劉波

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 河南 濮陽(yáng) 457000)

困難氣管切開(kāi)的原因及治療策略

劉波

(濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 河南 濮陽(yáng) 457000)

目的 探討困難氣管切開(kāi)的原因及治療策略。方法 選取濮陽(yáng)市人民醫(yī)院2015年4月到2016年3月收治的63例困難氣管切開(kāi)患者，回顧性分析其臨床資料，評(píng)估困難氣管切開(kāi)的原因與治療策略。結(jié)果 所有患者的手術(shù)成功率為98.4%。術(shù)中出血心臟驟停、呼吸驟停者3例，經(jīng)氣管切開(kāi)、積極搶救治療后痊愈；1例頸粗短胖者術(shù)后并發(fā)皮下氣腫，經(jīng)松解術(shù)、加長(zhǎng)套管后好轉(zhuǎn)，無(wú)其他并發(fā)癥。結(jié)論 困難氣管切開(kāi)患者中，對(duì)于存在明顯喉部痙攣、水腫發(fā)生征象者，行早期預(yù)防性手術(shù)；對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)喉部痙攣、水腫者，則以正確選取手術(shù)時(shí)機(jī)、熟練技巧、嚴(yán)密配合以提升手術(shù)成功率。若患者病情允許，則先予以氣管插管術(shù)，以便明確氣管位置，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

困難氣管切開(kāi)；原因；策略

氣管切開(kāi)術(shù)作為耳鼻口頭頸外科常規(guī)術(shù)式，其功能已經(jīng)自單純解除患者氣道阻塞進(jìn)展成輔助胸外科、腦外科和神經(jīng)內(nèi)科等的預(yù)防性手術(shù)操作[1]。一般情況下，接受過(guò)常規(guī)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師均可順利切開(kāi)患者氣管。但在臨床實(shí)踐中，部分患者因各種原因?qū)е職夤芮虚_(kāi)困難，如果不能及時(shí)處理，可導(dǎo)致其死亡。因此，臨床上應(yīng)對(duì)困難氣管切開(kāi)保持清醒認(rèn)知與高度重視，最大限度地減少、避免術(shù)中發(fā)生意外情況。本研究為明確困難氣管切開(kāi)的原因及治療策略，對(duì)63例困難氣管切開(kāi)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)困難氣管切開(kāi)的原因與治療策略。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取濮陽(yáng)市人民醫(yī)院2015年4月到2016年3月收治的63例困難氣管切開(kāi)患者。其中男33例，女30例；年齡為5～75歲，平均年齡為(38.1±14.2)歲；致病原因：燒傷或吸入毒氣所致急性喉頭水腫者14例，頸部手術(shù)8例，喉梗阻19例，頸部腫塊或者甲狀腺壓迫14例，超肥胖頸粗短者3例，外傷3例，腦卒中昏迷2例。

1.2 治療方法 所有患者均接受手術(shù)治療，手術(shù)流程如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者保持仰臥位，并在肩部下方墊上軟枕，頭部后仰，暴露頸部，使氣管貼近皮膚，便于手術(shù)順利開(kāi)展。護(hù)理人員站立或坐于患者頭部一側(cè)，并固定好其頭部，確保頸部處于正中位，同時(shí)行常規(guī)消毒、鋪巾。

1.2.2 術(shù)中操作 對(duì)患者行局部麻醉，應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%的利多卡因予以浸潤(rùn)性麻醉，其中危重者、昏迷者以及窒息患者無(wú)需麻醉。在患者頸前正中部位取一縱行切口，沿著頸部正中線將四周組織分離，充分暴露氣管后在氣管環(huán)2～4部位挑開(kāi)2個(gè)氣管環(huán)，或者切開(kāi)4～5氣管環(huán)，將氣管套管置入并固定后充分吸取分泌物，保證無(wú)出血現(xiàn)象，在傷口與套管之間墊上紗布，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)中注意事項(xiàng) 對(duì)病情危重者可予以環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，保證生命安全，穩(wěn)定后再予以常規(guī)氣管切開(kāi)手術(shù)。如患者病情許可，可盡量先采取氣管插管手術(shù)，隨后行氣管切開(kāi)手術(shù)。在分離頸部組織時(shí)，保證兩側(cè)拉鉤運(yùn)力均勻，術(shù)野清晰，頸部維持正中位，必要時(shí)可以手指探查其是否處于正中位。同時(shí)，切開(kāi)氣管時(shí)需妥善控制切入深度，以免傷及患者食管或氣管后壁。術(shù)后無(wú)需縫合傷口，避免患者并發(fā)皮下氣腫等。

2 結(jié)果

63例患者中，經(jīng)手術(shù)成功切開(kāi)氣管者62例，1例呈植物狀態(tài)，手術(shù)成功率為98.4%。術(shù)中出血心臟驟停、呼吸驟停者3例，經(jīng)氣管切開(kāi)、積極搶救治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后并發(fā)皮下氣腫者1例，是頸粗短胖者，經(jīng)松解術(shù)、加長(zhǎng)套管后好轉(zhuǎn)，無(wú)其他并發(fā)癥。

3 討論

3.1 困難氣管切開(kāi)的主要原因分析

3.1.1 頜面頸部損傷 頜面部作為人體最突出部位，損傷率較高，且與頸胸、顱腦等毗鄰，容易出現(xiàn)頜面、頸部復(fù)合傷。同時(shí)，頜面部的血運(yùn)較豐富，且出血量大，其血凝塊能夠直接堵塞患者氣道，加上頜面四周和頸部間隙聯(lián)通[1]，頜面損傷易誘發(fā)氣管和咽喉血腫、水腫。此外，局部組織移位不但影響患者呼吸通暢，還可導(dǎo)致其解剖混亂，模糊手術(shù)標(biāo)志。部分患者由于頜面頸部損傷，增加了其氣管插管、氣管切開(kāi)難度[2]。

3.1.2 昏迷和衰竭 重型顱腦損傷、心肺等器官功能衰竭患者的咽反射已消失，因而容易因咳嗽無(wú)力、誤吸分泌物等導(dǎo)致呼吸道梗阻，引發(fā)低氧血癥[3]。同時(shí)，患者容易因顱腦損傷導(dǎo)致其中樞性呼吸功能障礙。該類(lèi)患者全身狀態(tài)普遍較差，對(duì)于缺氧的耐受性下降，一旦手術(shù)進(jìn)行不順利，可導(dǎo)致其病情惡化，加重呼吸困難癥狀，甚至出現(xiàn)心臟、呼吸驟停等風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3.1.3 嬰幼兒與頸粗短胖患者 嬰幼兒的頸部短，其無(wú)名動(dòng)脈的位置較高，術(shù)中易損傷。同時(shí)，其甲狀腺、胸腺較大，術(shù)中易損傷。此外，小兒氣管柔軟，術(shù)中不易探尋，因而定位不準(zhǔn)。頸粗短胖者則是因頸部過(guò)短，氣管不易暴露，置入氣管導(dǎo)管后，容易因氣管套管太短而出現(xiàn)脫位現(xiàn)象，引發(fā)皮下氣腫[5]。

3.1.4 其他原因 頸椎骨折、腫瘤壓迫、術(shù)后頸部粘連以及有機(jī)磷中毒等均為氣管切開(kāi)術(shù)的難點(diǎn)，應(yīng)予以重視。

3.2 困難氣管切開(kāi)的治療策略

3.2.1 正確把握氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)機(jī) 選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)可明顯降低氣管切開(kāi)術(shù)的操作難度，并提升其手術(shù)成功率。早期開(kāi)展氣管切開(kāi)手術(shù)，可預(yù)防并解除患者呼吸道堵塞，保持其呼吸道通暢，從而降低其手術(shù)難度。頜面部、頸部受損時(shí)，上頜骨復(fù)雜性、多發(fā)性骨折，伴或者不伴昏迷患者均為早期氣管切開(kāi)的手術(shù)適應(yīng)證。有學(xué)者建議采取早期氣管切開(kāi)術(shù)治療高危頸椎受損患者，尤其是創(chuàng)傷嚴(yán)重者，行早期氣管切開(kāi)手術(shù)治療的效果肯定。

3.2.2 提升手術(shù)操作技巧 臨床醫(yī)師對(duì)人體解剖位置及其周?chē)P(guān)系的熟悉程度、手術(shù)操作技巧以及熟練度，對(duì)手術(shù)成功率有直接影響。因此，臨床醫(yī)師以及護(hù)理人員在術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，一旦患者出現(xiàn)不適癥狀或危險(xiǎn)征象，則需根據(jù)情況予以及時(shí)處理，從而降低危險(xiǎn)事件的發(fā)生率。

3.2.3 重視多學(xué)科之間的密切合作 多學(xué)科之間合作，也可有效提升困難氣管切開(kāi)術(shù)的成功率。對(duì)病情危重者而言，若條件允許，通常在靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，可減少其耗氧量，以免其病情加重，同時(shí)可減少患者因躁動(dòng)出現(xiàn)的不必要損傷。一旦出現(xiàn)氣管切開(kāi)困難，并出現(xiàn)喉頭痙攣、氣道梗阻現(xiàn)象，則需麻醉醫(yī)師參與急救，以麻醉藥物解除其痙攣現(xiàn)象，保持氣道暢通。隨后，可待患者病情恢復(fù)至穩(wěn)定狀態(tài)后，延期實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)。

[1] 陳觀貴,毛敏,楊曉彬.氣管切開(kāi)術(shù)的高危因素及處理[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2012,32(8):759-761.

[2] 彭治龍.困難氣管切開(kāi)的原因分析及治療對(duì)策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(20):60-61.

[3] 馬迪將,余姚.困難氣管切開(kāi)臨床體[J].求醫(yī)問(wèn)藥,2011,9(1):32-33.

[4] 陳蔚華,黃宇勇.氣管切開(kāi)術(shù)后再發(fā)呼吸困難的原因探討及防治[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2012,18(1):55-57.

[5] 方慧,姬紹先,歐陽(yáng)九鴻.氣管切開(kāi)手術(shù)后并發(fā)癥防治與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(5):79-81.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.06.017

2016-08-13)