劉明霞，張 璐，彭麗晶

?

·臨床醫(yī)學(xué)· ·短篇論著·

高海拔地區(qū)穿透性心臟損傷急救與護(hù)理策略

劉明霞，張 璐，彭麗晶

高海拔；穿透性心臟損傷；急救護(hù)理

心臟穿透傷(penetrating cardiac trauma，PCT)由于容易引起短時(shí)間內(nèi)大量失血致低血容量休克或出血致心包填塞引起心源性休克，病死率極高[1]。蘭州地區(qū)平均海拔2 000 m，高原對人體的危害是低氧、低氣壓，在這種惡劣的氣候條件下，若受到意外的傷害刺激，呼吸受限、胸廓活動(dòng)度降低、機(jī)體的需氧量相對降低。2000年1月至2015年6月, 我科共收治穿透性心臟損傷14例, 存活11例, 死亡3例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2000年1月至2015年6月間共收治穿透性心臟損傷患者14例， 男11例， 女3例：年齡16～48歲，平均(30.4±10.2)歲。刀刺傷12例，槍擊傷2例；從受傷到就診時(shí)間20～165 min，平均(57.8±41.7)min。14例中單純心臟損傷5例，有合并損傷9例：胸腹聯(lián)合傷2例；左側(cè)肺裂傷合并血?dú)庑?例，左側(cè)血胸2例，右側(cè)血胸1例。傷者主要表現(xiàn)有傷部疼痛、煩躁或表情淡漠；口渴、呼吸淺快、心率快， 血壓低、脈壓小，四肢或軀體濕冷。

1.2 治療方法

所有傷者均急診入院，建立靜脈通路，保持呼吸道通暢，心臟停搏應(yīng)采取緊急心臟復(fù)蘇措施，盡快送手術(shù)室手術(shù)。由入院到手術(shù)開始的時(shí)間25～130 min，平均(50.6±26.3)min。全身麻醉、氣管插管，切開心包，去除心包腔內(nèi)積血，12例發(fā)現(xiàn)心臟裂口并呈活動(dòng)性出血，均縫合修補(bǔ)，確定心臟表面無活動(dòng)性出血，修補(bǔ)心包裂口，仔細(xì)探查傷道，止血并修補(bǔ)合并損傷，溫生理鹽水沖洗，確定無出血、漏氣，縫合部分心包，安放心包、胸腔閉式引流管后關(guān)胸。

2 急救與護(hù)理

2.1 術(shù)前急救

2.1.1 循環(huán)系統(tǒng)急救 快速建立靜脈通路是搶救成功的基礎(chǔ)，穿透性心臟損傷出血兇猛，病情惡化快，本組11例監(jiān)測血壓，收縮壓40～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，給予頸外靜脈穿刺置管，既能快速補(bǔ)液，又能監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)臨床補(bǔ)液速度，在穿刺成功的同時(shí)，留取各種化驗(yàn)標(biāo)本和配血，為補(bǔ)充血容量和手術(shù)做準(zhǔn)備。8例患者早期在30 min內(nèi)輸液約2 000 ml，維持循環(huán)穩(wěn)定，有效糾正出血過多導(dǎo)致的休克。4例給予補(bǔ)充血容量后血壓持續(xù)下降，中心靜脈壓升高，判斷心包壓塞，經(jīng)心包穿刺抽積血后血流動(dòng)力學(xué)短暫改善，之后快速轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室。

2.1.2 術(shù)中自體血回輸及配合 手術(shù)是搶救穿透性心臟損傷患者的關(guān)鍵，此類患者為急診手術(shù)，術(shù)中用血多，有時(shí)配血不及時(shí)，回輸胸腔積血是緊急搶救心臟損傷、糾正血容量不足的最好、最快血源，經(jīng)濟(jì)實(shí)用、方法簡單、避免輸血反應(yīng)和交叉感染。本組有9例采用自體血回輸，最多回輸2 000 ml，效果滿意。自體血回輸中特別注意：心臟手術(shù)后回收胸腔內(nèi)大量出血，加入保養(yǎng)液回輸；回輸胸腔積血用4～6層無菌紗布過濾，每過濾500 ml更換無菌紗布1次，護(hù)士配合中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作[2]；血液處理后立即輸入，先輸自體血后輸庫存血。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 氣道的護(hù)理 全麻術(shù)后返回ICU，根據(jù)年齡、體質(zhì)量選擇合適并具有加溫加濕作用的呼吸機(jī)，呼吸模式常采用同步間歇指令通氣模式，呼吸末正壓通氣(positive end expiratory pressure, PEEP)預(yù)防肺泡塌陷及減輕肺部滲出，一般設(shè)定PEEP為3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)之間，根據(jù)患者胸片、血?dú)狻⑻狄杭把h(huán)情況調(diào)整PEEP值。氣道濕化溫度維持在32～35 ℃，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；根據(jù)血?dú)夥治觥⒑粑羟闆r掌握吸痰時(shí)機(jī)，2名護(hù)士配合，吸痰前后給予高濃度氧氣及呼吸囊加壓通氣，嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰時(shí)間不超過15 s；病情允許及早拔出氣管插管，2～3 h翻身、扣背1次，超聲霧化吸入，減少分泌物的潴留，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔、熟練，避免手法震蕩帶給患者不適。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 穿透性心臟損傷及術(shù)后因出血量大、重要器官缺血、缺氧、引起組織損傷，術(shù)后可引起各種心律失常及心力衰竭，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測心率、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心排量及經(jīng)皮血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。術(shù)后CVP允許維持在較高水平(16～20 mmHg)，維持正常的心排血量，并且作為輸液、血管活性藥物的重要指標(biāo)，對監(jiān)測低心排綜合征亦有重要意義。

2.2.3 引流管護(hù)理 由于大量出血，凝血因子的丟失,造成凝血功能紊亂,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)心包縱隔引流管的護(hù)理。患者取半臥位或床頭抬高15～30°，妥善固定心包引流管，保持其通暢，15～30 min擠壓引流管，注意單位時(shí)間內(nèi)引流量及性質(zhì)、顏色，防止心包壓塞的發(fā)生。本組2例患者引流液超過300 ml/h連續(xù)3 h，引流液呈鮮紅色伴有血凝塊，經(jīng)再次開胸止血痊愈。

2.2.4 心理護(hù)理 術(shù)后患者清醒由于帶氣管插管不能進(jìn)行語言交流、環(huán)境陌生、身體攜帶管道多，體位限制等變化，易產(chǎn)生恐懼、憂郁、悲觀的情緒，部分患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，護(hù)士早期進(jìn)行有效的心理干預(yù)措施能夠緩解患者心理應(yīng)激反應(yīng)，正確評估患者的心理狀態(tài)，制定個(gè)案進(jìn)行心理干預(yù)。建立良好護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行相關(guān)疾病知識宣教，積極配合醫(yī)生護(hù)士工作，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結(jié)果

本組11例均治愈，其中，1例術(shù)后心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)室間隔肌部4 mm缺損(3個(gè)月后于局麻下行經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)治愈)。另外10例心內(nèi)結(jié)構(gòu)無異常。3例死亡，其中刀刺傷2例、槍擊傷1例，死亡率21.4%；右心室刀刺傷1例，術(shù)前循環(huán)嚴(yán)重不穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)腎功能衰竭死亡；左心室刀刺傷1例，術(shù)前呼吸心跳已停止，開胸手術(shù)復(fù)蘇無效死亡；1例為胸腹聯(lián)合槍擊傷，術(shù)后合并感染并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

4 討論

高海拔地區(qū)屬低氧分壓地區(qū)，除考慮到心臟穿透性損傷自身病情危重、病情變化快，還應(yīng)認(rèn)識到高海拔環(huán)境的不利因素，做到防治和關(guān)注避免低壓低氧加重?fù)p傷和并發(fā)生的情況，在接診后，采取迅速有效的急救與護(hù)理措施。PCT傷者僅有不到50%可活著送達(dá)醫(yī)院，在達(dá)到醫(yī)院后約有26%的傷者救治無效死亡[3]。楊波等[4]認(rèn)為不同臨床時(shí)期的PCT患者傷后生存過程不同，接診患者后迅速診斷PCT并判定其分期或分型，按分類救治。主要根據(jù)受傷的部位、有無休克和心包壓塞、持續(xù)性出血等快速做出診斷。常分為5種類型：無生命體征、嚴(yán)重不穩(wěn)定、心包壓塞、胸腹部聯(lián)合傷、病情穩(wěn)定[5]。超聲心動(dòng)圖是急診室對可疑心臟外傷快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確首選檢查方法[6]。本組10例行心臟超聲檢查9例確診(90%)。針對PCT患者的危重和多變性，筆者建議護(hù)理上實(shí)行動(dòng)態(tài)包干，穿透性心臟損傷病情危、急、重，收治時(shí)間不確定，常急診手術(shù)，收治后由當(dāng)班護(hù)士中一名高年資護(hù)士組織負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，配合麻醉師及醫(yī)生做好各種救治護(hù)理工作，急診配血、化驗(yàn)檢查等；嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單，為醫(yī)生提供可靠的治療方案。接診護(hù)士應(yīng)密切觀察患者神志、心率和血壓等變化，以及傷者對藥物和輸液的效果，及時(shí)向接診醫(yī)師反應(yīng)病情變化。本組1例患者在搬運(yùn)到監(jiān)護(hù)室5 min后突然心率增快、血壓下降，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)成功進(jìn)行了緊急手術(shù)。因此，圍手術(shù)期嚴(yán)密的病情觀察及全面的精心護(hù)理是搶救患者生命的保障。

[1] Tang AL, Inaba K, Branco BC, et al. Postdischarge complications after penetrating cardiac injury: a survivable injury with a high postdischarge complication rate[J]. Arch Surg, 2011, 146(9): 1061-1066. DOI:10.1001/archsurg.2011.226.

[2] 曾尟枚. 心臟穿透傷急救護(hù)理程序的探討[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2004, 21(3): 69-70.

[3] Asensio JA, Gambaro E, Forno W, et al. Penetrating cardiac injuries. A complex challenge[J]. Ann Chir Gynaecol, 2000, 89(2): 155-166.

[4] 楊波，楊建. 心臟穿透傷各臨床時(shí)期患者的生存分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2011, 18(6): 526-530.

[5] Saadia R, Levy RD, Degiannis E, et al. Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy[J]. Br J Surg, 1994, 81(11): 1572-1575. DOI:10.1002/bjs.1800811106.

[6] Rozycki GS, Schmidt JA, Ochsner MG, et al. The role of surgeon-performed ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds[J]. J Trauma, 1998, 45(1): 190. DOI:10.1097/00005373-199807000-00051.

(本文編輯：林永麗)

730050 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院心血管外科

張璐，電子信箱：973175228@qq.com

R472.3

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.032

2016-03-29)