陳 偉，馬曉燕，侯海利

中西醫(yī)結合療法治療重度痤瘡的療效觀察

陳 偉1，馬曉燕2，侯海利3

重度痤瘡；化瘀散結湯；火針；異維A酸膠丸

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎性反應性皮膚病，青少年發(fā)病率高[1]，以粉刺、丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫及瘢痕為特征。重度痤瘡治療以系統(tǒng)性維A酸為主，可聯(lián)用抗炎、抗菌的藥物，嚴重時可聯(lián)用激素類藥物治療。 囊腫性痤瘡單純用西醫(yī)治療難以有效地控制病情，而采用中醫(yī)治療有時可取得西醫(yī)藥物治療無法得到的效果[2]。我院皮膚科門診2014-02至2016-07采用化瘀散結湯加減聯(lián)合火針及異維A酸膠丸口服，治療重度痤瘡，療效顯著。

1 對象與方法

1.1 對象 62例均為重度痤瘡，皮損分布：面部46例，胸背部16例。每例重度痤瘡患者囊腫結節(jié)數量>3個以上，總病灶數>150個以上，皮損直徑：0.5～2.1 cm，平均1.4 cm。按患者就診順序編號后用抽簽方式并經患者同意分為兩組。治療組32例，男18例，女14例；年齡16～38歲，平均20.8歲；病程3個月～5年，平均3.5年；結節(jié)、囊腫平均數目為5.2(4～11個)。對照組30例，男18例，女12例；年齡17～34歲，平均21.6歲；病程3個月～10年，平均2.8年；結節(jié)、囊腫平均數目為5.8(3～12個)。兩組年齡、性別、病程和皮損計數，經統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 入選標準 (1)西醫(yī)符合重度痤瘡的診斷標準[3]：根據痤瘡皮損性質及嚴重程度可將痤瘡分為3度、4級：Ⅰ級，只有粉刺；Ⅱ級，粉刺及炎性反應性丘疹；Ⅲ級，粉刺、炎性反應性丘疹及膿皰；Ⅳ級，除上述皮損外，還具有結節(jié)、囊腫或瘢痕。其中Ⅰ級者為輕度痤瘡，Ⅱ級和Ⅲ級者為中度痤瘡，Ⅳ級者為重度痤瘡。(2)中醫(yī)符合痤瘡辨證標準:瘀熱痰結型[4]:面部皮損以紅色或暗紅色結節(jié)、囊腫、凹凸不平的瘢痕為主或同時伴有小膿皰、粉刺和色素沉著。舌紅或暗紅有瘀點，苔薄黃，脈弦滑或細澀。(3)年齡16～38歲，性別不限。(4)愿意接受該方法治療，并完成全部療程，按時復診者。

1.3 排除標準 (1)治療前1個月曾局部或系統(tǒng)使用過維A酸及其他藥物治療痤瘡的患者；(2)2年內有生育計劃的婦女、孕期、哺乳期婦女；(3)心、肝、腎器質性疾病、高脂血癥、糖尿病、高血壓患者；(4)對異維A酸膠丸或其他維A酸類藥物過敏者；(5)職業(yè)性痤瘡或藥物性痤瘡；(6)瘢痕體質者。

1.4 方法

1.4.1 治療組 化瘀散結湯加減煎服?；痉剑荷?0 g，丹皮10 g，赤芍10 g，丹參15～30 g，蒲公英15 g，蚤休10 g，夏枯草15 g，炒三棱10 g，炒莪術10 g，昆布10 g，海藻10g。伴膿腫滲液者加雙花30 g，連翹15 g；便秘者加大黃10 g；月經不調者加益母草10 g，香附10 g；頭發(fā)及皮膚油膩者加薏米30 g，白術10 g。用藥方法：每日1劑，水煎，分2次口服。同時予異維A酸膠丸(國藥準字H20055201， 上海東海制藥股份有限公司東海制藥廠)0.5 mg/(kg·d)，進餐時口服?；疳樦委煼椒?令患者平臥位，閉眼，用盤龍細火針直徑(0.5 mm)，常規(guī)消毒；術者一手作用于局部患處，另一手持針；置針于乙醇燈的外焰，將針尖燒紅至發(fā)白為度，垂直快速刺入皮損頂部，然后迅速出針。白頭粉刺：用高溫針輕觸粉刺頂部中央，出現白色的灼斑后即止，可不必刺入皮損中。黑頭粉刺：用高溫針輕刺黑頭角栓狀結節(jié)，深度與周邊皮膚齊平即可，稍加擠壓,把皮損上的黑頭粉刺清除。膿皰：刺入有落空感,深度為1～2 mm,不觸及基底部,刺入即出,用棉鑒稍加擠壓,可見大量膿性分泌物、膿血及脂栓由孔處涌出,清理干凈分泌物,常規(guī)消毒創(chuàng)面后用無菌棉球按壓止血,保持局部干燥24 h，若出膿不暢,不可強擠。囊腫：刺破囊腫時以有落空感為度，快進快出，然后使用棉鑒輕輕擠出囊內容物，用5 ml一次性注射器及7號針頭抽生理鹽水反復沖洗囊腔。結節(jié)：可用高溫針穿入，深度0.5～1.0 mm，以不出血或少量滲血為宜。面積較大或觸之基底較寬,質地硬實,表面緊張發(fā)亮,火針淺刺之即可,勿擠壓。結節(jié)堅硬者,則在其中心和周圍點剌,深度以針尖穿透皮膚病變組織,刺入結節(jié)的中部為宜。無論何種皮損,都應先淺后深,且深度盡量控制在2 mm以內。結節(jié)部位刺2～3針，囊腫部位刺3～5針，進針穩(wěn)、準、快。粉刺面積大者可分次點刺。1周治療1次,8次為1療程。

1.4.2 對照組 予異維A酸膠丸0.5 mg/(kg·d)，進餐時口服。初次火針治療者作好解釋工作，解除其恐懼心理以配合治療?；疳樦委熀?，禁用外用藥物及化妝品，術后3 d皮損治療處不得沾水，結痂后勿揭痂殼。治療期間少食魚腥油膩性食物，禁辛辣刺激性食物及飲酒，避免精神緊張和熬夜等。

1.5 療程與隨訪 兩組均以8周為1個療程，1個療程后進行療效判定。服藥前及服藥后2、4、6、8周及治療結束后3、6個月各隨訪1次，記錄各種皮損：非炎性皮損(黑、白頭粉刺)；炎性皮損(炎性丘疹、膿皰)以及結節(jié)、囊腫的數目和總的皮損數目，同時記錄不良反應事件。于治療前及治療后4、8周時檢測血、尿常規(guī)、血脂及肝腎功能。

1.6 療效標準 《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]。以療效指數作為療效的判定標準。療效指數=[(治療前總皮疹數-治療后總皮疹數) /治療前總皮疹數]× 100%。療效：(1)痊愈，皮損完全消退或消退≥90%，無新疹出現；(2)顯效，90%>皮損消退≥60%，偶有新皮疹出現；(3)好轉，60%>皮損消退≥20%，有新皮疹出現；(4)無效，皮損消退<20%或無變化或加重?？傆行?治愈率+顯效率。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，兩組療效比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 治療組顯示了較高的結節(jié)及囊腫清除率，治療后結節(jié)及囊腫平均數目為0.9個，總有效率為96.88%；對照組結節(jié)及囊腫在治療后平均數目為2.4個，總有效率為76.67%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.97,P<0.05)，說明治療組的療效明顯優(yōu)于對照組(表1)。

表1 兩組重度痤瘡的療效比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2 隨訪及不良反應 兩組患者治療1～2周，大部分的患者均有不同程度的口唇干燥、脫屑、皸裂，皮膚瘙癢干燥，外涂潤唇膏和飲水后均能耐受，隨著療程的延長，癥狀逐漸緩解，不影響觀察結果。治療前及治療后4、8周時檢測血尿常規(guī)、血脂及肝腎功能均無明顯異常。隨訪6個月，治療組無復發(fā)，對照組復發(fā)5例。

3 討 論

痤瘡發(fā)病機制包括皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導管堵塞、細菌感染與炎性反應等[6]。中醫(yī)認為，陰虛火旺為痤瘡的發(fā)病之本，肺胃血熱為其發(fā)病之標；過食辛辣油膩刺激食物及熬夜為其發(fā)病之誘因；痰瘀是病情加重及反復的關鍵[7]。黃子娗等[8]則從痰瘀、血瘀方面論證，認為是熱、痰、瘀三者互結上熏蒸于面部從而導致囊腫、結節(jié)、瘢痕的發(fā)生。重度痤瘡瘀熱痰結型：脾胃積熱，熏蒸于肺，日久，血瘀痰阻，痰瘀互結。故治宜涼血清熱、消痰軟堅。方中生地、丹皮、赤芍、丹參清熱涼血活血；蒲公英、蚤休、清熱解毒；炒三棱、炒莪術活血化瘀；夏枯草、昆布、海藻、軟堅散結。諸藥共奏涼血解毒、活血化瘀、軟堅散結之功效。

現代醫(yī)學證明，大黃對痤瘡丙酸桿菌的抑菌作用最強，與美滿霉素和鹽酸克林霉素作用相當。其次是丹參、蒲公英，對痤瘡丙酸桿菌的抑菌作用遠大于西藥，如紅霉素、四環(huán)素。夏枯草、莪術、連翹抑菌作用則較弱[9]。丹參的有效成分為丹參酮，而隱丹參酮則是丹參酮的主要有效成分和活性成分。隱丹參酮可抑制白細胞氧自由基的釋放，從而促使血液中前列腺素E和前列腺素F2a的水平降低，并且可抑制皮脂腺的增生，具有溫和雌性激素活性、抗雄性激素作用和氫化可的松樣抗炎作用[10]。丹參大劑量30～50 g具有較好消囊腫、散結節(jié)、去瘢痕作用。

火針對各型痤瘡均有顯著療效,而其最佳適應證為結節(jié)囊腫型痤瘡。優(yōu)勢為: 火針可直接作用于毛囊, 開放毛囊口,促使皮脂炎性物質排出,從而促進炎性反應的消退。對痤瘡桿菌有直接的殺滅作用,并且可直接破壞其生存環(huán)境?；疳樳€可直接刺破結節(jié)囊腫型痤瘡增厚的囊壁,或破壞其增生的結締組織,具有去腐生新的功效。從而防止或減輕了瘢痕的形成,促進了皮膚的修復、新肉的再生[11]。

異維A酸可引起皮脂腺體積變小、抑制皮脂腺分化、減少皮脂分泌、減輕上皮細胞角化和殺滅痤瘡丙酸桿菌等作用[12]。在目前的痤瘡治療措施中，異維A酸是療效最好的藥物，特別是對于囊腫性痤瘡效果更為明顯。異維A酸的主要不良反應是皮膚黏膜干燥、血脂升高及肝功能損害，且可致畸胎和對骨骼系統(tǒng)的不良反應，限制了異維A酸的使用。異維A酸所致皮膚及口唇黏膜干燥：外涂香油可緩解患者口唇干燥，洗澡時不用或少用各類皂類，以免去除皮脂而加重皮膚干燥，外涂維生素E乳膏滋潤營養(yǎng)干燥皮膚。對育齡婦女和低齡青少年要嚴格篩選適應證，避免異維A酸的致畸胎和對骨骼系統(tǒng)的不良反應。異維A酸口服起始劑量0.5 mg/(kg·d)，口服1～2周口干不明顯，則增加劑量；口干嚴重，則減低劑量。

通過本研究，筆者認為，化瘀散結湯聯(lián)合火針及異維A酸膠丸治療重度痤瘡，對促進結節(jié)、囊腫、瘢痕吸收消退，具有較好的治療作用，安全可靠，值得臨床進一步探討、推廣應用。重度痤瘡治療療程以不短于8周為宜，以確保療效。痊愈后應繼續(xù)鞏固治療：(1)可將上述方藥制成水丸或蜜丸，繼續(xù)服用1～2個月；(2)異維A酸單用通常4～8周見效，患者應堅持服用8～12周，方能獲滿意療效。痤瘡的主要原因在于各種因素導致的內分泌失調，除了藥物治療外，還需要予以心理治療及科學的生活方式。

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(2016-09-07收稿 2016-11-18修回)

(責任編輯 郭 青)

陳 偉，本科學歷，主治醫(yī)師。

100141，武警北京總隊第三醫(yī)院：1.皮膚科，3.防?？?；2.100075，北京市東城區(qū)永外社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)療科

馬曉燕，E-mail：2241572937@qq.com

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