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        食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄相關(guān)因素分析

        2017-03-01 09:18:02韓文健譚遠(yuǎn)光肖龍敏
        海南醫(yī)學(xué) 2017年1期
        關(guān)鍵詞:管狀低氧胸部

        韓文健,譚遠(yuǎn)光,肖龍敏

        (恩施州民族醫(yī)院外三科,湖北 恩施 445000)

        食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄相關(guān)因素分析

        韓文健,譚遠(yuǎn)光,肖龍敏

        (恩施州民族醫(yī)院外三科,湖北 恩施 445000)

        目的探討食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄的發(fā)生率及其相關(guān)因素。方法回顧性分析2009年1月至2015年4月于我院外三科行管狀胃代食管術(shù)的168例食管癌患者的臨床資料。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,采用非條件Logistic回歸分析對篩選出的單變量進(jìn)行多因素分析。結(jié)果術(shù)后19例患者出現(xiàn)吻合口狹窄,發(fā)生率為11.31%。單因素分析顯示,術(shù)后吻合口狹窄與ASA分級(jí)、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥及吻合口瘺相關(guān)(P<0.05),而與年齡、性別、糖尿病、TNM分期、腫瘤部位、術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療無關(guān)(P>0.05)。多因素分析結(jié)果顯示,術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥及吻合口瘺是術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄的發(fā)生率仍較高,尤其是合并術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥及吻合口瘺的患者。

        食管癌;管狀胃;吻合口狹窄;危險(xiǎn)因素

        外科手術(shù)是食管癌治療中最主要的方法,其可以顯著延長患者生存期和生活質(zhì)量。管狀胃代食管術(shù)是目前臨床上使用最多的一種食管切除后消化道重建方式,其操作簡便,解剖上與生理食管類似,臨床療效確切,但術(shù)后仍存在一定的并發(fā)癥[1-2]。吻合口狹窄是管狀胃代食管術(shù)后最主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,進(jìn)而對遠(yuǎn)期生存率也有一定的影響[3]。目前,國內(nèi)外關(guān)于食管癌術(shù)后吻合口狹窄的報(bào)道較多,但是關(guān)于管狀胃代食管術(shù)后吻合口狹窄的研究仍較少。本文回顧性分析近年來于我院接受管狀胃代食管術(shù)的食管癌患者的臨床資料,分析術(shù)后吻合口狹窄的相關(guān)因素,以便指導(dǎo)臨床采取針對性的預(yù)防措施,現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年4月于我院行管狀胃代食管術(shù)的168例食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后病理證實(shí)為食管癌;消化道重建方式為管狀胃代食管;隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):圍手術(shù)期死亡病例;合并有其他系統(tǒng)腫瘤;有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;有藥物成癮、精神疾病史。168例患者中男性116例,女性52例;年齡34~75歲,平均(61.4±6.5)歲;食管上段癌25例,中下段癌143例;病理結(jié)果顯示均為鱗狀細(xì)胞癌,TNM分期[4]Ⅰ期13例,Ⅱ期63例,Ⅲ期92例。

        1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻-氣管插管,行傳統(tǒng)開放性手術(shù)。食管上段癌行“三切口”,包括胸部切口(右后外側(cè)經(jīng)第6或7肋間隙)、腹部正中切口、左側(cè)頸部切口。食管中下段癌行“兩切口”包括胸部切口及腹部切口。經(jīng)胸探查腫瘤部位、大小及周圍侵犯情況,評(píng)估可切除后游離食管,并清掃相關(guān)淋巴結(jié)。進(jìn)腹游離胃,保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈,離斷胃網(wǎng)膜左血管、胃左血管及胃短血管。用直線切割縫合器自胃角至胃底切除胃小彎部分及賁門組織構(gòu)建管狀胃,直徑5~6 cm。將管狀胃經(jīng)食管床上提至相應(yīng)部位,使用管型消化道吻合器行胃-食管端側(cè)吻合。食管上段癌行左側(cè)頸部吻合,中下段癌行主動(dòng)脈弓上或弓下吻合,常規(guī)行胸腔閉式引流。

        1.3 吻合口狹窄的評(píng)估 結(jié)合患者臨床癥狀及胃鏡檢查,排除外壓性、扭轉(zhuǎn)性狹窄及腫瘤復(fù)發(fā),參照Stooler分級(jí)[5]分為5級(jí):0級(jí),吻合口直徑≥0.9 cm,進(jìn)普食;1級(jí),吻合直徑≥0.7 cm且<0.9 cm,進(jìn)軟食有梗阻感;2級(jí),吻合直徑≥0.5 cm且<0.7 cm,進(jìn)半流質(zhì)飲食;3級(jí),吻合直徑≥0.3 cm且<0.5 cm,進(jìn)流質(zhì)飲食;4級(jí),吻合直徑<0.3 cm,進(jìn)流質(zhì)困難或不能進(jìn)食。當(dāng)吻合口直徑大小與癥狀不在同一級(jí)時(shí),以癥狀為評(píng)級(jí)依據(jù)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示,采用χ2檢驗(yàn),采用非條件Logistic回歸分析對篩選出的單變量進(jìn)行多因素分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生情況 術(shù)后19例患者出現(xiàn)吻合口狹窄,發(fā)生率為11.31%。進(jìn)食梗阻癥狀出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后31~412 d,中位發(fā)生時(shí)間為65 d;2例發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi),12例發(fā)生在術(shù)后1~3個(gè)月內(nèi),5例發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月之后。。按照Stooler標(biāo)準(zhǔn)分級(jí),1級(jí)3例,2級(jí)6例,3級(jí)8例,4級(jí)2例。

        2.2 術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的單因素分析 納入13個(gè)可能影響術(shù)后吻合口狹窄的因素,單因素分析結(jié)果顯示,術(shù)后吻合口狹窄與ASA分級(jí)、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥及吻合口瘺相關(guān)(P<0.05),而與年齡、性別、糖尿病、TNM分期、腫瘤部位、術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療無關(guān)(P>0.05),見表1。

        2.3 術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的多因素分析 多因素分析顯示,術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥及吻合口瘺是術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

        表1 管狀胃代食管術(shù)后吻合口狹窄的單因素分析

        表2 管狀胃代食管術(shù)后吻合口狹窄的Logistic多因素分析

        3 討 論

        食管癌切除消化道重建方式主要有全胃代食管、管狀胃代食管和結(jié)腸代食管。全胃代食管術(shù)后易出現(xiàn)胃排空障礙,壓迫心肺造成胸胃綜合征,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盡管有研究報(bào)道結(jié)腸代食管術(shù)后吻合口的血供較好,吻合口狹窄發(fā)生率較低[6],但是其操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大。相比之下,管狀胃代食管更加符合解剖生理功能,且操作簡便,是臨床上首選的食管癌切除消化道重建方式[7-9]。據(jù)統(tǒng)計(jì),國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道食管癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率為2.0%~14.0%,國外的文獻(xiàn)報(bào)道為13.0%~41.7%[10]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道差異可能與吻合口狹窄的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究按照Stooler標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合胃鏡檢查及臨床癥狀綜合判斷是否吻合口狹窄,結(jié)果顯示管狀胃代食管術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率為11.31%,與上述文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)相當(dāng)。本研究排除了結(jié)腸代食管的病例,而吻合口狹窄率并未明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道,這也佐證了管狀胃代食管術(shù)的安全性。本研究大部分患者吻合口狹窄均發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月之內(nèi),術(shù)后3個(gè)月之后吻合口局部水腫已基本消退并處于瘢痕形成末期,繼續(xù)形成狹窄的程度有限。吻合口狹窄的患者經(jīng)常表現(xiàn)為突發(fā)性的梗阻,需要住院行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療,而部分患者也承受著慢性梗阻的痛苦。因此,有針對性預(yù)防和隨訪術(shù)后吻合口狹窄的高危患者是很有必要的,有利于提高食管癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

        我們納入了13個(gè)可能影響術(shù)后吻合口狹窄的因素,單因素及多因素分析結(jié)果顯示,術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥、吻合口瘺是食管癌切除管狀胃代食管術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后持續(xù)性低氧血癥組中高達(dá)31.58%的患者出現(xiàn)吻合口狹窄,較非低氧血癥患者,增加了3倍左右的狹窄風(fēng)險(xiǎn),這可能與組織缺氧導(dǎo)致吻合口延遲愈合及病理性瘢痕增生等有關(guān)。有研究顯示,創(chuàng)傷組織缺氧時(shí)缺氧誘導(dǎo)因子高表達(dá),可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞遷移、增生和分化,并促進(jìn)膠原蛋白合成和沉積,引起瘢痕疙瘩的形成及創(chuàng)面異常愈合[11-12]。低氧血癥同時(shí)也可以增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)并最終導(dǎo)致吻合口狹窄。ASA分級(jí)高、合并心血管疾病及慢性阻塞性肺疾病的患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率高可能也與術(shù)后易出現(xiàn)局部缺血缺氧有關(guān)。但多因素分析結(jié)果并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,筆者認(rèn)為可能與本研究樣本量不大及它們與持續(xù)性低氧血癥并不呈顯著相關(guān)性等有關(guān)。術(shù)后胸部并發(fā)癥包括氣胸、膿胸、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等,這些并發(fā)癥同樣可以造成肺的通氣和(或)換氣功能障礙,引起低氧血癥。同時(shí),胸部感染性并發(fā)癥可以蔓延至吻合口周圍,引起吻合口感染,影響吻合口愈合,可能并發(fā)吻合口瘺和吻合口狹窄。本研究中合并術(shù)后胸部并發(fā)癥的患者中吻合口狹窄發(fā)生率為26.67%,同樣增加了近3倍左右的狹窄風(fēng)險(xiǎn)。吻合口瘺是食管癌術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一,多數(shù)吻合口瘺患者均會(huì)繼發(fā)吻合口狹窄[13-14]。本研究中吻合口瘺的偏回歸系數(shù)最高,為6.334,說明它是吻合口狹窄最重要的危險(xiǎn)因素[15]。吻合口瘺造成消化液漏出,持續(xù)刺激吻合口,加重吻合口炎癥反應(yīng),引起吻合口周圍肉芽組織過度機(jī)化和瘢痕組織增生,導(dǎo)致吻合口狹窄。

        綜上所述,食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄的發(fā)生率仍較高,尤其是合并術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥及吻合口瘺的患者。管床醫(yī)生應(yīng)優(yōu)化圍手術(shù)期管理,減少術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、胸部并發(fā)癥及吻合口瘺的發(fā)生,對于已發(fā)生的患者,密切隨訪,早期行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

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        R735.1

        B

        1003—6350(2017)01—0143—03

        2016-06-21)

        韓文健。E-mail:hanwenjian299@sina.com

        10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.047

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