高萍 張芳芳 尚麗娟

紅細(xì)胞分布寬度對(duì)老年急診重癥肺炎病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

高萍 張芳芳 尚麗娟

目的 探討紅細(xì)胞分布寬度(RDW)對(duì)老年急診重癥肺炎(SCAP)病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。 方法 以2014年3月至2016年2月廊坊市第四人民醫(yī)院ICU 收治的122例老年SCAP急診病人為研究對(duì)象。根據(jù)入院后 28 d生存情況分為死亡組35例和存活組87例。入院后次日進(jìn)行RDW、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及降鈣素原(PCT)水平測定,入院后 24 h 內(nèi)進(jìn)行CURB-65評(píng)分。比較死亡組與存活組RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65 評(píng)分。采用ROC 曲線下面積分析RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65 評(píng)分對(duì)SCAP病人28 d死亡的預(yù)測能力。 結(jié)果 (1)死亡組RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65評(píng)分均明顯高于存活組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);(2)多因素分析顯示,RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65 評(píng)分與老年SCAP急診病人死亡密切相關(guān)(P<0.05),是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;(3)ROC 曲線下面積分析顯示,RDW的預(yù)測效能較hs-CRP、PCT及CURB-65 評(píng)分高,曲線下面積(AUC)為0.937,靈敏度為92.5%,特異度為76.4%,約登指數(shù)為0.689。 結(jié)論 RDW對(duì)SCAP急診病人的病情嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測價(jià)值。

重癥肺炎; 紅細(xì)胞分布寬度; 死亡風(fēng)險(xiǎn)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是威脅人類健康的常見疾病,尤其是重癥肺炎(severe CAP,SCAP),病情來勢(shì)兇猛、進(jìn)展快、死亡率高,調(diào)查顯示入住ICU的SCAP病人的病死率>40%[1]。近年來SCAP的發(fā)病率及致死率呈逐年遞增趨勢(shì),現(xiàn)已成為導(dǎo)致老年人死亡的常見感染性危重病[2]。由于傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)病情變化的敏感性較低,往往導(dǎo)致病人失去最佳的治療時(shí)機(jī)。紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是反映紅細(xì)胞大小差異性的一種參數(shù),臨床上常用于貧血的分類診斷。近年研究證實(shí)其與感染密切相關(guān),但與SCAP預(yù)后的關(guān)系尚不明確。本研究旨在探討其對(duì)SCAP病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2016年2月廊坊市第四人民醫(yī)院ICU病房收治的SCAP急診病人122例,其中男67例,女55例,年齡65～88歲,平均(77.70±15.83)歲。所有病人均符合2007年美國傳染病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)制定的SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。主要指標(biāo):(1)有創(chuàng)性機(jī)械通氣;(2)需應(yīng)用升壓藥物的感染性休克。次要指標(biāo): (1)呼吸頻率≥30 次/min;(2)氧合指數(shù)≤250;(3)多肺葉浸潤;(4)意識(shí)障礙;(5)血尿素氮≥200 mg/L;(6)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L;(7)血小板計(jì)數(shù)<10×109/L;(8)核心體溫<36 ℃;(9)需體液復(fù)蘇的低血壓。符合以上1 條主要指標(biāo)或 3 條次要指標(biāo)即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有血液系統(tǒng)疾病或各種原因所致貧血;(2)活動(dòng)性肺結(jié)核、 非感染性肺間質(zhì)性疾病、 肺栓塞;(3)嚴(yán)重創(chuàng)傷、尿毒癥、晚期肝硬化、嚴(yán)重肝腎功能不全等;(4)惡性腫瘤、嚴(yán)重免疫抑制病人或入院前服用免疫抑制藥等。

1.2 方法

1.2.1 分組方法:以確診為SCAP的病人入住 ICU 為研究起點(diǎn),隨訪28 d生存情況,根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分為存活組與死亡組。

1.2.2 指標(biāo)檢測及評(píng)分方法:所有病人均于入院后次日清晨空腹抽取靜脈血,采用Sysmex XE-5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本Sysmex公司)測定RDW;采用散射免疫比濁法定量測定高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein,hs-CRP),試劑盒由德國 Dade Behring Marburg GmbH公司提供;采用固相免疫色譜法檢測血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平,試劑盒由德國 BRAHMS 診斷公司提供。CURB-65評(píng)分: 確診為SCAP病人于入院后 24 h 內(nèi)進(jìn)行CURB-65 評(píng)分。CURB-65評(píng)分指標(biāo)分別為:(1)呼吸頻率≥30次/min;(2)收縮壓<90 mmHg和(或)舒張壓≤60 mmHg;(3)尿素氮>7 mmol/L;(4)意識(shí)障礙;(5)年齡>65歲[4]。每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得 1 分。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與存活組一般情況及RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65評(píng)分比較 隨訪28 d后,死亡組35例,存活組87例,2組性別比和平均年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。死亡組RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65評(píng)分均明顯高于存活組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 死亡組與存活組RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65評(píng)分比較

注:與存活組比較,*P<0.05

2.2 影響老年SCAP急診病人預(yù)后的多因素分析 結(jié)果顯示,RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65 評(píng)分與老年SCAP急診病人死亡密切相關(guān)(P<0.05),是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。

表2 影響老年SCAP急診病人預(yù)后的多因素分析

2.3 RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65評(píng)分對(duì)SCAP病人28 d死亡情況的預(yù)測價(jià)值 RDW的預(yù)測效能較hs-CRP、PCT及CURB-65 評(píng)分高, AUC為0.937,靈敏度為92.5%,特異度為76.4%,約登指數(shù)為0.689,見表3。

表3 不同指標(biāo)對(duì)SCAP病人28 d死亡的預(yù)測作用比較

3 討論

老年人由于呼吸器官老化、功能下降,常常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病,導(dǎo)致免疫功能下降和對(duì)病原體的易感性增加,SCAP已成為老年病人入住ICU的常見病因[5]。近年來隨著病原體的變遷、細(xì)菌耐藥率及免疫系統(tǒng)疾病的增加,SCAP的發(fā)病率和病死率越來越高。對(duì)于SCAP病人,初始治療多為經(jīng)驗(yàn)性治療,有6%～20%的病人對(duì)初始抗生素治療無效[6]。因此,正確評(píng)價(jià)病人病情嚴(yán)重程度并采取恰當(dāng)?shù)闹委熓菧p少病死率和提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。

hs-CRP屬于急性期反應(yīng)蛋白,在炎癥反應(yīng)及組織損傷時(shí)顯著增高。hs-CRP的升高要比外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫的升高早,在感染后可以快速升高,當(dāng)感染得到有效控制時(shí),hs-CRP水平則快速下降[7]。本研究顯示,死亡組hs-CRP水平高于存活組(P<0.05),與其他研究結(jié)果一致[8]。除感染外, 急性排異反應(yīng)、心血管疾病、手術(shù)及風(fēng)濕時(shí)CRP也可顯著升高, 因而CRP對(duì)感染性疾病的診斷缺乏特異性[9],尤其是對(duì)于老年或免疫力低下病人。PCT 是降鈣素的前肽,在正常生理情況下,機(jī)體血清中 PCT 處于極低的水平,當(dāng)病人有細(xì)菌感染、敗血癥、膿毒血癥等疾病時(shí),機(jī)體甲狀腺以外器官中的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞均大量合成并釋放PCT,在SCAP病人體內(nèi)細(xì)菌毒素的高低評(píng)估方面有一定價(jià)值。相對(duì)于hs-CRP,PCT是肺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的更有效判別指標(biāo)[10],本研究也顯示,死亡組PCT水平明顯高于存活組。有研究表明,在肺炎感染的早期PCT水平可能出現(xiàn)降低,不利于在SCAP的早期進(jìn)行預(yù)后評(píng)估[11]。CURB-65評(píng)分操作較為簡便,更關(guān)注對(duì)病人急性感染的評(píng)估,包括意識(shí)障礙、尿素氮、呼吸頻率、血壓和年齡共 5 項(xiàng)參數(shù),每一項(xiàng)為1分,臨床上通常將3分作為病情危重和重癥監(jiān)護(hù)治療的指征。本研究中死亡組CURB-65平均評(píng)分為(3.83±0.76)分,明顯高于存活組的(2.16±0.37)分,在一定程度上對(duì)于SCAP病人的預(yù)后有預(yù)測作用。然而由于尿素氮、血壓、呼吸頻率等指標(biāo)影響因素較多,可導(dǎo)致CURB-65評(píng)估肺炎病情的特異性有所降低[12]。

RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù),用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來表示,其數(shù)值越高提示紅細(xì)胞的體積變異度越大,臨床上多作為紅細(xì)胞異常、貧血或造血異常的診斷指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn),RDW與體內(nèi)炎癥因子水平有一定相關(guān)性,近幾年已成為反映機(jī)體系統(tǒng)性炎癥水平的一個(gè)新型標(biāo)記物,在預(yù)測心肺感染疾病的預(yù)后中具有重要意義[13]。本研究也表明,死亡組RDW水平明顯高于存活組,提示RDW與SCAP的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。分析原因可能為當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí),紅細(xì)胞生成量減少,導(dǎo)致紅細(xì)胞循環(huán)數(shù)量減少,代償性引起小體積紅細(xì)胞增多,導(dǎo)致RDW升高。ROC曲線分析顯示,RDW 的AUC為0.937,靈敏度為92.5%,特異度為76.4%,約登指數(shù)為0.689,與hs-CRP、PCT、CURB-65 評(píng)分相比較,對(duì)于SCAP具有較好的預(yù)后評(píng)估價(jià)值,與其他同類研究結(jié)果基本一致[14]。

綜上所述,RDW對(duì)SCAP的病情嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測作用。但還需要長期、更多病例的臨床研究來明確RDW對(duì)SCAP遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

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Predictive value of red blood cell distribution width on mortality risk in elderly emergency patients with severe community-acquired pneumonia

GAOPing,ZHANGFang-fang,SHANGLi-juan.

DepartmentofICU,theFourthPeople’sHospitalofLangfangCity,Langfang065700,China

Objective To explore the predictive value of red blood cell distribution width(RDW) on mortality risk in elderly emergency patients with severe community-acquired pneumonia(SCAP). Methods 122 cases of elderly emergency patients with SCAP were chosen as the research objects in department of ICU of the Fourth People’s Hospital of Langfang City from March 2014 to February 2016. All patients were divided into death group(n=35) and survival group(n=87) according to the situation of survival 28 days after admission. RDW, high sensitivity C reaction protein (hs-CRP) and procalcitonin(PCT)were determinated at the next day after admission. All patients were assessed by CURB-65. RDW, hs-CRP, PCT and CURB-65 scoring were compared in death group and survival group. And the predictive efficiency of RDW, hs-CRP,PCT and CURB-65 were assessed by the area under the ROC curve. Results (1) RDW,hs-CRP,PCT and CURB-65 scoring in death group were higher than those in survival group with statistical significance (P<0.05). (2) RDW，hs-CRP,PCT,CURB-65 scores were independent risk factors of the prognosis of elderly patients with SCAP. (3)The area under the ROC curve showed that, the predictive efficiency of RDW was highest, with an AUC of 0.937, and the sensitivity, specificity and Youden index was 92.5%,76.4%,0.689 respectively. Conclusions RDW has certain clinical value in predicting the severity and mortality risk in emergency patients with SCAP.

severe pneumonia; red blood cell distribution width; mortality risk

065700 河北省廊坊市，廊坊市第四人民醫(yī)院ICU

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.018

2016-03-29)