孫奉英 劉 亭

我國分級護理的研究現(xiàn)狀與分析

孫奉英 劉 亭

分級護理制度是一項重要的護理工作制度，對護理工作起著重要的規(guī)范和指導性作用。如今護理學科已轉變?yōu)楠毩⒌囊患墝W科，而不是以往附屬于臨床醫(yī)學的二級學科，在護理學科飛速發(fā)展的同時，分級護理制度的的不足與問題越來越明顯，是取消分級護理代之以整體護理，還是由護士下等級護理醫(yī)囑，還是醫(yī)護共同協(xié)商制定等級護理，都有待更深入地研究與探討。

分級護理;分析；分級護理制度

分級護理制度是臨床護理工作中的一項重要工作制度，被臨床護士命名為“核心制度”。是臨床護理工作的規(guī)范和指導性制度，也是醫(yī)院和國家的重要管理制度，并且根據護理等級不同制定了不同的收費標準?？梢姺旨壸o理是一項非常重要的護理制度，但分級護理制度發(fā)展至今已經不能滿足現(xiàn)代臨床的需要。

1 我國分級護理的現(xiàn)狀

1956年，黎秀英制定了分級護理制度，為護理工作提供了指南，使護理演變?yōu)橛幸?guī)范可循的工作。北京協(xié)和醫(yī)院自20世紀60年代由護士下達分級護理級別，一直沿用至今。1982年衛(wèi)生部在《醫(yī)院工作制度》中頒布了分級護理制度，自此各級醫(yī)院開始落實分級護理制度。至此一直延續(xù)使用特級護理、一級護理、二級護理、三級護理的4個級別的分級護理制度。2009年衛(wèi)生部關于印發(fā)“綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)”的通知中明示了分級護理原則和分級護理要點。

2 我國分級護理的研究

通過中國知網檢索篇名“分級護理”，可檢索出685篇文獻記錄。發(fā)表年度跨度27年，記錄中發(fā)表年度最遠的是1989年，只有“自我護理與分級護理”一篇文獻[1]。1989年～2002年13年總計89篇文獻，占總文獻12.99%，被引用次數最多的是39次，“護理收費標準對分級護理質量的影響”和“自我護理與分級護理”被引用11次；“談分級護理制度存在的若干問題及對策”被引用11次；“如何貫徹實施分級護理標準”被引用7次[2-5]。研究方向以醫(yī)院或科室對分級護理制度的實施、管理、效果評價及其實施過程中存在的問題居多。

2002～2010年9年總計310篇，占總文獻45.26%，被引用次數最多的是“根據患者日常生活自理能力分級計算護理工作量”被引用145次[6]；“介紹日本分級護理制度”被引用79次[7]；“分級護理執(zhí)行過程中存在的問題及對策”被引用71次[8]；“改進分級護理制度以減少護患糾紛的探討”被引用69次[9]；“分級護理制度實施中的問題與建議”被引用67次[10]；“臨床分級護理現(xiàn)狀及存在問題的調查研究”被引用62次[11]；畢慧敏等的“住院患者護理分級的差異性研究”被引用57次[12]；“醫(yī)護共同制定分級護理級別的可行性研究”被引用50次[13]；“我國分級護理實施現(xiàn)狀及建議”被引用49次[14]；“對我國分級護理制度現(xiàn)狀的思考”被引用49次[15]；“對分級護理制的商榷”被引用45次[16]。研究內容集中在分級護理制度的現(xiàn)狀、存在問題、建議或對策。

2011年～2016年5年3個月總計286篇，占總文獻41.75%。被引用次數最多的是郭燕紅[17]的“分級護理標準制定的背景和意義”被引用10次。近5年多對分級護理研究的內容較分散，主要研究分級護理在不同科室、不同病種患者中的應用，文獻報道中涉及到的科室有新生兒科、兒科、神經外科、老年科、骨科、婦產科、精神科、急診、手術室、整形科、肝膽外科、ICU等，涉及到的病種有腦梗塞、酒精中毒、糖尿病足、慢性阻塞性肺疾病等，研究面之廣、數量之多，是1989年～2010年22年之間的研究所不能及的。

3 我國分級護理的研究分析

縱觀27年分級護理的研究，發(fā)現(xiàn)在前13年主要是在認識、解釋、使用分級護理，在推行、落實分級護理過程中收獲到非常滿意的成果，使得分級護理在誕生、使用的初期為臨床護理工作提供了指南，對護理工作的飛速發(fā)展做了巨大的貢獻。在中間9年主要是不斷剖析、總結分級護理，發(fā)現(xiàn)隨著護理學科的不斷發(fā)展，分級護理在臨床使用中出現(xiàn)了很多問題，針對問題學者們進行研究，概述現(xiàn)狀、提出存在問題、給出建議或對策，2009年衛(wèi)生部在印發(fā)“綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)”的通知中明示了分級護理原則和分級護理要點，推動分級護理上了新的臺階。在近5年新的分級護理制度被靈活、廣泛運用到各臨床科室和單病種中，收到肯定的成果，但也伴隨著新的問題。尤其是在護理學從二級學科升級為獨立的一級學科后，新的分級護理制度明顯跟不上護理學科發(fā)展的步伐，同時整體護理理念被推廣并得到普遍的認可，使得新分級護理制度存在的問題越來越明顯?，F(xiàn)在研究中新穎、又有爭議的觀點：第一，整體護理取代分級護理[18]；第二，醫(yī)護協(xié)商共同制定患者護理等級；第三，護士獨立下達患者護理等級醫(yī)囑。希望分級護理的瓶頸問題在學者們共同努力研究下盡快解決，期待護理學科在獨立前行中穩(wěn)定、健康地發(fā)展。

4 我國分級護理存在的問題

通過查閱大量的文獻資料，發(fā)現(xiàn)分級護理制度在經歷認識-使用-思考-改進-創(chuàng)新的過程，目前我國的分級護理制度自1982年頒布實施以來已經沿用34年，在實施過程中很多學者通過研究、思考發(fā)現(xiàn)很多問題與不足，現(xiàn)分析如下：

4.1 分級護理由醫(yī)師下醫(yī)囑護士執(zhí)行 護理等級是醫(yī)師根據患者病情劃分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別，而不是由護士根據患者的病情和自理能力需求進行分級。這樣容易造成護士對患者進行的護理內容與醫(yī)師下達的等級護理級別不一致，某種程度造成等級護理的意義失效，尤其是在整體護理實施后，等級護理標識如同虛設，護理分級與不分級已成為思考與研究的重要內容。

4.2 分級護理制度的內容遠不能滿足護士的需要 護理制度內容較籠統(tǒng)，比如“滿足患者身心需求”，沒有明確的內容指導護士如何發(fā)現(xiàn)患者的身心問題，如何判斷患者身心問題的嚴重程度，如何針對患者存在的身心問題進行集體或個體化的護理還是健康教育。比如“制定護理計劃”，沒有明確的內容規(guī)范指導護士如何制定護理計劃，護理計劃包含哪些具體內容，怎么劃分共性化、個體化的內容等。

4.3 分級護理制度內容容易引起護患糾紛 分級護理制度列出了每個護理級別時護士要做的基礎護理的具體內容，如：洗腳、洗頭、剪指甲、翻身、拍背、換床單、擦身、口腔護理、會陰護理等，很多患者會認為“等級護理費”中包含了這些內容而護士沒有做到，卻不知道護士是根據患者病情和自理能力來判斷患者有哪些基礎的需求，再進行護理。有很多由醫(yī)囑下的一級護理的患者自理能力屬輕度依賴，有能力自我照顧的患者是可以在護士的指導、督促下進行基礎護理的，這樣可以幫助患者保持自理的狀態(tài)。根據患者的病情也可以指導家屬對患者進行基礎護理，在家屬對患者進行照顧的同時能夠增進患者和家屬的感情。

4.4 分級護理制度的分級依據沒有包括患者的心理評估 常有醫(yī)院發(fā)生自殺、傷人等現(xiàn)象，有部分患者因為疾病導致出現(xiàn)心理問題，如抑郁、焦慮、精神障礙、強迫癥狀、敵對、恐怖、偏執(zhí)等，嚴重時極易發(fā)展為精神疾病。護理是集生理、心理、社會文化等多層面的整體護理, 患者在疾病的不同階段,存在的護理問題側重點不一樣。所以在進行分級護理時應該增加心理、社會文化方面的評估。

4.5 分級護理等級與護士用在患者身上的勞動時間不成比例 比如一個二級護理重度壓瘡的患者每次清創(chuàng)、換藥的時間有可能達到半個小時左右，每1～2 h要督促翻身、查看皮膚，算下來每天用的勞動時間等同一級護理制度要求的時間。外科與內科的二級護理患者花費的護士勞動時間也有明顯差別，比如外科患者攜帶各種導管二級護理患者，進行交接班的時間約10～15 min，而內科二級護理患者約5 min。所以，劃分護理等級時應考慮該患者花費的護理勞動時間。

4.6 護理級別與患者需求不符[19-20]醫(yī)師根據患者的病情下達護理等級，護士主要根據患者的需求進行護理。因患者的需求或是要求不同，對護理實施時使用的時間和難易程度也有影響。

5 小 結

我國分級護理制度的發(fā)展時間與國外相當，查閱文獻發(fā)現(xiàn)美國自1954年萊特將護理等級分為3個級別開始實現(xiàn)護理分級。德國、日本、新加坡、芬蘭等均有明確的護理分級，英國沒有明確的護理分級，但對患者實施整體護理，并注重患者及家屬的心理支持。我國的護理分級依據是病情和自理能力，所以可以理解為是生理護理分級。隨著整體護理和護理程序在臨床多年的貫徹落實及應用，生理-心理-社會支持的醫(yī)學模式被更深入地理解、認識，發(fā)現(xiàn)我國的現(xiàn)行護理分級沒有將心理和社會支持納入分級依據對臨床的分級帶來很大的缺陷。希望分級護理在改進時可以將心理、社會支持納入，希望能夠為患者提供更多的心理及社會支持。

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(本文編輯 劉學英)

Research status and analysis of graded nursing in China

SUN Feng-ying,LIU Ting
(The Second Hospital of Nanjing,Nanjing 212003)

As an important nursing work system, graded nursing plays an important role in regulating and guiding nursing work. At present, nursing discipline has become an independent first-level discipline, but not a second-level discipline affiliated to clinical medicine in the past. With the rapid development of nursing discipline, the shortcomings and problems of graded nursing system also have been more and more obvious,it is needed to deeply research and discuss whether graded nursing should be replaced with overall nursing, or nurses should issue the medical advice for graded nursing, or doctors and nurses should jointly establish graded nursing through negotiation.

Grading nursing; Analysis; Grading nursing system

212003 南京市 江蘇南京市第二醫(yī)院肝膽外科

孫奉英:女，研究生在讀，主管護師

劉亭

2016-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.011