(píng)分比較 觀察組治療后的癥狀分、反射分、感覺(jué)試驗(yàn)分較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后較對(duì)照組均有明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組病人中醫(yī)癥狀積分比較分,n=40)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

表2 2組病人Toronto臨床評(píng)分分,n=40)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.3 2組病人治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 觀察組治療后的正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV及SNCV較治療前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后較對(duì)照組有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

DPN是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥[6],其發(fā)病率高、受累神經(jīng)廣泛,隨著病程的延長(zhǎng),已成為糖尿病致殘致死的主要原因,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[7]。DPN多表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞水腫、變性、壞死,最終神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。DPN屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”范圍[8],其主要癥狀可總結(jié)為“涼、麻、痛、痿”四癥。中醫(yī)認(rèn)為氣虛而致血運(yùn)不足、氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻、陰虛失于濡潤(rùn)、血行不暢是其主要的發(fā)病機(jī)制。認(rèn)為DPN符合絡(luò)病“久、瘀、頑、雜”的病機(jī)特點(diǎn),以正氣虛弱、肝脾腎虧虛為本,痰濁阻滯、血瘀阻絡(luò)為標(biāo)，治療應(yīng)以祛邪通絡(luò)為要點(diǎn)，以活血化瘀為大法,并將補(bǔ)虛扶正貫穿始終。

表3 2組病人治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

我們科在治療DPN的同時(shí)又與中醫(yī)辨證施護(hù)緊密結(jié)合,設(shè)立了一整套護(hù)理方案,內(nèi)治與外治相結(jié)合。主要是根據(jù)病人的體質(zhì)、脈象、氣血、津液等不同證型進(jìn)行辨證施護(hù)[9-10],發(fā)揮中醫(yī)的辨證治療的優(yōu)勢(shì)。

飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ),我科對(duì)DPN病人根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)分型,結(jié)合中醫(yī)辨證理念合理安排膳食,在辨證施膳基礎(chǔ)上給予中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)(中藥熏洗+穴位按摩+穴位貼敷+艾灸),結(jié)果顯示,觀察組中醫(yī)癥狀積分、Toronto臨床評(píng)分較對(duì)照組顯著降低,觀察組病人的正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MNCV及SNCV傳導(dǎo)速度較對(duì)照組有明顯改善(P<0.05),這說(shuō)明在DPN常規(guī)治療基礎(chǔ)上辨證施護(hù),可顯著改善DPN病人臨床癥狀,提高整體療效,而且操作簡(jiǎn)單[11]、可操作性強(qiáng)、性價(jià)比優(yōu)于傳統(tǒng)中藥湯劑,病人易于接受和長(zhǎng)期堅(jiān)持。

中藥經(jīng)透皮吸收[12],經(jīng)脈傳導(dǎo),激發(fā)調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)及臟腑功能,可調(diào)理氣血,疏通經(jīng)絡(luò),直達(dá)病所,迅速起效,起到事半功倍的作用。通過(guò)熱力,使肢端血管擴(kuò)張[13],改善局部血液淋巴循環(huán)及神經(jīng)傳導(dǎo),同時(shí),藥液則通過(guò)皮膚的吸收進(jìn)入血管,順著血液的循行,從而抵達(dá)周身,起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、活血止痛的作用;并且避免了對(duì)胃腸道的刺激。

綜上所述,本研究所采用的中醫(yī)辨證施護(hù)可以作為治療DPN的一種有效手段,促進(jìn)臨床中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)的發(fā)展,提高中醫(yī)護(hù)理水平,具有較好的臨床使用及推廣前景。

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Effect of traditional Chinese medicine syndrome differentiation and nursing care in patients with diabetic peripheral neuropathy

CHENGYan,PANYuan,ZHANGYong-wen.

DepartmentofEndocrinology,NanjingIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospital,Nanjing210014,China;

WUHai-di,

DiabetesCenterofProvincialHospitalofJiangsuProvince,Nanjing210024,China

Objective To explore the nursing effect of traditional Chinese medicine(TCM) syndrome differentiation on diabetic peripheral neuropathy. Methods Eighty patients with DPN were randomly divided into observation group and control group. The control group received routine nursing care, and the observation group received differential TCM nursing technology (Chinese herbal fumigation+massage+acupointmoxibustion) according to TCM constitution. TCM symptom scores, Toronto clinical scores, motor nerve conduction velocity (MNCV) and sensory nerve conduction velocity (SNCV)of two groups were compared before and after treatment. Results The scores of TCM symptom integral and Toronto clinical score (symptom score, reflex point, sensory test) in observation group after nursing were significantly lower than those before treatment (P<0.05),and were significantly lower than those of the control group(P<0.05). The levels of MNCV and SNCV of the median nerve and common nerve in the observation group were significantly improved after treatment(P<0.05), and which were significantly higher than those in control group (P<0.05). Conclusions The application of TCM syndrome differentiation and nursing can effectively improve the clinical symptoms of patients with DPN.

diabetic peripheral neuropathy; traditional Chinese medicine; dialectical nursing

江蘇省南京市衛(wèi)生局科技發(fā)展項(xiàng)目(YKK13161)

210014江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科(程艷，潘園，張永文)；210024江蘇省南京市，江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院糖尿病中心(巫海娣)

潘園，Email: wxwsgirl@163.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.027

2016-04-21)