許桂杰，尚麗新

早發(fā)型和晚發(fā)型胎兒生長受限相關(guān)情況比較

許桂杰1,2，尚麗新1

目的 探討并比較早發(fā)型和晚發(fā)型胎兒生長受限(fetal-growth-restriction，F(xiàn)GR)相關(guān)情況。方法 回顧性分析2012-04至2016-03陸軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的161例FGR的臨床資料，按首次診斷FGR的孕周，分為早發(fā)型組、晚發(fā)型組，分析兩組的主要因素、圍生兒結(jié)局。結(jié)果 早發(fā)型組中妊娠期高血壓疾病、臍血流異常的發(fā)生率分別為29.6%、27.7%，明顯高于晚發(fā)型組(13.1%、14.0%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)；早發(fā)型組中1 min新生兒評分(9.25±1.34)分、新生兒體重(2106±634)g明顯低于晚發(fā)型組[(9.74±0.72)分、(2418±454) g]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。早發(fā)型組圍生兒死亡率為13.7%明顯高于晚發(fā)型組(0.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 早發(fā)型FGR具有高合并癥的特點(diǎn)，新生兒結(jié)局較差，因此應(yīng)定期產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療合并癥，改善新生兒的預(yù)后。

胎兒生長受限；相關(guān)因素；圍生兒結(jié)局

胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是指胎兒受各種因素的影響，未能達(dá)到其應(yīng)有的生長潛力，主要表現(xiàn)為經(jīng)超聲評估的胎兒體重低于同胎齡正常體重第10百分位數(shù)，低于第3百分位數(shù)屬于嚴(yán)重FGR[1]。我國FGR的發(fā)生率為6.39%，是引起圍生兒發(fā)病和死亡的高危因素，在圍生兒死亡中約30%為FGR，在產(chǎn)時(shí)發(fā)生宮內(nèi)缺氧的圍生兒約50%為FGR，另外，有研究顯示至少有50%的不明原因的宮內(nèi)死胎是起因于晚發(fā)型和足月FGR[2，3]。臨床上將孕32 周之前首次診斷的FGR稱為早發(fā)型FGR，孕32周后首次診斷的FGR稱為晚發(fā)型FGR[4]。筆者旨在探討早發(fā)型和晚發(fā)型FGR相關(guān)情況的比較。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇陸軍總醫(yī)院2012-04至2016-03初診建檔、定期產(chǎn)檢、并于該院分娩(包括引產(chǎn))的161例FGR的臨床資料。FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在準(zhǔn)確核實(shí)孕周的前提下，經(jīng)超聲評估胎兒體重低于同孕齡正常體重第10百分位數(shù)[1]。161例中單胎有152例，雙胎有9例；自然受孕156例，IVF-ET術(shù)后有5例。早發(fā)型組平均(30.25±4.74)歲，平均孕次(1.74±1.03)次，平均產(chǎn)次(1.25±0.48)次；晚發(fā)型組的平均(29.54±4.12)歲，平均孕次(1.68±0.89)次，平均產(chǎn)次(1.17±0.40)次。兩組的年齡、孕次、產(chǎn)次比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查的方法，以首次診斷FGR的孕周為界，≤32周者54例為早發(fā)型組，>32周者107例為晚發(fā)型組，分析兩組的主要因素，及對圍生兒結(jié)局的影響。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)因素 見表1。早發(fā)型組中妊娠期高血壓疾病、臍血流異常的發(fā)生率高于晚發(fā)型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，比較兩組羊水過少、臍帶異常的發(fā)生率，早發(fā)型組明顯低于晚發(fā)型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 早發(fā)型和晚發(fā)型胎兒生長受限相關(guān)因素的比較 (n；%)

注：①表示Fisher檢驗(yàn)

2.2 圍生兒的Apgar評分及新生兒體重 早發(fā)型組1 min Apgar評分和新生兒體重均低于晚發(fā)型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 圍生兒結(jié)局 早發(fā)型組54例，其中有4例雙胎，1例雙胎之一胎死宮內(nèi)，引產(chǎn)6例，其中2例為早發(fā)型子癇重度合并臍血流消失以引產(chǎn)終止妊娠，共獲得新生兒51例，其中20例(39.2%)轉(zhuǎn)兒科，圍生兒死亡7例(13.7%)。晚發(fā)型組雙胎5例，引產(chǎn)1例，共獲得新生兒111例，其中36例(32.4%)轉(zhuǎn)兒科，死亡1例(0.9%)。 早發(fā)型組圍生兒死亡率高于晚發(fā)型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

表2 早發(fā)型組和晚發(fā)型組的Apgar評分及新生兒體重的比較 (±s)

3 討 論

有研究表明，F(xiàn)GR被定義為存在胎盤功能不全[5]，在這個共同的發(fā)病機(jī)制下，當(dāng)發(fā)生在早期或晚期代表不同的表型，但均引起多種圍生不良結(jié)局，如早產(chǎn)、新生兒腦癱、低血糖、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、新生兒畸形甚至死亡等，并且與兒童期、成年期的疾病相關(guān)，如兒童期的神經(jīng)、行為和智力發(fā)育異常，其成年后較正常兒成年后患高血壓、2型糖尿病、心血管疾病、肥胖癥、血脂異常、胰島素抵抗等疾病的發(fā)病率增高2.5～3倍[6，7]。因此，F(xiàn)GR受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。

3.1 相關(guān)因素分析 本研究顯示多種危險(xiǎn)因素在FGR方面有協(xié)同作用，很多患者存在2種以上相關(guān)因素。早發(fā)型組中相關(guān)因素前三位分別是其他內(nèi)科合并癥、妊娠期高血壓疾病和臍血流異常，晚發(fā)型組中相關(guān)因素前兩位分別是羊水過少和臍帶異常。表明早發(fā)型FGR發(fā)病的主要因素為妊娠合并癥、妊娠期并發(fā)癥。晚發(fā)型FGR的主要因素為羊水過少、臍帶異常。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，早發(fā)型FGR合并子癇前期達(dá)50%，晚發(fā)型FGR合并子癇前期較少，約為10%。醫(yī)院產(chǎn)檢期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓，妊娠期高血壓疾病能及早發(fā)現(xiàn)，給予降壓對癥處理，使早發(fā)型FGR和晚發(fā)型FGR合并子癇前期的發(fā)生減少。進(jìn)一步分析我們發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓疾病的如子癇前期重度仍以早發(fā)型組為高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組中8例圍生兒死亡中有3例合并早發(fā)型子癇前期重度。由此我們推測，F(xiàn)GR出現(xiàn)的時(shí)間及圍生兒死亡率與妊娠期高血壓疾病出現(xiàn)的時(shí)間及病情程度有關(guān)。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，妊娠期高血壓、子癇前期出現(xiàn)的孕周越早，病情越重，胎兒在宮內(nèi)越容易出現(xiàn)缺氧，發(fā)生FGR的風(fēng)險(xiǎn)越大，圍生兒結(jié)局及預(yù)后越差。原因可能為妊娠期高血壓疾病可引起子宮螺旋動脈痙攣，使胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮螺旋動脈的侵蝕不足，子宮胎盤血管重塑障礙，從而造成母胎循環(huán)障礙及胎盤再灌注損傷，影響了胎兒與母體之間的營養(yǎng)、血液、氧氣的正常運(yùn)輸，最終導(dǎo)致了FGR。子癇前期重度是妊娠期高血壓疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，病理特征是全身小血管痙攣，使胎盤血栓形成、缺血壞死，進(jìn)一步加速了胎盤功能下降，胎兒處于慢性宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，若宮內(nèi)缺氧時(shí)間長，糖的無氧酵解產(chǎn)物乳酸積聚而發(fā)生代謝性酸中毒，嚴(yán)重時(shí)延腦呼吸中樞麻痹，表現(xiàn)為新生兒窒息，甚至胎死宮內(nèi)[10]。因此，要提高孕產(chǎn)婦對妊娠期高血壓疾病的認(rèn)識，定期產(chǎn)檢，監(jiān)測血壓，早期防治妊娠期高血壓疾病是降低FGR發(fā)生率及改善圍生兒預(yù)后的重要手段。

臍血流S/D增高：當(dāng)30%的絨毛血管有異常，可認(rèn)為臍血管阻力偏高，臍血流灌注不足，胎兒及母體之間的氧、營養(yǎng)供應(yīng)受限，導(dǎo)致FGR。當(dāng)60%～70%的絨毛血管被破壞會引起臍動脈舒張末期血流缺失或倒置[11]。本研究中早發(fā)型組中臍血流S/D異常有15例占27.7%，比值增高有11例，臍血流消失有4例，其中有2例合并子癇重度，超聲提示臍血管舒張期血流消失，可疑胎死宮內(nèi)，考慮胎兒宮內(nèi)生長環(huán)境不良，都以引產(chǎn)終止妊娠。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，胎兒舒張末期臍動脈血流缺失和倒置的出現(xiàn)是一個危險(xiǎn)信號，預(yù)示可能在數(shù)天內(nèi)胎死宮內(nèi)，圍生兒死亡率高達(dá)50%。晚發(fā)型組中臍血流S/D增高有14例約占13.1%，無臍血流消失，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道結(jié)果相近，晚發(fā)型FGR很少表現(xiàn)為臍血流異常，只有15%的晚發(fā)型FGR會顯示出異常的臍動脈血流頻譜，由此得知，異常的臍動脈血流多普勒超聲監(jiān)測早發(fā)型FGR的意義更大。

晚發(fā)型組中的臍帶異常、羊水過少、不明原因的發(fā)生率明顯高于早發(fā)型組，但僅前兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明除母體因素外，在晚發(fā)型FGR中臍帶及羊水因素將直接影響胎兒的營養(yǎng)供應(yīng)，臍帶異常主要表現(xiàn)為臍帶過長、過短、繞頸、扭轉(zhuǎn)等，都會影響胎兒、母體之間的營養(yǎng)運(yùn)輸，從而使FGR的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。羊水過少與晚發(fā)型FGR有著十分密切的關(guān)系，其發(fā)病機(jī)制：妊娠中晚期羊水的形成主要取決于胎兒尿液的輸出，肺液的產(chǎn)生及胎兒吞咽。如胎盤功能不全、胎兒血氧不足、生長遲緩都可導(dǎo)致胎兒腎血流的減少，胎尿減少，最終導(dǎo)致羊水量減少。表明FGR和羊水過少是胎盤功能不良的兩種表現(xiàn)形式。文獻(xiàn)[14]報(bào)道，羊水過少可能是在超聲波發(fā)現(xiàn)FGR之前的評估出胎兒下滑的生長趨勢的第一個指標(biāo)。另外，兩組中不明原因的FGR發(fā)生率尤以晚發(fā)型組較高，達(dá)19.6%，這使臨床上對晚發(fā)型FGR的診斷帶來了一定的困難，可能因素與年齡、處于高原或缺氧地區(qū)、有FGR孕產(chǎn)史、吸煙酗酒不良嗜好、經(jīng)濟(jì)地位、微量元素等有關(guān)，如年齡大于40歲或小于17歲，發(fā)生FGR的相對風(fēng)險(xiǎn)升高2～3倍[15]。

3.2 圍生兒情況的比較 本研究中161例 FGR患者，追蹤到分娩且存活的新生兒162例，162例存活新生兒中Apgar 1分鐘評分、新生兒出生體重以晚發(fā)型組更高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，轉(zhuǎn)兒科率及圍生兒病死率均以早發(fā)型組較高，但僅后者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與早發(fā)型FGR中妊娠期并發(fā)癥、合并癥發(fā)生率較高有關(guān)，長期積累導(dǎo)致胎盤功能不全，導(dǎo)致較高的圍生兒病死率、較低的Apgar評分及低出生體重。另外，兩組的轉(zhuǎn)兒科率均較高(達(dá)39.2%、32.4%)，可見生長受限的胎兒屬于高危新生兒，新生兒出生時(shí)應(yīng)與家屬溝通提前聯(lián)系兒科，必要時(shí)給予新生兒復(fù)蘇搶救，有效地改善FGR新生兒的預(yù)后。

綜上所述，32周前后FGR的主要因素有所不同，區(qū)別早發(fā)型、晚發(fā)型FGR是一個有價(jià)值的可比性研究，來幫助臨床醫(yī)生對疾病不同表型的理解，有研究表明：早發(fā)型FGR重在管理，旨在使胎兒在宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)與早產(chǎn)帶來的并發(fā)癥之間達(dá)到最優(yōu)化的選擇，晚發(fā)型FGR重在診斷，旨在減少晚期妊娠死產(chǎn)的發(fā)生[5]?？傊?，在產(chǎn)檢過程中要重視FGR的相關(guān)因素，加強(qiáng)監(jiān)測與管理，及早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，減少圍生兒發(fā)病和死亡。

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(2016-07-20收稿 2016-11-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Comparison of early-onset and late-onset fetal-growth-restriction

XU Guijie1,2and SHANG Lixin1.

1.Department of Obstetrics and Gynecology, the Army General Hospital, Beijing 100700, China; 2.Department of Clinical Medicine, Dalian Medical University, Dalian 116044,China

Objective To compare early-onset fetal-growth-restriction(FGR) with late-onset FGR.Methods 161 cases of FGR were retrospectively analyzed, who had been treated at the Army General Hospital between April 2012 and March 2016. According to the first diagnosed pregnancy weeks of FGR, FGR was divided into early-onset group and late-onset group. The main factors and perinatal outcome were analyzed.Results The incidence of gestational hypertension and abnormal vasa umbilicalis among the early-onset were 29.6% and 27.7% respectively, which were significantly higher than that of the late-onset (13.1%, 14.0%). The difference was of statistical significance(P<0.05). 1 min Apgar score (9.25±1.34) and neonatal weight score (2106±635.8) g in the early-onset group were obviously lower than in the late-onset group,(9.74±0.72)and (2418±453.5)g, respectively. The difference of the two scores was of statistical significance(P<0.05). The death rate of perinatal infants in the early-onset group was 13.7%, much higher than that of the late-onset group (0.7%), and the difference was of statistical significance(P<0.05).Conclusions Early-onset FGR is characterized by high complications that lead to poor outcomes. Regular prenatal checkups and punctual treatment of complications can improve the prognosis of the newborn.

fetal growth restriction; correlative factors; neonatal outcome

許桂杰，碩士研究生。

1.100700 北京，陸軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.116044，大連醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系

尚麗新，E-mail:19932003@163.com

R714.5