張宏光，沙愛(ài)娟，關(guān)文雯，葉丹，王越

(1.河北省秦皇島市海港醫(yī)院眼科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市盧龍縣人民醫(yī)院眼科，河北 秦皇島 066000)

兩種手術(shù)方式治療原發(fā)性急性閉角型青光眼術(shù)后晝夜眼壓比較

張宏光1，沙愛(ài)娟2，關(guān)文雯1，葉丹1，王越1

(1.河北省秦皇島市海港醫(yī)院眼科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市盧龍縣人民醫(yī)院眼科，河北 秦皇島 066000)

目的觀察合并白內(nèi)障的原發(fā)性急性閉角型青光眼(APACG)行白內(nèi)障超聲乳化摘除加后房型人工晶體植入術(shù)（稱為超聲乳化術(shù)）及聯(lián)合房角粘連分離術(shù)(超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù))(PEGS)兩種手術(shù)術(shù)后患者24 h眼壓的改變情況。方法選取2014年6月至2015年11月于秦皇島市海港醫(yī)院眼科治療的APACG患者60例(60眼)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，觀察組30例(30眼)行超聲乳化后行房角分離術(shù)(PEGS)，對(duì)照組30例(30眼)行超聲乳化術(shù)。非接觸式眼壓計(jì)(NCT)測(cè)量?jī)山M患者術(shù)后3個(gè)月晝夜眼壓變化。結(jié)果兩組患者術(shù)前晝夜眼壓值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者平均眼壓(16.30±1.19)mmHg、峰值眼壓(18.90±2.88)mmHg、眼壓波動(dòng)值(2.80±2.58)mmHg；對(duì)照組平均眼壓(17.76±1.26)mmHg、峰值眼壓(19.60±2.86)mmHg、眼壓波動(dòng)值(3.20± 2.60)mmHg。觀察組較對(duì)照組改善更明顯，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論P(yáng)EGS與超聲乳化術(shù)均能顯著降低合并白內(nèi)障的APACG患者的平均眼壓，減少晝夜眼壓波動(dòng)，但PEGS效果優(yōu)于超聲乳化術(shù)。

原發(fā)性急性閉角型青光眼；超聲乳化術(shù)；房角分離術(shù)；晝夜眼壓;變化

研究表明傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療青光眼的并發(fā)癥(淺前房、低眼壓等)高達(dá)15%～30%[1]。近年來(lái)，得益于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)的不斷提高及設(shè)備完善，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)(combined phacoemulsification and goniosynechialysis，PEGS)及白內(nèi)障超聲乳化摘除加后房型人工晶體植入術(shù)(稱為超乳術(shù))應(yīng)用于合并白內(nèi)障的原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)替代濾過(guò)性手術(shù)(傳統(tǒng)小梁切除術(shù))并取得滿意的臨床效果，患者術(shù)后眼壓均得到不同程度的控制，提高了患者的生活質(zhì)量[2-3]。但是有關(guān)患者術(shù)后晝夜(24 h)眼壓波動(dòng)情況報(bào)道較少。為此，我們將超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)與超聲乳化術(shù)兩種手術(shù)方式治療APACG術(shù)后晝夜(24 h)眼壓情況進(jìn)行對(duì)比研究，以求為臨床治療APACG提供一種更為有效的手術(shù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年11月在秦皇島市海港醫(yī)院眼科確診為APACG的患者共60例(60眼)，排除內(nèi)眼手術(shù)史患者。所有患者總病程(6±0.5)周。男性28例(28只眼)，女性32例(32只眼)，年齡(45～65)歲。最佳矯正視力0.02～0.3(0.20±0.15)，降眼壓藥物數(shù)量2～5種，平均(2±1.5)種；所有患者房角關(guān)閉180°以上。根據(jù)LOCS II分級(jí)法晶狀體混濁Ⅱ～Ⅲ級(jí)。該研究獲得我院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，患者知情同意。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例(30眼)，分別行PEGS及超聲乳化術(shù)。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前晝夜眼壓值的比較(mmHg，±s)

表1 手術(shù)前晝夜眼壓值的比較(mmHg，±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別 眼數(shù) 平均眼壓 峰值眼壓 眼壓波動(dòng)值觀察組對(duì)照組t值P值30 30 21.40±2.70 21.44±2.78 1.305＞0.05 23.84±2.11 23.93±2.00 1.301＞0.05 6.00±2.60 5.98±2.56 1.085＞0.05

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一醫(yī)師操作。觀察組患者PEGS步驟：于奧布卡因表面麻醉下，按標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化手術(shù)步驟吸出混濁晶狀體并植入后房型人工晶體。前房?jī)?nèi)注入卡巴膽堿0.2 mL，待瞳孔縮小后粘彈劑沿房角注入并行360°鈍性分離房角，配合虹膜恢復(fù)器壓陷虹膜根部。超乳儀I/A注吸頭向瞳孔方向吸拽虹膜邊緣，Ocular立式雙面手術(shù)房角鏡檢查，確保粘連房角徹底分離。對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障超聲乳化摘除加后房型人工晶體植入術(shù)。術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴術(shù)眼，4次/d。2周后停藥。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生后囊破裂、前房出血、脈絡(luò)膜脫離、人工晶狀體脫位等并發(fā)癥。

1.3 眼壓測(cè)量 非接觸性眼壓計(jì)(NIDEK，日本)測(cè)量所有患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月晝夜眼壓?；颊咦?，由同一名醫(yī)師測(cè)量6個(gè)時(shí)間點(diǎn)(0 am、4 am、8 am，12 am、4 pm、8 pm)眼壓值?；颊叻潘杀犙?，每眼測(cè)量3次，取平均值。并計(jì)算每位患者6個(gè)時(shí)間段的平均眼壓、峰值眼壓及眼壓波動(dòng)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，術(shù)前與術(shù)后眼壓比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者術(shù)后3個(gè)月平均眼壓、峰值眼壓、眼壓波動(dòng)值較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月眼壓值比較(mmHg，±s)

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月眼壓值比較(mmHg，±s)

均眼壓 峰值眼壓 眼壓波動(dòng)值t值P值30±1.19 76±1.26 2.751＜0.01 18.90±2.88 19.60±2.86 2.803＜0.01 2.80±2.58 3.20±2.60 2.906＜0.01

3 討 論

原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angel-closure glaucoma，APACG)是由于房角急性關(guān)閉造成眼壓急驟升高的一類青光眼，其發(fā)病機(jī)制主要在于瞳孔阻滯。晶狀體混濁增厚和其位置相對(duì)靠前可能在閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用。APACG治療首要在于解除瞳孔阻滯。當(dāng)患者保守治療眼壓控制不佳時(shí)可以選擇周邊虹膜切除術(shù)或小梁切除術(shù)。然而，文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)房角粘連范圍超過(guò)270°時(shí)選擇周邊虹膜切除術(shù)失敗率約為10%[4]，小梁切除術(shù)后并發(fā)癥(前房積血、脈絡(luò)膜脫離等)發(fā)生率較高而導(dǎo)致手術(shù)失敗。Aung等[5]研究指示：患者通過(guò)常規(guī)小梁切除術(shù)后僅58%眼壓低于21 mmHg，藥物控制欠佳的APACG選擇小梁切除術(shù)失敗率也較高。

近年來(lái)，人們?cè)谥委熢l(fā)性急性閉角型青光眼時(shí)開(kāi)始嘗試應(yīng)用超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶體植入[6]、超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)[7-8]，均成功地降低眼壓，且并發(fā)癥明顯少于小梁切除術(shù)。理論上，應(yīng)用房角分離術(shù)能分離虹膜前粘連，解除小梁網(wǎng)阻塞，而使房水進(jìn)入小梁網(wǎng)，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)效果更佳且術(shù)后并發(fā)癥較少。

眼內(nèi)壓是青光眼發(fā)生發(fā)展的主要因素[9-10]，也是唯一可治療的因素。平均眼壓一直被認(rèn)為是青光眼的主要危險(xiǎn)因素及其發(fā)展因素。峰值眼壓和眼壓波動(dòng)值則被看作獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)監(jiān)測(cè)眼壓參數(shù)(平均數(shù)/峰值眼壓/眼壓波動(dòng)值)變化可以了解某種治療或干預(yù)措施是否有效。

盡管有個(gè)別研究指出，在工作時(shí)間測(cè)量的平均眼壓和24 h平均眼壓并無(wú)明顯差異[11]，但是大部分青光眼患者的峰值眼壓出現(xiàn)在工作時(shí)間之外，最常出現(xiàn)在夜里，因此工作時(shí)間替代晝夜眼壓所得到的平均眼壓峰值和波動(dòng)幅度常常低于實(shí)際值。但是由于24 h眼壓不易操作并且費(fèi)用較高，僅僅應(yīng)用于少數(shù)機(jī)構(gòu)和部分患者[12]。因此，應(yīng)監(jiān)測(cè)24 h眼壓(平均眼壓、峰值眼壓及波動(dòng)幅度)更能客觀準(zhǔn)確了解患者真實(shí)眼壓變化曲線。

本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3個(gè)月平均眼壓、峰值眼壓、眼壓波動(dòng)值較術(shù)前有顯著改善，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。超聲乳化術(shù)后晝夜眼壓降低的原因在于：(1)人工晶狀體(厚度＜1.0 mm)替換人眼晶狀體(約5.5 mm)，瞳孔緣與晶狀體平面后移，解除了瞳孔阻滯狀態(tài)，使前房深度加深；(2)后囊型人工晶體植入后牽拉囊袋，牽拉晶體懸韌帶，房水流出加速；(3)灌注液的高灌注作用。

根據(jù)本次臨床研究結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月平均眼壓、峰值眼壓、眼壓波動(dòng)值較對(duì)照組顯著降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。由此，得出結(jié)論：與超聲乳化術(shù)相比，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)(PEGS)后24 h眼壓更穩(wěn)定。原因有幾方面：(1)摘除增厚混濁的晶狀體后，虹膜平坦，眼部后房容積增大，此時(shí)行房角分離打開(kāi)房角更徹底[13-14]；(2)縮瞳后虹膜張力加大，房角分離更容易；(3)黏彈劑鈍性分離，粘連的房角開(kāi)放；(4)I/A注吸頭輔助行虹膜吸引，促進(jìn)房角開(kāi)放，也能促進(jìn)房水中部分炎性介質(zhì)(白細(xì)胞介素、前列腺素等)釋放，后者增進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)降解，加強(qiáng)小梁網(wǎng)濾過(guò)功能。

綜上所述，對(duì)原發(fā)性急性閉角型青光眼患者，超聲乳化術(shù)和超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)均能受益，術(shù)后晝夜眼壓(平均眼壓、峰值眼壓和眼壓波動(dòng)值等指標(biāo))改善明顯，而超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)效果優(yōu)于超聲乳化術(shù)，更值得臨床應(yīng)用及廣泛推廣。

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24-hour intraocular pressure fluctuation after two kinds of surgery in treatment of acute primary angle-closure glaucoma.

ZHANG Hong-guang1,SHA Ai-juan2,GUAN Wen-wen1,YE Dan1,WANG Yue1.1.Department of Ophthalmology,Qinhuangdao Haigang Hospital,Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA;2.Department of Ophthalmology, Qinhuangdao Lulong People's Hospital,Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo compare the 24-hour intraocular pressure fluctuation after two kinds of surgery, phacoemulsification combined with goniosynechialysis(PEGS)and phacoemulsification(PHACO),in patients of acute primary angle-closure glaucoma(APACG)with cataracts.MethodsSixty patients(60 eyes)diagnosed as APACG with cataracts in Qinhuangdao Haigang Hospital from June 2014 to November 2015 were randomly divided into two groups by random number table:30 patients with 30 eyes in the observation group(treated by PEGS)and 30 patients with 30 eyes in the control group(treated by PHACO).Changes in the 24-hour intraocular pressure(IOP)by noncontact tonometer(NCT)between the two groups 3 months after the operation were measured.ResultsThe 24-hour IOP showed no statistically significant difference between the two groups before operation.After the operation,the average IOP,peak IOP,fluctuation value of IOP were(16.30±1.19)mmHg,(18.90±2.88)mmHg,(2.80±2.58)mmHg in the observation group and(17.76±1.26)mmHg,(19.60±2.86)mmHg,(3.20±2.60)mmHg in the control group.The improvements in the observation group were significantly better than those in the control group(P＜0.01).ConclusionThe two kinds of surgery both can decrease the mean IOP and 24-hour IOP fluctuation effectively in APACG patients with cataracts,but PEGS was better than PHACO.

Acute primary angle-closure glaucoma(APACG);Phacoemulsification;Goniosynechialysis; 24-hour intraocular pressure;Fluctuation

R775.2

A

1003—6350（2017）01—0138—03

2016-06-26)

河北省秦皇島市科技支撐項(xiàng)目(編號(hào)：201502A165)

張宏光。E-mail：469031352@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.045