李 莉 胡 敏

口底、舌根和咽側(cè)壁動(dòng)靜脈畸形患者介入治療的護(hù)理

李 莉 胡 敏

目的：探討口底、舌根和咽側(cè)壁動(dòng)靜脈畸形介入治療的圍術(shù)期護(hù)理。方法：選擇2012年2月～2015年3月我科收治的發(fā)生在口底、舌根和咽側(cè)壁動(dòng)靜脈畸形9例，對(duì)所有患者進(jìn)行血管內(nèi)途徑結(jié)合局部穿刺聯(lián)合栓塞。術(shù)前完善檢查，重點(diǎn)觀察呼吸情況，落實(shí)氣管切開的準(zhǔn)備工作，術(shù)中嚴(yán)密觀察病情，尤其是造影劑反應(yīng)、栓塞反應(yīng)和術(shù)區(qū)的腫脹情況。術(shù)后做好不良反應(yīng)的預(yù)防和處理。結(jié)果：9例患者均治療效果顯著。9例患者術(shù)后均有不同程度的腫脹，6例出現(xiàn)血紅蛋白尿，2例術(shù)后病灶部位發(fā)生出血，1例發(fā)生局部組織發(fā)黑壞死；5例術(shù)前行預(yù)防性氣管切開，4例術(shù)后帶管觀察；1例未進(jìn)行氣管切開的患者術(shù)后拔除鼻插管后出現(xiàn)窒息再次行床邊緊急氣管切開。結(jié)論：口底、舌根和咽側(cè)壁動(dòng)靜脈畸形發(fā)生率極低， 手術(shù)前后及時(shí)觀察呼吸、術(shù)區(qū)腫脹、出血情況做好氣管切開的各項(xiàng)準(zhǔn)備、落實(shí)有效護(hù)理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥對(duì)口底、舌根和咽側(cè)壁動(dòng)靜脈介入治療成功具有重要意義。

動(dòng)靜脈畸形；介入栓塞治療；護(hù)理

動(dòng)靜脈畸形(AVM)是由于脈管系統(tǒng)在胚芽期發(fā)育異常導(dǎo)致的動(dòng)脈與靜脈不同程度的直接相同，是缺乏毛細(xì)血管的畸形血管團(tuán)[1]。頜面部動(dòng)靜脈畸形常給患者造成容貌損害、疼痛，可壓迫鄰近組織器官，并伴發(fā)破損、出血、感染、壞死，嚴(yán)重時(shí)引起心力衰竭危及生命[2]。動(dòng)靜脈介入栓塞治療，是在數(shù)字減影血管造影后，經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管超選擇插入血管瘤供應(yīng)血管，注入栓塞劑，栓塞血管，使血管瘤缺血、變性、壞死、萎縮，達(dá)到治療的目的[3]。口底、舌根和咽側(cè)壁動(dòng)靜脈畸形發(fā)生率低，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。該疾病位置深、隱蔽，常因局部破潰出血不止而就診，因該病變部位治療后出現(xiàn)腫脹，會(huì)嚴(yán)重影響呼吸道通暢，危及生命，故術(shù)前行預(yù)防性氣管切開術(shù)為介入治療提供安全保障。為積累相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將我科對(duì)9例患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月～2015年3月我科收治口底、舌根及鼻咽側(cè)壁動(dòng)靜脈畸形患者9例。男5例，女4例。年齡13～55歲，平均年齡28 歲?？诘撞緼VM5例；舌根部AVM2例；鼻咽、喉部2例;病變面積>2/3約7例，均予以介入栓塞治療，治療2～4次5例。治療過程中術(shù)前行預(yù)防性氣管切開5例。

1.2 治療 本組9例患者，5例氣管切開患者采取氣管內(nèi)直接麻醉，其余4例均采用纖支鏡下行氣管插管，全麻后進(jìn)行手術(shù)。采取血管內(nèi)途徑結(jié)合局部穿刺聯(lián)合栓塞的方法, 常規(guī)行全腦數(shù)字減影血管造影，并分別行頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及其分支造影，必要時(shí)行椎動(dòng)脈造影，詳細(xì)了解供血?jiǎng)用}、回流靜脈及病灶類型。將造影導(dǎo)管引至病灶的責(zé)任血管內(nèi), 微導(dǎo)管同軸超選擇進(jìn)入，栓塞前造影只顯示異常血管團(tuán)和回流靜脈而供應(yīng)動(dòng)脈不顯示，說明微導(dǎo)管位于異常血管團(tuán)的中央。當(dāng)血管內(nèi)途徑不能完成輸送器的準(zhǔn)確置位時(shí)，可選擇直接穿刺方法到達(dá)異常血管團(tuán)的中央。輸送器到位后推注栓塞劑96%無(wú)水乙醇，每次推注后需等待10 ～ 15 min再次行造影，根據(jù)造影情況判斷是否再次推注及推注量。術(shù)后再次行病灶責(zé)任血管造影，明確異常血管團(tuán)是否已完全閉塞[4]。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)術(shù)前準(zhǔn)備。口腔頜面AVM疾病病程長(zhǎng)，常反復(fù)出血發(fā)作，藥物療效差，患者的飲食及生活受到不同程度的影響同時(shí)患者對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后均有不同程度了解，往往對(duì)疾病恢復(fù)缺乏信心?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)血細(xì)胞分析、出凝血時(shí)間、肝功能、心電圖、胸部透視等檢查外責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好全面評(píng)估，包括心理狀態(tài)家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的支持態(tài)度等方面[5]。(2)詳細(xì)詢問患者有無(wú)藥物過敏史，術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)，了解患者有無(wú)手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重的心肺肝腎障礙、休克、對(duì)乙醇、造影劑過敏等。(3)對(duì)5例病灶部位發(fā)生在舌根和鼻咽側(cè)壁的患者術(shù)前行預(yù)防性氣管切開，置入一次性氣套管，氣管切開處傷口應(yīng)保持清潔干燥。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者手術(shù)時(shí)采用仰臥位，雙手豎直放置于身體兩側(cè)。面部一般朝向正上方，如病變區(qū)域主要位于面部側(cè)方則應(yīng)面向相反方向，充分暴露病變區(qū)域。固定患者四肢及頭部位置。安置患者體位時(shí)應(yīng)同時(shí)注意患者位置與造影設(shè)備、高壓注射器、麻醉劑等設(shè)備之間的相對(duì)位置關(guān)系，確保設(shè)備的運(yùn)動(dòng)軌跡內(nèi)通暢無(wú)阻礙。術(shù)前可靜脈推注適量地塞米松，預(yù)防注射栓塞劑后患者出現(xiàn)過敏等不良發(fā)應(yīng)。

2.2.2 術(shù)中配合 9例患者中4例選擇纖維支氣管鏡下氣管插管，其余5例氣管切開患者采取氣管內(nèi)直接麻醉，麻醉前先用纖維支氣管鏡充分吸痰，徹底清除氣道內(nèi)分泌物及痰液，避免應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)將痰液吹到遠(yuǎn)處。術(shù)中局部病變流速過快，造影劑濃度過高，穿刺易損傷血管內(nèi)膜，以及碘劑促使血中紅細(xì)胞皺縮和凝集等所致易造成血栓形成[6]操作中時(shí)刻觀察患者心電圖、血壓、心率、血氧濃度、呼吸道阻力等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)做好記錄，并且做好突發(fā)情況的應(yīng)急處理。

2.2.3 術(shù)中的自我防護(hù) 因介入手術(shù)的特殊性質(zhì)，手術(shù)過程中存在長(zhǎng)時(shí)間接觸放射線的風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)中護(hù)理過程中應(yīng)注意自我防護(hù)，穿戴全套防護(hù)器材，包括X射線防護(hù)服、帽、脖套，防護(hù)眼鏡等，盡量避免受到放射線的直射。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 觀察穿刺部位的情況 導(dǎo)管在血管內(nèi)有損傷血管引起出血的危險(xiǎn)，因此要注重觀察切口有無(wú)滲血或出血傾向，有些患者因?yàn)閯×铱人?、惡心、嘔吐及用力排便或年幼患兒哭鬧等原因造成腹壓突然增高引起穿刺部位的出血, 故應(yīng)注意保持大便通暢, 避免排便時(shí)用力過猛, 并指導(dǎo)患者咳嗽或嘔吐時(shí)用雙手加壓穿刺部位，保持切口敷料清潔干燥，防止感染。

2.3.2 出血的觀察 由于舌中隔的阻擋，兩側(cè)舌動(dòng)脈間未充分吻合 ，一側(cè)舌動(dòng)脈的末梢支栓塞后，常發(fā)生相應(yīng)舌部黏膜的缺血性壞死[7]，組織脫落后引起新的出血，術(shù)后及時(shí)觀察創(chuàng)面的滲出情況，如有出血傾向應(yīng)及時(shí)給予局部壓迫止血30 min～1 h,若出血不能控制應(yīng)再次行新病灶處栓塞治療。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)出血均以局部壓迫止血，創(chuàng)面結(jié)痂后3～4周愈合。

2.3.3 臥位護(hù)理 術(shù)后取平臥位, 穿刺側(cè)肢體制動(dòng) 24 h。采用止血鞘壓迫2～4 h后改用局部加壓包扎，注意插管肢體皮膚顏色、溫度、濕度以了解其供血和靜脈回流情況，每1 h 巡視1次，如發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)采取有效的處理措施。由于長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位, 患者常出現(xiàn)全身酸痛、 失眠等不適,表現(xiàn)出煩躁情緒。責(zé)任護(hù)士向患者強(qiáng)調(diào)體位的重要性, 在妥善加壓包扎的前提下, 給予平臥, 向穿刺側(cè)翻身 60°,或向健側(cè)翻身 20°～30°,交替更換體位,24 h以后改自由體位，囑患者適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)肢體血液循環(huán)和體力恢復(fù)[8]。

2.3.4 腎功能損害的觀察 術(shù)后觀察患者有無(wú)血紅蛋白尿，給予留置導(dǎo)尿，做好24 h尿量的觀察與記錄，并及時(shí)做好腎功能和尿常規(guī)檢查，出現(xiàn)血紅蛋白尿時(shí)給予碳酸氫鈉250 ml、平衡液2000 ml輸入以促進(jìn)造影劑從腎臟的代謝，從而避免引起腎臟的損害。本組6例患者術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿經(jīng)過積極處理，3～4 h后尿色轉(zhuǎn)清亮。

2.3.5 病灶部位局部壞死的觀察 在栓塞過程中病灶部位毛細(xì)血管床遭到破壞導(dǎo)致鄰近組織壞死[9]，栓塞后口內(nèi)出現(xiàn)腫脹易導(dǎo)致黏膜潰瘍,術(shù)后加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)觀察患者口腔內(nèi)治療區(qū)域的膚色及皮溫變化。本組有1例病變發(fā)生在口底部患者術(shù)后出現(xiàn)局部皮膚發(fā)黑壞死，我們及時(shí)給予局部熱敷，幫助微循環(huán)的再建立，1周后病變部位黏膜由黑色逐漸變?yōu)榈t色。

2.3.6 局部腫脹的護(hù)理 無(wú)水乙醇注射后病灶部位出現(xiàn)腫脹，嚴(yán)重影響呼吸道通暢。故術(shù)前5例患者行預(yù)防性氣管切開，其余4例不同意氣管切開的患者術(shù)后給予留置鼻插管觀察，9例患者術(shù)后均給予全身消炎、消腫、保胃對(duì)癥治療2～3 d，同時(shí)保持呼吸道通暢、預(yù)防消化道黏膜出血癥狀的發(fā)生，用藥3～4 d后腫脹明顯緩解。4例帶管患者除1例拔管后出現(xiàn)呼吸困難行氣管切開，其余3例均在術(shù)后4～5 d順利拔管。

2.3.7 疼痛的護(hù)理 栓塞后，血管瘤缺血、變性、腫脹壞死等因素[9]，常出現(xiàn)疼痛，發(fā)熱，術(shù)后較明顯，保持病室內(nèi)環(huán)境的安靜，減少噪音，讓患者聽音樂，與家屬及病友多交談，轉(zhuǎn)移注意力。如超過體溫38℃可給予物理降溫，口服退熱藥，囑患者多飲水，必要時(shí)給以解熱鎮(zhèn)痛藥。

2.4 氣道護(hù)理

2.4.1 人工氣道的管理 本組5例患者術(shù)前行氣管切開術(shù)，術(shù)后給予落實(shí)氣管切開常規(guī)護(hù)理，妥善固定,用一長(zhǎng)一短2根繃帶分別固定在套管固定翼處，長(zhǎng)端繞過患者后頸并根據(jù)患者頸圍大小調(diào)整松緊度，以容納1指為宜，防止過松導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫，過緊壓迫頸部皮膚和血管。鼻插管患者每班交接插管外露刻度做好記錄防止插管移位，每8 h定時(shí)放氣囊1次，每次8～10 min，放氣囊前應(yīng)吸盡氣管內(nèi)及氣囊上的分泌物，如病變部位出現(xiàn)出血時(shí)應(yīng)立即充盈氣囊并局部按壓防止血液倒灌入氣管內(nèi)引起窒息。

2.4.2 氣道有效濕化 人工氣道建立后，呼吸道喪失了機(jī)體吸入氣體的濕化作用，大量水分從人工氣道處喪失[11]，造成分泌物排出不暢。若痰痂形成,堵塞人工氣道,造成通氣障礙,可危及生命。人工氣道建立后給予每6 h氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入，利用氣體射流原理，將濕化液激發(fā)為霧滴，隨氣流進(jìn)入氣道深部和終末支氣管,促進(jìn)痰液排出同時(shí)觀察痰液的性質(zhì)防止?jié)窕蛔慊驖窕^度。

2.4.3 保持呼吸道通暢 有效吸痰是氣道護(hù)理的關(guān)鍵，入關(guān)患者不能講呼吸道分泌物排出，極易發(fā)生呼吸道梗阻及肺部感染等情況，嚴(yán)重威脅患者生命安全[12]。吸痰前為患者自下而上、由外向內(nèi)逐步叩擊拍背排痰，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，按需淺層吸痰，避免因吸痰不當(dāng)造成氣道黏膜損傷、氣道痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4.4 嚴(yán)格掌握拔管指征 口底、舌根和咽側(cè)壁栓塞后，口底和舌部發(fā)生明顯腫脹、尤其在術(shù)后第1天，黏膜表面液體有滴水狀滲出。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血?dú)夥治觥⒀躏柡投缺O(jiān)測(cè)，拔管前注意患者的伸舌運(yùn)動(dòng)是否良好，在舌部腫脹面積占30%以上者拔管時(shí)給予舌牽引，防止舌后墜引起窒息。本組患者除1例拔管后出現(xiàn)呼吸困難行氣管切開，其余3例均在術(shù)后4～5 d順利拔管，拔管后觀察患者有無(wú)胸悶氣急等不適主訴，尤其在患者睡眠時(shí)觀察有無(wú)打鼾現(xiàn)象防止手術(shù)部位因腫脹堵塞氣道。

3 結(jié) 果

本組9例患者術(shù)后病灶部位均有不同程度腫脹，術(shù)后根據(jù)患者腫脹情況給予大劑量激素治療，3～4 d后腫脹明顯緩解。6例術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿，遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉250 ml、平衡液2000 ml促進(jìn)造影劑的代謝。2例病灶部位發(fā)生破潰出血，給予局部加壓止血30 min以上，3～4周后潰瘍創(chuàng)面愈合。1例術(shù)后出現(xiàn)黏膜表面發(fā)黑腫脹壞死，局部冷毛巾濕敷，改善微循環(huán)。另1例未進(jìn)行氣管切開的患者術(shù)后第3天拔除鼻插管后患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、血氧飽和度下降再次行緊急氣管切開。9例患者術(shù)后1月門診隨訪病灶部位縮小效果滿意。

4 小 結(jié)

口底、舌根及咽側(cè)壁AVM是先天性疾病，發(fā)生率低，隨著疾病的發(fā)展病灶區(qū)域破潰出血、腫脹。介入治療后患者口底、舌根及咽側(cè)壁腫脹進(jìn)一步加重，在腫脹消退前會(huì)造成患者呼吸困難嚴(yán)重影響患者正常呼吸功能。因此在患者入院后我們不僅做好充分的準(zhǔn)備工作，落實(shí)宣教，根據(jù)患者的病灶部位及時(shí)行預(yù)防性氣管切開。術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，仔細(xì)觀察患者的反應(yīng)及術(shù)區(qū)的腫脹情況，未行氣管切開的患者判斷術(shù)后是否必須留置氣管插管。術(shù)后恢復(fù)期間嚴(yán)密觀察， 加強(qiáng)氣道管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理，才能使發(fā)生在口底、舌根及鼻咽側(cè)壁的血管性疾病介入治療得到良好的保障。

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(本文編輯 馮曉倩)

200011 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬第九人民醫(yī)院

李莉:女，本科，主管護(hù)師

胡敏，女，本科，主管護(hù)師

2016-12-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.025