韓文健，譚遠(yuǎn)光，肖龍敏

（恩施州民族醫(yī)院外三科，湖北 恩施 445000）

食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄相關(guān)因素分析

韓文健，譚遠(yuǎn)光，肖龍敏

（恩施州民族醫(yī)院外三科，湖北 恩施 445000）

目的探討食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄的發(fā)生率及其相關(guān)因素。方法回顧性分析2009年1月至2015年4月于我院外三科行管狀胃代食管術(shù)的168例食管癌患者的臨床資料。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用非條件Logistic回歸分析對篩選出的單變量進(jìn)行多因素分析。結(jié)果術(shù)后19例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，發(fā)生率為11.31%。單因素分析顯示，術(shù)后吻合口狹窄與ASA分級(jí)、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥及吻合口瘺相關(guān)(P＜0.05)，而與年齡、性別、糖尿病、TNM分期、腫瘤部位、術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療無關(guān)(P＞0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥及吻合口瘺是術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。結(jié)論食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄的發(fā)生率仍較高，尤其是合并術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥及吻合口瘺的患者。

食管癌；管狀胃；吻合口狹窄；危險(xiǎn)因素

外科手術(shù)是食管癌治療中最主要的方法，其可以顯著延長患者生存期和生活質(zhì)量。管狀胃代食管術(shù)是目前臨床上使用最多的一種食管切除后消化道重建方式，其操作簡便，解剖上與生理食管類似，臨床療效確切，但術(shù)后仍存在一定的并發(fā)癥[1-2]。吻合口狹窄是管狀胃代食管術(shù)后最主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而對遠(yuǎn)期生存率也有一定的影響[3]。目前，國內(nèi)外關(guān)于食管癌術(shù)后吻合口狹窄的報(bào)道較多，但是關(guān)于管狀胃代食管術(shù)后吻合口狹窄的研究仍較少。本文回顧性分析近年來于我院接受管狀胃代食管術(shù)的食管癌患者的臨床資料，分析術(shù)后吻合口狹窄的相關(guān)因素，以便指導(dǎo)臨床采取針對性的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年4月于我院行管狀胃代食管術(shù)的168例食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理證實(shí)為食管癌；消化道重建方式為管狀胃代食管；隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍手術(shù)期死亡病例；合并有其他系統(tǒng)腫瘤；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有藥物成癮、精神疾病史。168例患者中男性116例，女性52例；年齡34～75歲，平均(61.4±6.5)歲；食管上段癌25例，中下段癌143例；病理結(jié)果顯示均為鱗狀細(xì)胞癌，TNM分期[4]Ⅰ期13例，Ⅱ期63例，Ⅲ期92例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻-氣管插管，行傳統(tǒng)開放性手術(shù)。食管上段癌行“三切口”，包括胸部切口(右后外側(cè)經(jīng)第6或7肋間隙)、腹部正中切口、左側(cè)頸部切口。食管中下段癌行“兩切口”包括胸部切口及腹部切口。經(jīng)胸探查腫瘤部位、大小及周圍侵犯情況，評(píng)估可切除后游離食管，并清掃相關(guān)淋巴結(jié)。進(jìn)腹游離胃，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，離斷胃網(wǎng)膜左血管、胃左血管及胃短血管。用直線切割縫合器自胃角至胃底切除胃小彎部分及賁門組織構(gòu)建管狀胃，直徑5～6 cm。將管狀胃經(jīng)食管床上提至相應(yīng)部位，使用管型消化道吻合器行胃-食管端側(cè)吻合。食管上段癌行左側(cè)頸部吻合，中下段癌行主動(dòng)脈弓上或弓下吻合，常規(guī)行胸腔閉式引流。

1.3 吻合口狹窄的評(píng)估 結(jié)合患者臨床癥狀及胃鏡檢查，排除外壓性、扭轉(zhuǎn)性狹窄及腫瘤復(fù)發(fā)，參照Stooler分級(jí)[5]分為5級(jí)：0級(jí)，吻合口直徑≥0.9 cm，進(jìn)普食；1級(jí)，吻合直徑≥0.7 cm且＜0.9 cm，進(jìn)軟食有梗阻感；2級(jí)，吻合直徑≥0.5 cm且＜0.7 cm，進(jìn)半流質(zhì)飲食；3級(jí)，吻合直徑≥0.3 cm且＜0.5 cm，進(jìn)流質(zhì)飲食；4級(jí)，吻合直徑＜0.3 cm，進(jìn)流質(zhì)困難或不能進(jìn)食。當(dāng)吻合口直徑大小與癥狀不在同一級(jí)時(shí)，以癥狀為評(píng)級(jí)依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用非條件Logistic回歸分析對篩選出的單變量進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生情況 術(shù)后19例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，發(fā)生率為11.31%。進(jìn)食梗阻癥狀出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后31～412 d，中位發(fā)生時(shí)間為65 d；2例發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，12例發(fā)生在術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)，5例發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月之后。。按照Stooler標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，1級(jí)3例，2級(jí)6例，3級(jí)8例，4級(jí)2例。

2.2 術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的單因素分析 納入13個(gè)可能影響術(shù)后吻合口狹窄的因素，單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后吻合口狹窄與ASA分級(jí)、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥及吻合口瘺相關(guān)(P＜0.05)，而與年齡、性別、糖尿病、TNM分期、腫瘤部位、術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療無關(guān)(P＞0.05)，見表1。

2.3 術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的多因素分析 多因素分析顯示，術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥及吻合口瘺是術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表1 管狀胃代食管術(shù)后吻合口狹窄的單因素分析

表2 管狀胃代食管術(shù)后吻合口狹窄的Logistic多因素分析

3 討 論

食管癌切除消化道重建方式主要有全胃代食管、管狀胃代食管和結(jié)腸代食管。全胃代食管術(shù)后易出現(xiàn)胃排空障礙，壓迫心肺造成胸胃綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盡管有研究報(bào)道結(jié)腸代食管術(shù)后吻合口的血供較好，吻合口狹窄發(fā)生率較低[6]，但是其操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大。相比之下，管狀胃代食管更加符合解剖生理功能，且操作簡便，是臨床上首選的食管癌切除消化道重建方式[7-9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道食管癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率為2.0%～14.0%，國外的文獻(xiàn)報(bào)道為13.0%～41.7%[10]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道差異可能與吻合口狹窄的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究按照Stooler標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合胃鏡檢查及臨床癥狀綜合判斷是否吻合口狹窄，結(jié)果顯示管狀胃代食管術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率為11.31%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)相當(dāng)。本研究排除了結(jié)腸代食管的病例，而吻合口狹窄率并未明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，這也佐證了管狀胃代食管術(shù)的安全性。本研究大部分患者吻合口狹窄均發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)，術(shù)后3個(gè)月之后吻合口局部水腫已基本消退并處于瘢痕形成末期，繼續(xù)形成狹窄的程度有限。吻合口狹窄的患者經(jīng)常表現(xiàn)為突發(fā)性的梗阻，需要住院行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，而部分患者也承受著慢性梗阻的痛苦。因此，有針對性預(yù)防和隨訪術(shù)后吻合口狹窄的高危患者是很有必要的，有利于提高食管癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

我們納入了13個(gè)可能影響術(shù)后吻合口狹窄的因素，單因素及多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥、吻合口瘺是食管癌切除管狀胃代食管術(shù)后吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后持續(xù)性低氧血癥組中高達(dá)31.58%的患者出現(xiàn)吻合口狹窄，較非低氧血癥患者，增加了3倍左右的狹窄風(fēng)險(xiǎn)，這可能與組織缺氧導(dǎo)致吻合口延遲愈合及病理性瘢痕增生等有關(guān)。有研究顯示，創(chuàng)傷組織缺氧時(shí)缺氧誘導(dǎo)因子高表達(dá)，可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞遷移、增生和分化，并促進(jìn)膠原蛋白合成和沉積，引起瘢痕疙瘩的形成及創(chuàng)面異常愈合[11-12]。低氧血癥同時(shí)也可以增加吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)并最終導(dǎo)致吻合口狹窄。ASA分級(jí)高、合并心血管疾病及慢性阻塞性肺疾病的患者術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率高可能也與術(shù)后易出現(xiàn)局部缺血缺氧有關(guān)。但多因素分析結(jié)果并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為可能與本研究樣本量不大及它們與持續(xù)性低氧血癥并不呈顯著相關(guān)性等有關(guān)。術(shù)后胸部并發(fā)癥包括氣胸、膿胸、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等，這些并發(fā)癥同樣可以造成肺的通氣和(或)換氣功能障礙，引起低氧血癥。同時(shí)，胸部感染性并發(fā)癥可以蔓延至吻合口周圍，引起吻合口感染，影響吻合口愈合，可能并發(fā)吻合口瘺和吻合口狹窄。本研究中合并術(shù)后胸部并發(fā)癥的患者中吻合口狹窄發(fā)生率為26.67%，同樣增加了近3倍左右的狹窄風(fēng)險(xiǎn)。吻合口瘺是食管癌術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多數(shù)吻合口瘺患者均會(huì)繼發(fā)吻合口狹窄[13-14]。本研究中吻合口瘺的偏回歸系數(shù)最高，為6.334，說明它是吻合口狹窄最重要的危險(xiǎn)因素[15]。吻合口瘺造成消化液漏出，持續(xù)刺激吻合口，加重吻合口炎癥反應(yīng)，引起吻合口周圍肉芽組織過度機(jī)化和瘢痕組織增生，導(dǎo)致吻合口狹窄。

綜上所述，食管癌切除管狀胃重建后吻合口狹窄的發(fā)生率仍較高，尤其是合并術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、術(shù)后胸部并發(fā)癥及吻合口瘺的患者。管床醫(yī)生應(yīng)優(yōu)化圍手術(shù)期管理，減少術(shù)后持續(xù)性低氧血癥、胸部并發(fā)癥及吻合口瘺的發(fā)生，對于已發(fā)生的患者，密切隨訪，早期行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

[1]Shen C,Yang H,Zhang B,et al.Improved quality of life in patients with adenocarcinoma of esophagogastric junction after gastric tube reconstruction[J].Hepatogastroenterology,2013,60(128):1985-1989.

[2]Kwon JS,Kim JB,Cho KB,et al.Gastric tube reconstruction of esophagus for esophageal and stomach carcinomas[J].Asian Cardiovasc ThoracAnn,2012,20(5):600-603.

[3]Sutcliffe RP,Forshaw MJ,Tandon R,et al.Anastomotic strictures and delayed gastric emptying after esophagectomy:incidence,risk factors and management[J].Dis Esophagus,2008,21(8):712-717.

[4]陳龍奇.食管癌國際TNM分期第7版解讀與評(píng)價(jià)[J].中華腫瘤雜志,2010,32(3):237-240.

[5]李鳳英.食管癌術(shù)后吻合口狹窄形成的影響因素及內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療[D].大連:大連醫(yī)科大學(xué),2008.

[6]Briel JW,Tamhankar AP,Hagen JA,et al.Prevalence and risk factors for ischemia,leak,and stricture of esophageal anastomosis:gastric pull-up versus colon interposition[J].J Am Coll Surg,2004,198(4): 536-541,541-542.

[7]劉蘭波,齊海,鄭實(shí)誼.管狀胃與全胃相比較行消化道重建的Meta分析[J].中國組織工程研究,2015,19(2):316-321.

[8]Napier KJ,Scheerer M,Misra S.Esophageal cancer:AReview of epidemiology,pathogenesis,staging workup and treatment modalities [J].World J Gastrointest Oncol,2014,6(5):112-120.

[9]張建華,黃壯士,付東宏.管狀胃在食管癌切除消化道重建術(shù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(23):2422-2423.

[10]曹伯雄,任光國,肖波,等.食管癌切除術(shù)后吻合口狹窄的原因[J].中華胸心血管外科雜,2013,29(3):138-139.

[11]康春福,張哲,陳斌,等.缺氧及缺氧誘導(dǎo)因子對創(chuàng)傷愈合的影響[J].中華整形外科雜志,2015,31(5):393-396.

[12]李葉揚(yáng),李罡,米蘭,等.二氯化鈷化學(xué)缺氧誘導(dǎo)瘢痕成纖維細(xì)胞整合素連接激酶的表達(dá)及其對細(xì)胞增殖的影響[J].中華燒傷雜志, 2013,29(3):300-303.

[13]陳傳貴,于振濤,金慶文,等.食管癌術(shù)后吻合口瘺的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華外科雜志,2015,53(7):518-521.

[14]師曉天,許冰,張新華,等.食管癌切除管狀胃重建術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防策略[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(9):941-942.

[15]鐘勝,吳清泉,孫蘇安,等.食管切除頸部消化道重建術(shù)后吻合口良性狹窄形成的影響因素[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(9): 877-880.

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1003—6350（2017）01—0143—03

2016-06-21)

韓文健。E-mail：hanwenjian299@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.047