孫奉英 劉 亭

我國(guó)分級(jí)護(hù)理的研究現(xiàn)狀與分析

孫奉英 劉 亭

分級(jí)護(hù)理制度是一項(xiàng)重要的護(hù)理工作制度，對(duì)護(hù)理工作起著重要的規(guī)范和指導(dǎo)性作用。如今護(hù)理學(xué)科已轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立的一級(jí)學(xué)科，而不是以往附屬于臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，在護(hù)理學(xué)科飛速發(fā)展的同時(shí)，分級(jí)護(hù)理制度的的不足與問(wèn)題越來(lái)越明顯，是取消分級(jí)護(hù)理代之以整體護(hù)理，還是由護(hù)士下等級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，還是醫(yī)護(hù)共同協(xié)商制定等級(jí)護(hù)理，都有待更深入地研究與探討。

分級(jí)護(hù)理;分析；分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理制度是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要工作制度，被臨床護(hù)士命名為“核心制度”。是臨床護(hù)理工作的規(guī)范和指導(dǎo)性制度，也是醫(yī)院和國(guó)家的重要管理制度，并且根據(jù)護(hù)理等級(jí)不同制定了不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?？梢?jiàn)分級(jí)護(hù)理是一項(xiàng)非常重要的護(hù)理制度，但分級(jí)護(hù)理制度發(fā)展至今已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代臨床的需要。

1 我國(guó)分級(jí)護(hù)理的現(xiàn)狀

1956年，黎秀英制定了分級(jí)護(hù)理制度，為護(hù)理工作提供了指南，使護(hù)理演變?yōu)橛幸?guī)范可循的工作。北京協(xié)和醫(yī)院自20世紀(jì)60年代由護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理級(jí)別，一直沿用至今。1982年衛(wèi)生部在《醫(yī)院工作制度》中頒布了分級(jí)護(hù)理制度，自此各級(jí)醫(yī)院開(kāi)始落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度。至此一直延續(xù)使用特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理的4個(gè)級(jí)別的分級(jí)護(hù)理制度。2009年衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)“綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)”的通知中明示了分級(jí)護(hù)理原則和分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)。

2 我國(guó)分級(jí)護(hù)理的研究

通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)檢索篇名“分級(jí)護(hù)理”，可檢索出685篇文獻(xiàn)記錄。發(fā)表年度跨度27年，記錄中發(fā)表年度最遠(yuǎn)的是1989年，只有“自我護(hù)理與分級(jí)護(hù)理”一篇文獻(xiàn)[1]。1989年～2002年13年總計(jì)89篇文獻(xiàn)，占總文獻(xiàn)12.99%，被引用次數(shù)最多的是39次，“護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的影響”和“自我護(hù)理與分級(jí)護(hù)理”被引用11次；“談分級(jí)護(hù)理制度存在的若干問(wèn)題及對(duì)策”被引用11次；“如何貫徹實(shí)施分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”被引用7次[2-5]。研究方向以醫(yī)院或科室對(duì)分級(jí)護(hù)理制度的實(shí)施、管理、效果評(píng)價(jià)及其實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題居多。

2002～2010年9年總計(jì)310篇，占總文獻(xiàn)45.26%，被引用次數(shù)最多的是“根據(jù)患者日常生活自理能力分級(jí)計(jì)算護(hù)理工作量”被引用145次[6]；“介紹日本分級(jí)護(hù)理制度”被引用79次[7]；“分級(jí)護(hù)理執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題及對(duì)策”被引用71次[8]；“改進(jìn)分級(jí)護(hù)理制度以減少護(hù)患糾紛的探討”被引用69次[9]；“分級(jí)護(hù)理制度實(shí)施中的問(wèn)題與建議”被引用67次[10]；“臨床分級(jí)護(hù)理現(xiàn)狀及存在問(wèn)題的調(diào)查研究”被引用62次[11]；畢慧敏等的“住院患者護(hù)理分級(jí)的差異性研究”被引用57次[12]；“醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別的可行性研究”被引用50次[13]；“我國(guó)分級(jí)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀及建議”被引用49次[14]；“對(duì)我國(guó)分級(jí)護(hù)理制度現(xiàn)狀的思考”被引用49次[15]；“對(duì)分級(jí)護(hù)理制的商榷”被引用45次[16]。研究?jī)?nèi)容集中在分級(jí)護(hù)理制度的現(xiàn)狀、存在問(wèn)題、建議或?qū)Σ摺?/p>

2011年～2016年5年3個(gè)月總計(jì)286篇，占總文獻(xiàn)41.75%。被引用次數(shù)最多的是郭燕紅[17]的“分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)制定的背景和意義”被引用10次。近5年多對(duì)分級(jí)護(hù)理研究的內(nèi)容較分散，主要研究分級(jí)護(hù)理在不同科室、不同病種患者中的應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道中涉及到的科室有新生兒科、兒科、神經(jīng)外科、老年科、骨科、婦產(chǎn)科、精神科、急診、手術(shù)室、整形科、肝膽外科、ICU等，涉及到的病種有腦梗塞、酒精中毒、糖尿病足、慢性阻塞性肺疾病等，研究面之廣、數(shù)量之多，是1989年～2010年22年之間的研究所不能及的。

3 我國(guó)分級(jí)護(hù)理的研究分析

縱觀27年分級(jí)護(hù)理的研究，發(fā)現(xiàn)在前13年主要是在認(rèn)識(shí)、解釋、使用分級(jí)護(hù)理，在推行、落實(shí)分級(jí)護(hù)理過(guò)程中收獲到非常滿意的成果，使得分級(jí)護(hù)理在誕生、使用的初期為臨床護(hù)理工作提供了指南，對(duì)護(hù)理工作的飛速發(fā)展做了巨大的貢獻(xiàn)。在中間9年主要是不斷剖析、總結(jié)分級(jí)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，分級(jí)護(hù)理在臨床使用中出現(xiàn)了很多問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題學(xué)者們進(jìn)行研究，概述現(xiàn)狀、提出存在問(wèn)題、給出建議或?qū)Σ撸?009年衛(wèi)生部在印發(fā)“綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)”的通知中明示了分級(jí)護(hù)理原則和分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)，推動(dòng)分級(jí)護(hù)理上了新的臺(tái)階。在近5年新的分級(jí)護(hù)理制度被靈活、廣泛運(yùn)用到各臨床科室和單病種中，收到肯定的成果，但也伴隨著新的問(wèn)題。尤其是在護(hù)理學(xué)從二級(jí)學(xué)科升級(jí)為獨(dú)立的一級(jí)學(xué)科后，新的分級(jí)護(hù)理制度明顯跟不上護(hù)理學(xué)科發(fā)展的步伐，同時(shí)整體護(hù)理理念被推廣并得到普遍的認(rèn)可，使得新分級(jí)護(hù)理制度存在的問(wèn)題越來(lái)越明顯?，F(xiàn)在研究中新穎、又有爭(zhēng)議的觀點(diǎn)：第一，整體護(hù)理取代分級(jí)護(hù)理[18]；第二，醫(yī)護(hù)協(xié)商共同制定患者護(hù)理等級(jí)；第三，護(hù)士獨(dú)立下達(dá)患者護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑。希望分級(jí)護(hù)理的瓶頸問(wèn)題在學(xué)者們共同努力研究下盡快解決，期待護(hù)理學(xué)科在獨(dú)立前行中穩(wěn)定、健康地發(fā)展。

4 我國(guó)分級(jí)護(hù)理存在的問(wèn)題

通過(guò)查閱大量的文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)分級(jí)護(hù)理制度在經(jīng)歷認(rèn)識(shí)-使用-思考-改進(jìn)-創(chuàng)新的過(guò)程，目前我國(guó)的分級(jí)護(hù)理制度自1982年頒布實(shí)施以來(lái)已經(jīng)沿用34年，在實(shí)施過(guò)程中很多學(xué)者通過(guò)研究、思考發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題與不足，現(xiàn)分析如下：

4.1 分級(jí)護(hù)理由醫(yī)師下醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行 護(hù)理等級(jí)是醫(yī)師根據(jù)患者病情劃分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別，而不是由護(hù)士根據(jù)患者的病情和自理能力需求進(jìn)行分級(jí)。這樣容易造成護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行的護(hù)理內(nèi)容與醫(yī)師下達(dá)的等級(jí)護(hù)理級(jí)別不一致，某種程度造成等級(jí)護(hù)理的意義失效，尤其是在整體護(hù)理實(shí)施后，等級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)如同虛設(shè)，護(hù)理分級(jí)與不分級(jí)已成為思考與研究的重要內(nèi)容。

4.2 分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容遠(yuǎn)不能滿足護(hù)士的需要 護(hù)理制度內(nèi)容較籠統(tǒng)，比如“滿足患者身心需求”，沒(méi)有明確的內(nèi)容指導(dǎo)護(hù)士如何發(fā)現(xiàn)患者的身心問(wèn)題，如何判斷患者身心問(wèn)題的嚴(yán)重程度，如何針對(duì)患者存在的身心問(wèn)題進(jìn)行集體或個(gè)體化的護(hù)理還是健康教育。比如“制定護(hù)理計(jì)劃”，沒(méi)有明確的內(nèi)容規(guī)范指導(dǎo)護(hù)士如何制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理計(jì)劃包含哪些具體內(nèi)容，怎么劃分共性化、個(gè)體化的內(nèi)容等。

4.3 分級(jí)護(hù)理制度內(nèi)容容易引起護(hù)患糾紛 分級(jí)護(hù)理制度列出了每個(gè)護(hù)理級(jí)別時(shí)護(hù)士要做的基礎(chǔ)護(hù)理的具體內(nèi)容，如：洗腳、洗頭、剪指甲、翻身、拍背、換床單、擦身、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等，很多患者會(huì)認(rèn)為“等級(jí)護(hù)理費(fèi)”中包含了這些內(nèi)容而護(hù)士沒(méi)有做到，卻不知道護(hù)士是根據(jù)患者病情和自理能力來(lái)判斷患者有哪些基礎(chǔ)的需求，再進(jìn)行護(hù)理。有很多由醫(yī)囑下的一級(jí)護(hù)理的患者自理能力屬輕度依賴，有能力自我照顧的患者是可以在護(hù)士的指導(dǎo)、督促下進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理的，這樣可以幫助患者保持自理的狀態(tài)。根據(jù)患者的病情也可以指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，在家屬對(duì)患者進(jìn)行照顧的同時(shí)能夠增進(jìn)患者和家屬的感情。

4.4 分級(jí)護(hù)理制度的分級(jí)依據(jù)沒(méi)有包括患者的心理評(píng)估 常有醫(yī)院發(fā)生自殺、傷人等現(xiàn)象，有部分患者因?yàn)榧膊?dǎo)致出現(xiàn)心理問(wèn)題，如抑郁、焦慮、精神障礙、強(qiáng)迫癥狀、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)等，嚴(yán)重時(shí)極易發(fā)展為精神疾病。護(hù)理是集生理、心理、社會(huì)文化等多層面的整體護(hù)理, 患者在疾病的不同階段,存在的護(hù)理問(wèn)題側(cè)重點(diǎn)不一樣。所以在進(jìn)行分級(jí)護(hù)理時(shí)應(yīng)該增加心理、社會(huì)文化方面的評(píng)估。

4.5 分級(jí)護(hù)理等級(jí)與護(hù)士用在患者身上的勞動(dòng)時(shí)間不成比例 比如一個(gè)二級(jí)護(hù)理重度壓瘡的患者每次清創(chuàng)、換藥的時(shí)間有可能達(dá)到半個(gè)小時(shí)左右，每1～2 h要督促翻身、查看皮膚，算下來(lái)每天用的勞動(dòng)時(shí)間等同一級(jí)護(hù)理制度要求的時(shí)間。外科與內(nèi)科的二級(jí)護(hù)理患者花費(fèi)的護(hù)士勞動(dòng)時(shí)間也有明顯差別，比如外科患者攜帶各種導(dǎo)管二級(jí)護(hù)理患者，進(jìn)行交接班的時(shí)間約10～15 min，而內(nèi)科二級(jí)護(hù)理患者約5 min。所以，劃分護(hù)理等級(jí)時(shí)應(yīng)考慮該患者花費(fèi)的護(hù)理勞動(dòng)時(shí)間。

4.6 護(hù)理級(jí)別與患者需求不符[19-20]醫(yī)師根據(jù)患者的病情下達(dá)護(hù)理等級(jí)，護(hù)士主要根據(jù)患者的需求進(jìn)行護(hù)理。因患者的需求或是要求不同，對(duì)護(hù)理實(shí)施時(shí)使用的時(shí)間和難易程度也有影響。

5 小 結(jié)

我國(guó)分級(jí)護(hù)理制度的發(fā)展時(shí)間與國(guó)外相當(dāng)，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)美國(guó)自1954年萊特將護(hù)理等級(jí)分為3個(gè)級(jí)別開(kāi)始實(shí)現(xiàn)護(hù)理分級(jí)。德國(guó)、日本、新加坡、芬蘭等均有明確的護(hù)理分級(jí)，英國(guó)沒(méi)有明確的護(hù)理分級(jí)，但對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理，并注重患者及家屬的心理支持。我國(guó)的護(hù)理分級(jí)依據(jù)是病情和自理能力，所以可以理解為是生理護(hù)理分級(jí)。隨著整體護(hù)理和護(hù)理程序在臨床多年的貫徹落實(shí)及應(yīng)用，生理-心理-社會(huì)支持的醫(yī)學(xué)模式被更深入地理解、認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)的現(xiàn)行護(hù)理分級(jí)沒(méi)有將心理和社會(huì)支持納入分級(jí)依據(jù)對(duì)臨床的分級(jí)帶來(lái)很大的缺陷。希望分級(jí)護(hù)理在改進(jìn)時(shí)可以將心理、社會(huì)支持納入，希望能夠?yàn)榛颊咛峁└嗟男睦砑吧鐣?huì)支持。

[1] 許艷萍.自我護(hù)理在腫瘤患者化療間歇期的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)婦幼健康研究, 2016(2) :413-414.

[2] 張開(kāi)利,王 梅,王建萍.江蘇省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(16):1918-1920.

[3] 李 萍,張 瀾.自我護(hù)理理論與實(shí)踐的發(fā)展研究[J].護(hù)理研究，2008，22(7):575-577.

[4] 周月華,李江玲,葉愛(ài)華,陳葦葦.《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(6):582-584.

[5] 王曙紅,曾 翠,夏曉晨,等.雙相式護(hù)理分級(jí)模式的研究[J].護(hù)理研究，2012，26(7):579-581.

[6] 王 玲,孫圣凱,陳孝儲(chǔ),等.公立醫(yī)院護(hù)理工作量評(píng)估方法研究現(xiàn)狀與實(shí)踐探索[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016(3):248-252.

[7] 何 歡,張春舫,周金娜,等.分級(jí)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀及展望[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31(10):887-889.

[8] 葛莉娜,張序杰,齊 亮.醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別在產(chǎn)科的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2016，23(1):92-95.

[9] 黃美娟,梁建娜,黃海蘭.醫(yī)患糾紛對(duì)外科年輕護(hù)士心理影響及院內(nèi)培訓(xùn)措施[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24(10):1250-1252.

[10]傅玉仙. 關(guān)于分級(jí)護(hù)理制度實(shí)施的思考[J]. 中醫(yī)藥管理雜志，2016，24(12):64-65.

[11]馬 麗,王 容,黃彩蓮.醫(yī)護(hù)協(xié)作對(duì)分級(jí)護(hù)理決策的影響[J].護(hù)理研究，2014，28(9):3429-3431.

[12]羅 琦,薛麗娟,王曉琴,等.依據(jù)新護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理級(jí)別準(zhǔn)確性調(diào)查分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13(28):80-82.

[13]李東梅,劉 曄,姜文彬,等.醫(yī)護(hù)合作護(hù)理分級(jí)模式對(duì)患者護(hù)理質(zhì)量和疾病轉(zhuǎn)歸的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2016，22(13):19-20.

[14]喻春紅,王 霞.齊魯護(hù)理雜志. 心理護(hù)理分級(jí)研究現(xiàn)狀及展望[J]. 2015，21(5)：59-61.

[15]章舒琦,樊帆,葉文琴. 醫(yī)護(hù)人員關(guān)于分級(jí)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].護(hù)理研究，2015，29(8B)：2916-2918.

[16]夏文君,尹 紅.醫(yī)護(hù)共同參與決策護(hù)理分級(jí)的臨床研究[J].護(hù)理研究，2013，27(12)：1126-1127.

[17]郭燕紅.分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)制定的背景和意義[J].中國(guó)護(hù)理管理,2012,12(11):5-6.

[18]李曉翠,王亞亞,么 莉,等.護(hù)理分級(jí)影響因素的多分類Logistic回歸分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2012，12(11)：11-13.

[19]劉亞坤,李 丹.通過(guò)分級(jí)護(hù)理準(zhǔn)確性調(diào)查,探討分級(jí)護(hù)理決策管理[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14(24):339-340.

[20]翁 霞,馬 麗.我國(guó)現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理制度存在的問(wèn)題及分析[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2013，11(6):128-127.

(本文編輯 劉學(xué)英)

Research status and analysis of graded nursing in China

SUN Feng-ying,LIU Ting
(The Second Hospital of Nanjing,Nanjing 212003)

As an important nursing work system, graded nursing plays an important role in regulating and guiding nursing work. At present, nursing discipline has become an independent first-level discipline, but not a second-level discipline affiliated to clinical medicine in the past. With the rapid development of nursing discipline, the shortcomings and problems of graded nursing system also have been more and more obvious,it is needed to deeply research and discuss whether graded nursing should be replaced with overall nursing, or nurses should issue the medical advice for graded nursing, or doctors and nurses should jointly establish graded nursing through negotiation.

Grading nursing; Analysis; Grading nursing system

212003 南京市 江蘇南京市第二醫(yī)院肝膽外科

孫奉英:女，研究生在讀，主管護(hù)師

劉亭

2016-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.011