常國祥 凌金祖 郭偉 孫興波

不同劑量高烏甲素聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片治療老年中重度癌痛的臨床觀察

常國祥 凌金祖 郭偉 孫興波

目的 觀察不同劑量高烏甲素聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片治療老年中重度癌痛的有效性和安全性。 方法 90例老年癌痛病人,按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組(C組)、低劑量組(L組)、高劑量組(H組),3組均以口服硫酸嗎啡緩釋片為基礎(chǔ)治療,在此基礎(chǔ)上C組每天靜滴生理鹽水100 ml,L組靜滴高烏甲素8 mg,H組靜滴高烏甲素16 mg,療程為14 d。記錄并比較3組疼痛緩解、生活質(zhì)量改善及藥物不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 C組與L組、L組與H組疼痛緩解療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。H組疼痛療效優(yōu)于C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組即釋嗎啡片總用量明顯多于L組、H組,L組明顯多于H組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。3組治療后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)均優(yōu)于治療前;L組、H組一般狀況、日常活動(dòng)、情緒、睡眠、行走能力優(yōu)于C組,H組情緒和睡眠優(yōu)于L組(P<0.05),但2組間其他項(xiàng)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3組在社交、娛樂項(xiàng)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、便秘、尿潴留發(fā)生率明顯多于L組、H組,L組惡心嘔吐、便秘發(fā)生率高于H組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 不同劑量高烏甲素聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片治療老年中重度癌痛均能增加鎮(zhèn)痛效果,降低嗎啡用量,減少藥物不良反應(yīng),提高機(jī)體免疫力,改善生活質(zhì)量,但16 mg高烏甲素效果更好,藥物不良反應(yīng)更少。

高烏甲素; 嗎啡緩釋片; 老年人; 癌痛

晚期癌癥病人多伴有疼痛,約50%伴有影響功能的中重度疼痛,是影響病人生存質(zhì)量的重要因素。老年癌癥病人多合并臟器器質(zhì)性病變,癌痛會(huì)加重原發(fā)病,因此控制癌痛有重要的意義[1]。強(qiáng)阿片藥可使>80%癌痛得到控制,但仍有部分病人不能穩(wěn)定控制。因此,輔助鎮(zhèn)痛十分必要。高烏甲素是從中藥高烏頭中提取分離的烏頭堿的氫溴酸鹽,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),可輔助阿片類藥物控制中重度癌痛。本研究采用不同劑量高烏甲素聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片治療90例老年癌痛病人,取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月在我科接受癌痛治療的老年病人90例,男47例,女43例。年齡63～79歲,平均(69.5±2.3)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18.2±0.6。病理學(xué)確診惡性腫瘤,其中肝癌15例,胃癌15例,肺癌12例,乳腺癌9例,食管癌6例,宮頸癌6例,直腸癌6例,膀胱癌6例,卵巢癌3例,前列腺癌3例,胰腺癌3例,鼻咽癌3例,皮膚癌3例。采用11點(diǎn)數(shù)字模擬評(píng)分法(NRS-11)評(píng)估疼痛程度,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛[2]。所有病人NRS-11≥4分,均未接受阿片類治療,預(yù)計(jì)生存期>3月,停止抗癌治療1月。排除合并嚴(yán)重臟器功能不全病人、治療期間合并癥急性發(fā)作以及急性感染者。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組(C組)、低劑量組(L組)和高劑量組(H組)3組,每組30例。C組平均(68.2±6.8)歲,男16例,女14例,中度疼痛16例,重度疼痛14例;L組年齡(67.9±7.5)歲,男16例,女14例,中度疼痛15例,重度疼痛15例;H組(68.3±6.7)歲,男16例,女14例,中度疼痛14例,重度疼痛16例,3組年齡、性別、疼痛程度疾病種類分布情況、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。見表1。

表1 3組疾病分布情況表(n,n=30)

1.2 治療方法 3組均口服即釋嗎啡片滴定[3]:滴定治療前行NRS-11評(píng)分,予固定量即釋嗎啡片5 mg,每4 h 1次。1 h后評(píng)估第1個(gè)劑量周期的療效和不良反應(yīng);NRS評(píng)分2～3分者按照當(dāng)前有效藥物劑量按時(shí)給藥;NRS評(píng)分4～6分者,給予增加劑量25%;NRS評(píng)分增加或7～10分者,給予增加劑量50%嗎啡片;1 h后進(jìn)行第2個(gè)劑量周期的療效評(píng)估。直至NRS評(píng)分控制在0～3分且24 h爆發(fā)痛≤2次為滴定結(jié)束。滴定完成后,改同等劑量硫酸嗎啡緩釋片維持,日劑量分2次,每12 h 1次。C組在此基礎(chǔ)上每天靜滴生理鹽水100 ml;L組在口服藥物基礎(chǔ)上,每日靜滴高烏甲素8 mg(加入生理鹽水100 ml);H組在口服藥物基礎(chǔ)上,每日靜滴高烏甲素16 mg(加入生理鹽水100 ml),療程為14 d。療程中有惡心、嘔吐者予以胃復(fù)安片5 mg口服,便秘者口服麻仁丸通便,有 “爆發(fā)痛”發(fā)作,口服鹽酸嗎啡即釋片處理。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與病人家屬簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo) 療效評(píng)價(jià)用減分率表示:減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。完全緩解:減分率為100%;明顯緩解:減分率為75%～99%;中度緩解:減分率為50%～74%;輕度緩解:減分率為25%～49%;無緩解:減分率<25%。有效率=(完全緩解+明顯緩解+中度緩解+輕度緩解)/總例數(shù)×100%,顯效率=(完全緩解+明顯緩解+中度緩解)/總例數(shù)×100%。記錄即釋嗎啡片、硫酸嗎啡緩釋片總用量。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)參照簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表(BPI)中文版記錄項(xiàng)目分?jǐn)?shù)[4],采用一般狀況、日?；顒?dòng)、情緒、睡眠、行走能力、社交及娛樂7個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià),每個(gè)指標(biāo)分為0～10分,0分為無影響,10分為完全影響。記錄頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、便秘、尿潴留、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解情況 H組疼痛緩解療效優(yōu)于C組(P<0.05)， L組與C組、L組與H組疼痛緩解療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組疼痛治療效果比較(n，%,n=30)

注:與C組比較,*P<0.05

2.2 3組即釋嗎啡片例均總用量比較 C組即釋嗎啡例均總用量為(205.2±11.5) mg，明顯多于L組(148.5±12.1) mg和H組(105.3±11.3) mg,L組明顯多于H組;C組嗎啡緩釋片例均總用量為(1125.5±11.8) mg，明顯多于L組(782.6±13.4)mg和H組(751.5±12.1)mg,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。L組、H組嗎啡緩釋片例均總用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 3組生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 治療前3組生活質(zhì)量評(píng)價(jià)各項(xiàng)目組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組生活質(zhì)量評(píng)價(jià)各項(xiàng)目均優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);L組、H組一般狀況、日?；顒?dòng)、情緒、睡眠、行走能力優(yōu)于C組,H組情緒和睡眠優(yōu)于L組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但2組間其他項(xiàng)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3組社交、娛樂比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 3組治療前后生活質(zhì)量比較分,n=30)

注:與治療前比較,*P<0.05；與C組比較,△P<0.05;與L組比較,#P<0.05

2.4 不良反應(yīng) C組頭暈(13.3%)、嗜睡(7.1%)、惡心嘔吐(16.7%)、便秘(36.7%)、尿潴留(7.1%)發(fā)生率明顯高于L組(6.7%、3.3%、10.07%、20%、0)和H組(6.7%、3.3%、3.3%、13.3%、0),L組惡心嘔吐、便秘發(fā)生率高于H組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組均無皮疹發(fā)生。

3 討論

老年病人的生理功能衰退、合并臟器病變、藥物的耐受性差,因此老年癌痛治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和防治阿片類藥物不良反應(yīng),提高治療依從性[5]。

循證醫(yī)學(xué)提出腫瘤建設(shè)性的治療模式是在有效清除或滅活腫瘤的同時(shí),提高病人的免疫功能,改善生活質(zhì)量[6]。因此癌痛治療在鎮(zhèn)痛同時(shí),提高機(jī)體免疫力十分重要。高烏甲素不僅有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、抗炎、消腫和局麻等作用,對(duì)機(jī)體的免疫功能也有較好調(diào)控作用[7],其機(jī)制可能與高烏甲素的抗炎、抑制環(huán)氧化酶、干擾前列腺素合成有關(guān),通過增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞應(yīng)答功能,升高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率,提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能,促進(jìn)細(xì)胞免疫功能等。而嗎啡可致免疫功能抑制[7],長時(shí)間大劑量使用嗎啡能抑制NK細(xì)胞和T細(xì)胞的增殖,降低白介素(IL)-2產(chǎn)生,IL-2有顯著免疫增強(qiáng)作用,在免疫和中樞神經(jīng)的雙向關(guān)系中起調(diào)節(jié)作用。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合應(yīng)用高烏甲素的病人在增加鎮(zhèn)痛效果、降低藥物不良作用、改善生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體腫瘤細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn),高烏甲素有一定的抗癌作用[8]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)高烏甲素對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有抑制作用[9]。而癌痛發(fā)生的機(jī)制既有腫瘤本身所致疼痛,也有神經(jīng)受到癌腫、放化療損傷致神經(jīng)病理性疼痛。高烏甲素可能通過提高機(jī)體免疫力,抑制腫瘤生長及神經(jīng)病理性疼痛,取得較好的治療效果。

國內(nèi)已有研究用高烏甲素治療中重度癌痛,王奇志[10]用高烏甲素配合中藥治療肝癌疼痛取得了一定效果;王興臣等[11]聯(lián)合應(yīng)用華蟾素及高烏甲素治療30例癌痛病人,也取得了較好效果;上述研究多從中醫(yī)理論方面闡述高烏甲素對(duì)癌痛的治療作用,其樣本量小,也沒有對(duì)照組比較,不能反映高烏甲素在中重度癌痛病人治療中的確切效果及主次關(guān)系。周曉敏等[12]用高烏甲素貼片治療肝癌疼痛53例,在與磷酸可待因比較中有一定優(yōu)勢(shì),但可待因是弱阿片藥物,多用于癌痛二階梯,中重度癌痛多需強(qiáng)阿片藥物,因此也不能說明高烏甲素在癌痛治療中的確切效果。多數(shù)研究認(rèn)為中重度癌痛的基本藥物控制還是強(qiáng)阿片類占主導(dǎo)地位,高烏甲素主要起輔助鎮(zhèn)痛、降低阿片類藥物用量及其不良反應(yīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、改善生活質(zhì)量等作用。

本研究結(jié)果也提示,高烏甲素在協(xié)同鎮(zhèn)痛、提高免疫力、減少阿片類藥物不良反應(yīng)及改善生活質(zhì)量方面有顯著效果,尤其16 mg組,疼痛完全緩解率、顯效率明顯高于8 mg組,說明16 mg高烏甲素對(duì)癌痛的控制質(zhì)量更高、效果更穩(wěn)定。同時(shí),8 mg組即釋嗎啡片例均總用量明顯多于16 mg組,也說明8 mg組鎮(zhèn)痛作用不穩(wěn)定,需要嗎啡解救的概率較大。在生活質(zhì)量改善方面,8 mg組在改善情緒、睡眠方面較16 mg組差,這與16 mg組穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛作用有關(guān),而疼痛的緩解對(duì)睡眠、情緒調(diào)節(jié)具有重要作用。8 mg組惡心嘔吐、便秘發(fā)生率高于16 mg組,與8 mg組嗎啡用量較大有關(guān)。

總之,不同劑量高烏甲素聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片治療老年中重度癌痛均能增加鎮(zhèn)痛效果,減少嗎啡用量,降低嗎啡不良反應(yīng),提高機(jī)體免疫力,改善生活質(zhì)量，但16 mg高烏甲素治療的有效性和安全性更高。

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Clinical observation of different doses of lappaconitine combined with morphine sulfate sustained-release tablets for the treatment of elderly patients with moderate to severe cancer pain

CHANGGuo-xiang,LINGJin-zu,GUOWei,SUNXing-bo.

DepartmentofPainClinic,People’sHospitalofYunYangCounty,Yun-YangDivisionofTai-HeHospital,Shiyan442500,China

Objective To observe the effect and safety of different doses of lappaconitine combined with morphine sulfate sustained-release tablets for the treatment of moderate to severe cancer pain in the elderly patients. Methods Ninety cases of elderly patients with cancer pain were selected, and a random number table method was used to divide the 90 patients into control group (group C), low dose group (group L), and high dose group (group H). All three groups took oral morphine sulfate sustained-release tablets for the basic treatment. On the basis of basic treatment, group C was intravenously dripped with normal saline 100 ml per day; group L was intravenously dripped with lappaconitine 8 mg per day; group H was intravenously dripped with lappaconitine 16 mg per day. The entire period of treatment lasted for 14 days. The degree of pain relief, quality of life and adverse drug reactions were recorded and compared. Results The efficacy in pain release showed no significant difference between group C and group L, or between group H and group L(P>0.05), while showing significant difference between group H and group C(P<0.05). Total amount of immediate-release morphine tablets in group C was higher than that in groups L, and that in group L was higher than that in group H(P<0.05). The quality of life was better than that before treatment in the three groups. The general status, daily activity, motions, sleep, and walking ability of group H and group L were better than those of group C. Motions and sleep in group H were significantly better than those of group L(P<0.05). There was no significant difference between the three groups in social life and entertainment. The incidence rate of dizziness, hypersomnia, nausea, vomiting, constipation, and uroschesis in group C was higher than that in groups H and group L, and the incidence rate of nausea, vomiting and constipation in group L was significantly higher than that in group H(P<0.05). Conclusions Different doses of lappaconitine combined with morphine sulfate sustained-release tablets in the treatment of elderly patients with moderate to severe cancer pain patients can improve the effect of pain relief, reduce the dosage of morphine, reduce the adverse drug reactions, enhance immunity and improve the quality of life, and the dose of 16 mg per day has the best effect with less adverse reaction.

lappaconitine; morphine sustained-release tablets; aged; cancer pain

442500湖北省十堰市，十堰市鄖陽區(qū)人民醫(yī)院太和鄖陽分院麻醉科疼痛門診

R 441.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.013

2016-01-18)