李 冰

·綜述與講座·

醫(yī)養(yǎng)融合中實現(xiàn)七分護理之三級醫(yī)院護理新格局

李 冰

我國政府實施“分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”以及“醫(yī)養(yǎng)融合”醫(yī)療改革大政方針之后，各級醫(yī)院的功能及任務(wù)均發(fā)生了極大變化，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，是促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及，形成符合我國國情的科學(xué)合理就醫(yī)秩序的有效國策[1]。分級診療制度逐步建立城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)和優(yōu)勢病種的門診診療服務(wù)。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護理院等將成為慢性病醫(yī)療機構(gòu)，為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護理服務(wù)的格局。

同時國家也推出了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)及上級醫(yī)院穩(wěn)定扶植下級醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體模式，提出了醫(yī)養(yǎng)融合，鼓勵護理人員建立護理院、康復(fù)院、護理驛站以及居家護理等政策，并出臺新政建立老年人長期照護保險、政府基金補貼等一系列鼓勵政策。各級醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)對護理人才的需求數(shù)量大要求高，每位執(zhí)業(yè)護士如何讓自己的專業(yè)才能得到最大實現(xiàn)，如何成為健康醫(yī)療的主力軍，關(guān)鍵在于所具備的專業(yè)素質(zhì)及知識內(nèi)涵，本文就新形勢下護理如何實現(xiàn)三分治療七分護理，做深入分析探討，為擴大護士職業(yè)崗位及執(zhí)業(yè)能力提供依據(jù)。

1 三分治療、七分護理內(nèi)涵解析

“三分治療、七分護理”的由來無從考證，但我國中醫(yī)素有“三分治療、七分養(yǎng)”的理論，這也是中醫(yī)治未病，使很多人疾病康復(fù)，保持身體健康的歷史淵源。在醫(yī)院的患者治療過程中，從入院到出院護士是接觸患者時間最長的專業(yè)人員，醫(yī)師確定診斷、下達醫(yī)囑、切除病灶，護士將治療措施直接給到患者身體，并給予生活護理、疾病護理，以及安慰溝通健康教育及安全防范，特別在危重患者護理中，優(yōu)質(zhì)的護理會減少并發(fā)癥、預(yù)防感染、提高患者免疫力，提高戰(zhàn)勝疾病的能力。在三級醫(yī)院重點發(fā)揮醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，重點收治疑難復(fù)雜患者。基層醫(yī)院向慢性病醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，鼓勵醫(yī)療資源豐富地區(qū)的部分二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為慢性病醫(yī)療機構(gòu)。無論是三級醫(yī)院還是基層醫(yī)院，護士都是醫(yī)院各項醫(yī)療技術(shù)服務(wù)中的重要力量，不但占醫(yī)療技術(shù)人員比例最大，而且具有專業(yè)性強、涉及面廣、工作量大、與患者接觸時間長等特點。因為患者從入院到出院所接受的醫(yī)療服務(wù)活動約85%是由護士為主導(dǎo)及合作完成的。護理在疾病的康復(fù)過程中越來越受到重視。

三分治療、七分護理首先要分析醫(yī)療與護理的關(guān)系，在患者的診療過程中，可以說醫(yī)療護理是健康醫(yī)療服務(wù)過程中兩個并列的要素，同時與其它相關(guān)專業(yè)共同構(gòu)成了患者治療的全過程。醫(yī)療與護理即是緊密聯(lián)系又是相對獨立的兩個專業(yè)，具有不可替代又互相禰補的關(guān)系。

1.1 國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展證明七分護理的重要性 早在克里米亞戰(zhàn)爭中，戰(zhàn)第醫(yī)院的傷兵死亡率非常高，士兵沒有死亡在戰(zhàn)場上，卻死亡在醫(yī)院中。現(xiàn)代護理學(xué)鼻祖南丁格爾帶領(lǐng)的戰(zhàn)地護理隊，通過提高基礎(chǔ)護理水平，清潔傷患者治療休息環(huán)境，使美軍傷員死亡率從42%迅速下降到25%，使世界為之震驚。南丁格爾女士于1850年開辦了世界上第1所護士學(xué)校，從此醫(yī)師有了專業(yè)的合作伙伴。具有專業(yè)知識及專業(yè)技能，加上挑選的最具愛心素質(zhì)的專業(yè)護士，在醫(yī)療機構(gòu)、在社區(qū)、在家庭、在臨終關(guān)懷機構(gòu)為醫(yī)學(xué)發(fā)展及人類健康發(fā)揮著重要的作用。護理既是健康衛(wèi)生工作的重要組成部分，又具有自身的相對獨立性及特殊性，2011年2月，經(jīng)過中國學(xué)位與研究生教育學(xué)會醫(yī)藥科工作委員會專家反復(fù)論證，將“護理學(xué)”定為國家一級學(xué)科，并發(fā)展為綜合性多學(xué)科的應(yīng)用科學(xué)。但在醫(yī)療機構(gòu)運行過程中，護理與醫(yī)療是兩個并列的專業(yè)元素，即是緊密相聯(lián)的關(guān)系，又是兩個獨立的專業(yè)，只有緊密合作、及時交流學(xué)習(xí)，才能實現(xiàn)最安全的執(zhí)業(yè)和最滿意的服務(wù)。

1.2 護理在患者治療康復(fù)過程的價值 患者入院到出院到居家康復(fù)全過程中，醫(yī)師依據(jù)臨床路徑確定患者疾病診斷治療方案、下達醫(yī)囑及危重患者搶救，護士則應(yīng)用護理程序?qū)颊咴u估、執(zhí)行醫(yī)囑、進行治療操作、搶救護理、觀察病情、協(xié)助檢查化驗，同時還要為患者進行生活護理、心理護理、健康指導(dǎo)、與家屬溝通協(xié)調(diào)等[2]。特別一些重患者及慢性患者失代償期，不但需要藥和現(xiàn)代儀器治療，更重要的是基礎(chǔ)護理及身心照顧，以及合理的康復(fù)活動，患者身邊的護士的鼓勵與安慰更利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療及康復(fù)鍛煉、努力進餐增強身體能力，這里既涵蓋七分護理，也涵蓋七分養(yǎng)護。所以有水平、有愛心的專業(yè)護士是保證醫(yī)師治療措施有效執(zhí)行、手術(shù)后最佳康復(fù)效果的最得力的合作者，這也是每1位醫(yī)師希望的合作伙伴。特別對于危重患者及大手術(shù)后患者的療效及康復(fù)質(zhì)量，更需要高水平、具有高度責(zé)任心的護士[3-4]。護士的每一句鼓勵的話、每一個專業(yè)的指導(dǎo)及護理，都是對患者最有效的鼓勵，善于溝通有愛心的護士能提高患者康復(fù)的依從性。一項有關(guān)中國卒中患者的研究顯示，腦出血在48 h內(nèi)開始進行康復(fù)可以改善患者在6個月內(nèi)的生存和功能預(yù)后。報道顯示[5]，接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者如果康復(fù)開始時間延遲1周或以上，6個月隨訪期中的死亡率要高出4倍，48 h以內(nèi)開始物理康復(fù)的ICH患者除了改善生存狀況，他們的住院時間更短，6個月時生活質(zhì)量更高。護士對超早期康復(fù)的認(rèn)知及對患者家屬的宣教指導(dǎo)愿望及能力，是保證醫(yī)師治療效果、手術(shù)效果、促進患者康復(fù)，降低功能廢用，提高愈后生活質(zhì)量最重要的人。

1.3 中醫(yī)“三分治療七分養(yǎng)護”是對護理高要求 人們普遍認(rèn)為西醫(yī)治病、中醫(yī)治未病。西醫(yī)殺病毒及細(xì)菌，做手術(shù)去病灶，中醫(yī)是將人的身體調(diào)養(yǎng)好，通過提高自愈能力來驅(qū)趕疾病，所以負(fù)責(zé)任的醫(yī)師看患者時都會細(xì)問個人生活習(xí)慣、查看身體及脈象，將很多問題弄清楚了再考慮對策。中醫(yī)認(rèn)為人有很強的自愈能力，一些小病及小傷不需要治療也能恢復(fù)，只要做好相應(yīng)的養(yǎng)護，人的這種自愈能力就會很強。而在本身自愈力所不能及時，就要治療，治療是用藥、外治措施、手術(shù)等。作為養(yǎng)護及預(yù)防性護理的功能是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上評估患者、診斷護理問題、制訂護理措施、動態(tài)評價的過程。護士除了完成給藥及處置措施，還包括生活護理如保持患者床單位及診療環(huán)境的溫馨整潔、個人衛(wèi)生及臥位的清潔舒適、人文關(guān)懷及心理疏導(dǎo)、生活照顧、用藥指導(dǎo)、飲食照顧指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、疼痛護理、臨終關(guān)懷等。 護士是患者接觸最多的人、是隨時在觀察病情的人，是最貼近生命的人，是與患者交流服務(wù)最多的人。一位有素質(zhì)有專業(yè)水平的護士有能力將醫(yī)療及用藥的理念介紹給患者及家屬。特別中醫(yī)科護士，應(yīng)用扎實的護理學(xué)及中醫(yī)理論知識、對相關(guān)藥理作用、服藥時機、服藥注意事項、與起居生活的關(guān)系，中醫(yī)外治的相關(guān)理論、中醫(yī)養(yǎng)生操的操作方法等介紹給患者，帶領(lǐng)患者進行操練，患者不但了解相關(guān)知識，配合治療，還可以盡快康復(fù)，提高養(yǎng)的主動性，也可增強患者對醫(yī)師的信任，這都是中醫(yī)三分治療、七分養(yǎng)護的內(nèi)涵。

2 分級診療及醫(yī)養(yǎng)融合形勢下三級醫(yī)院護理格局

大型綜合醫(yī)院護士是我國護理隊伍的人才庫，因醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研3大職能，三級醫(yī)院護士具有學(xué)歷高、職稱高、綜合能力強的優(yōu)勢。在分級診療及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新形勢下，大醫(yī)院會改變以往哪類患者都收治的無序醫(yī)療狀態(tài)，在收治疑難、急、危、重癥患者、以及特色?？茷橹鳎_展高、精、尖技術(shù)的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作中，醫(yī)師的職能及任務(wù)，以及科研教學(xué)任務(wù)更加繁重，醫(yī)師接待每一位患者的時間會延長，醫(yī)師在病房的時間將會有限，住院患者，以及重癥監(jiān)護的任務(wù)將如同發(fā)達國家一樣，更多的責(zé)任將落在護士的肩上。護士要執(zhí)行重癥監(jiān)護及術(shù)后患者護理，以及危重患者搶救后的療護任務(wù)，一些醫(yī)護中間的崗位將更多的由高水平護士擔(dān)任，護士的職能將進一步擴展，護士直接護理患者的時間更多，以便讓醫(yī)生有更多時間治療研究疑難復(fù)雜患者，有時間到基層指導(dǎo)會診，有時間科研。一些非醫(yī)囑的療護工作，以及相應(yīng)的護囑就要由高學(xué)歷、高職稱、高年資護士承擔(dān)，護士將真正實現(xiàn)整體護理所涵蓋的疾病護理、技術(shù)服務(wù)、心理護理、康復(fù)護理責(zé)任。

2.1 三級醫(yī)院護士必須具備高水平護理能力 進入21世紀(jì)人類科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，很多高精尖科學(xué)技術(shù)率先進入到醫(yī)療領(lǐng)域，疾病診斷及治療向精準(zhǔn)、專業(yè)、微創(chuàng)、顯效等方向全面發(fā)展，臨床各科新治療手段及儀器設(shè)備不斷涌現(xiàn)，而護理學(xué)教材更新遠(yuǎn)不及臨床實際，在臨床護理管理及護理實踐中常常出現(xiàn)一些護理專業(yè)還沒有完善的標(biāo)準(zhǔn)及問題對策，所以對于三級醫(yī)院護士主動學(xué)習(xí)更新知識顯得更為迫切。在分級診療制度要求上級醫(yī)院對轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)，鼓勵上級醫(yī)院出具藥物治療方案，在下級醫(yī)院或者基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施治療。對需要住院治療的急危重癥患者、手術(shù)患者，通過制定和落實入、出院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診原則，實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)之間的順暢轉(zhuǎn)診。提出上級醫(yī)院能接得住、下級醫(yī)院能合理有效轉(zhuǎn)診，如此大醫(yī)院的醫(yī)師水平要求更高，同樣對護士護理復(fù)雜、疑難、危重患者的能力也提出了更高要求，也就是說凡是三級醫(yī)院的護士必須具備處理、護理疑難復(fù)雜患者的能力，具備教學(xué)及對下級醫(yī)院指導(dǎo)能力，否則在醫(yī)院需要調(diào)配崗位時，就會成為不能勝任崗位的局面，所以三級醫(yī)院護士提升?？萍夹g(shù)水平，掌握設(shè)備儀器應(yīng)用及調(diào)節(jié)，掌握心理學(xué)知識及人際溝通能力，手術(shù)患者合并癥的應(yīng)急處理能力，危重患者護理及搶救能力，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)能力轉(zhuǎn)回社區(qū)及居家康復(fù)患者護理指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練等能力，才能適應(yīng)分級診療形勢。

2.2 提高三級醫(yī)院護士分診、鑒別診斷能力 醫(yī)院門診是患者就診的第一步，以往門診護士更多地承擔(dān)叫號及維護門診自序的工作，較少用到專業(yè)知識分診、確定患者的病情級別，導(dǎo)致門診成為各家醫(yī)院照顧護士的一個崗位(除外收治復(fù)雜疑難患者的大型三級醫(yī)院)，造成部分分診護士除了分診其它事情不愿管、更多患者問題不回答或不愿回答。隨著分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的落實，三級醫(yī)院門診護士更多會面臨鑒別確定患者該到哪級醫(yī)院看病，病情屬于急診還是正常門診，如果是常見病穩(wěn)定期如何引導(dǎo)說服等工作。所以三級醫(yī)院門診護士應(yīng)進一步學(xué)習(xí)疾病診療相關(guān)知識，安排有年資、有專科經(jīng)驗的護士規(guī)范分診和專業(yè)分診，建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科以及接診規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，在出現(xiàn)特殊患者時如何與醫(yī)師溝通協(xié)調(diào)、對患者介紹相關(guān)流程及規(guī)定，主動熱情幫助解決問題，避免發(fā)生不良事件及醫(yī)患矛盾。

2.3 三級醫(yī)院護士應(yīng)具備對下級醫(yī)院護士的指導(dǎo)能力 在分級診療制度落實中，三級醫(yī)院護士同樣要承擔(dān)對下級醫(yī)院護理指導(dǎo)責(zé)任，在雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)中，一些危重、疑難、大手術(shù)、器官移植等新業(yè)務(wù)新技術(shù)患者，病情穩(wěn)定后要回到基層醫(yī)院或轉(zhuǎn)回家庭康復(fù)。對于基層護理人員可能還不具備此類患者護理能力，或者尚未接觸過這樣的患者，缺乏重患者管理及護理經(jīng)驗，缺乏護理路徑及護理標(biāo)準(zhǔn)。三級醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)培養(yǎng)下級醫(yī)院護理人員管理及?？谱o理能力，協(xié)助所轄基層醫(yī)院建立完善的慢病護理常規(guī)、重病恢復(fù)期護理、大手術(shù)后康復(fù)期護理規(guī)范等專業(yè)技術(shù)，指導(dǎo)基層醫(yī)院護士掌握院內(nèi)護理及居家護理技能及方法，為基層醫(yī)院及百姓培養(yǎng)出一支接得住、護的好的高水平護士團隊。結(jié)合本醫(yī)院及相關(guān)?？铺攸c制訂公益扶植計劃目標(biāo)，為基層醫(yī)院提供查房會診指導(dǎo)，定期個案討論分享，延伸護理服務(wù)半徑，為基層醫(yī)院培養(yǎng)重點專科護理人才，促進基層醫(yī)院護理質(zhì)量改進。基層醫(yī)院院前急救護理和院內(nèi)重癥護理能力是目前薄弱環(huán)節(jié)，培訓(xùn)基層醫(yī)院護士掌握現(xiàn)代車載設(shè)備的使用和生命支持等技術(shù)，提高器官功能支持和檢測技術(shù)水平，提高轉(zhuǎn)診救治成功率，保證轉(zhuǎn)診可持續(xù)發(fā)展。運用信息化手段對下級醫(yī)院提供線上會診、查房指導(dǎo)、疑難問題解答，線上培訓(xùn)及線下指導(dǎo)，實現(xiàn)護理資源共享，為基層醫(yī)院排憂解難，為實現(xiàn)我國有序醫(yī)療體系做出努力。

2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、開展慢性患者持續(xù)護理 無論國內(nèi)外慢性病均呈現(xiàn)出逐漸增加趨勢，并伴隨著患者終生，影響患者健康、心理、生理以及社會交往。慢性病也成為護理工作的重點及難點。目前國際很多國家都開展了持續(xù)護理方式，以提高患者生活質(zhì)量、社會相融性、降低重復(fù)住院率，減輕家庭及政府醫(yī)療開支。持續(xù)性護理是對患者從入院到出院以及出院后健康、心理、社會、生理方面的連續(xù)護理過程，護理服務(wù)對象是再次入院率高或出院后對護理服務(wù)仍有較高需求的患者，絕大多數(shù)為慢性患者。三級醫(yī)院可開設(shè)慢性病護理門診，如糖尿病、呼吸、循環(huán)、消化、PICC(靜脈輸液護理)、中醫(yī)護理、母嬰、傷口等?？谱o理門診。坐診的專科護士是經(jīng)過該領(lǐng)域?qū)I(yè)認(rèn)證的臨床護理專家，具有本?？萍膊∝S富的臨床經(jīng)驗，具有良好的醫(yī)患溝通能力，可相對充分與患者及家屬傾聽、交流、講解、指導(dǎo)，有效地處理疾病相關(guān)問題，使患者享有全面的醫(yī)療保健和更具人性化的服務(wù)，準(zhǔn)確判斷患者情況，恰當(dāng)處理與醫(yī)師關(guān)系。使三分醫(yī)療七分護理在慢病門診發(fā)揮有效作用。在患者就醫(yī)時，醫(yī)師的主要精力放在患者的診斷和治療上，?？谱o士們則指導(dǎo)患者如何做好日常護理保健，滿足疾病預(yù)防與康復(fù)、功能鍛煉、健康飲食的保健指導(dǎo)等需求，在慢病管理領(lǐng)域施展一技之長。

護理事業(yè)總是要隨著時代的發(fā)展而發(fā)展，在我國分級診療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康醫(yī)療服務(wù)體系重構(gòu)中，護理在健康醫(yī)療領(lǐng)域的價值也得到最大體現(xiàn)，對護理質(zhì)量及專業(yè)水平的要求也更高，各級護理管理者及專業(yè)護士面對新形勢要重新審視如何在“優(yōu)質(zhì)護理、整體護理”中實現(xiàn)三分治療、七分護理。護理職業(yè)者要運用專業(yè)知識及技能為民眾提供醫(yī)學(xué)照顧、病情觀察、健康指導(dǎo)、慢病管理、康復(fù)促進、心理護理等服務(wù)，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

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2017-04-25)