李勇，陳文，邊競，劉小濤，李彬彬，龔泰芳

(十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000)

跟骨外固定器和解剖型跟骨鈦板固定治療跟骨骨折療效比較

李勇，陳文，邊競，劉小濤，李彬彬，龔泰芳

(十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000)

目的比較跟骨外固定器與解剖型跟骨鈦板治療跟骨骨折的臨床療效。方法設(shè)計(jì)跟骨外固定器，并選取我院2010年1月至2014年1月需手術(shù)治療的跟骨骨折90例(96足)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各45例(48足)，其中A組采用跟骨外固定器固定治療，B組采用解剖型跟骨鈦板內(nèi)固定治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后Bohler角、Gissane角、Maryland評分。結(jié)果90例患者均獲得隨訪10～18個月，平均15.6個月。A、B兩組手術(shù)時間平均分別為(60.85±4.57)min、(89.56±5.32)min，術(shù)中出血量平均分別為(9.35±3.56)ml、(98.62±4.73)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，術(shù)后僅3例出現(xiàn)針道分泌物。B組早期并發(fā)癥發(fā)生率為27.1%，發(fā)生淺表感染5足，深部感染1足，局部皮緣壞死7足，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組患者術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，術(shù)后2足發(fā)生創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎，2足發(fā)生踝關(guān)節(jié)僵硬。B組術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%，發(fā)生創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎5足。A、B兩組患者術(shù)后Bohler角平均分別為(26.98±0.75)°、(27.06±0.94)°，Gissane角平均分別為(122.82±2.36)°、(123.20±2.01)°，Maryland評分平均分別為(90.75±3.25)分、(88.63±5.27)分。兩組患者的晚期并發(fā)癥發(fā)生率、Bohler角、Gissane角、Maryland評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論跟骨外固定器固定和解剖型跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折均能取得良好的臨床療效，但前者較后者更有優(yōu)勢，可作為優(yōu)先選擇的治療方法。

跟骨骨折；自制外固定器；解剖型跟骨鈦板；療效

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占全身骨折的1%～2%[1]。跟骨骨折通常是高處墜落傷或交通事產(chǎn)生的軸向載荷造成的，多數(shù)為波及關(guān)節(jié)面的的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占整個跟骨骨折的60%～75%[2]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)可以更好地幫助明確診斷和骨折分型。跟骨骨折愈合后常并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，臨床上對于SandersⅡ型及以上的骨折，大都采用手術(shù)治療[3-4]。目前臨床上治療跟骨骨折的內(nèi)固定方式有多種，較為普遍的是切開復(fù)位解剖跟骨鈦板內(nèi)固定。由于跟骨解剖復(fù)雜，軟組織覆蓋率較低等因素，行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療常并發(fā)切口感染、局部皮膚壞死等并發(fā)癥[5]，為了減少這些并發(fā)癥，我們自行設(shè)計(jì)了跟骨骨折外固定器(專利號：ZL200920085010.4)，并應(yīng)用于臨床。本研究選取我院2010年1月至2014年1月需手術(shù)治療的跟骨骨折90例(96足)，分別采用跟骨外固定器固定和解剖型跟骨鈦板內(nèi)固定治療，并比較兩種術(shù)式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各45例(48足)，其中A組男性28例(30足)，女性17例(18足)；年齡15～62歲，平均35.5歲；骨折按Sanders分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型19足，Ⅳ型8足。B組男性27例(29足)，女性18例(19足)；年齡20～64歲，平均36.5歲；骨折按Sanders分型：Ⅱ型20足，Ⅲ型18足，Ⅳ型10足。致傷原因：高處墜落傷78例，車禍傷12例，A組合并脊柱椎體骨折6例，B組合并脊柱椎體骨折5例。A組合并骨盆骨折4例，B組合并骨盆骨折3例。所有患足均為新鮮閉合性骨折，均腫脹明顯，皮下瘀血。在手術(shù)切口周圍皮膚出現(xiàn)皺折后行手術(shù)治療，本研究病例從受傷到手術(shù)時間5～10 d，平均(7.4±1)d。兩組一般資料(性別、年齡及骨折類型)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷為SandersⅡ～Ⅳ型的跟骨骨折者；②采用跟骨外固定器固定和解剖跟骨鈦板內(nèi)固定兩種方式治療者；③臨床資料包含術(shù)前、術(shù)后跟骨X線片數(shù)據(jù)者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②病理性骨折；③腫瘤患者或長期大量服用激素者。所有患者均由同一位骨科專家主刀。

1.3 跟骨外固定器的設(shè)計(jì) 一種跟骨復(fù)位外固定架，包括兩端帶有正、反內(nèi)螺紋的螺桿，其特征在于：在螺桿的兩端對稱設(shè)有萬向接頭，所述萬向接頭由球頭螺釘、螺釘座、壓緊柱、壓緊螺釘組成，球頭螺釘對應(yīng)螺桿設(shè)有正反螺紋并旋入螺桿內(nèi)，球頭螺釘?shù)那蝾^位于螺釘座內(nèi)，球頭部設(shè)有壓緊柱，球頭面和壓緊柱底面是粗糙面且相互配合，壓緊柱通過螺釘座上的壓緊螺釘壓緊固定；螺釘座上端設(shè)有U形開口槽，壓緊柱上部設(shè)有弧形槽；其中壓緊柱中間是通孔，通孔下端和球頭面是配合面，球頭螺釘?shù)那蝾^頂部設(shè)有內(nèi)六角口或者改錐口。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行術(shù)前常規(guī)評估，包括血常規(guī)、凝血功能、心電圖、麻醉評估等，評估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及耐受情況，并積極處理影響手術(shù)的內(nèi)科疾病。所有患者術(shù)前常規(guī)拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片及行三維CT平掃并重建，入院后靜脈滴注甘露醇消腫。術(shù)前0.5～1 h預(yù)防性使用一代頭孢抗生素。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 A組 硬膜外麻醉滿意后患者取仰臥位，患側(cè)大腿上止血帶止血。在C型臂X線機(jī)透視下分別在舟-骰骨部位、跟骨結(jié)節(jié)、脛骨下端置入1枚直徑3.0 mm的斯氏針(此三枚斯氏針需與小腿冠狀面平行，與矢狀面垂直置入，其中，跟骨結(jié)節(jié)處斯氏針起牽引作用，舟-骰骨和脛骨下端處斯氏針起支撐作用。首先將合適大小的外固定器連接到舟-骰骨和跟骨結(jié)節(jié)處斯氏針之間，同時延長雙側(cè)橫桿，恢復(fù)跟骨長度；然后將合適大小的外固定器連接到跟骨結(jié)節(jié)和脛骨下端處斯氏針之間，同時延長雙側(cè)橫桿，恢復(fù)跟骨高度、Gissane角及Bohler角。最后擠壓跟骨體部，恢復(fù)跟骨寬度，再次用C型臂X線機(jī)透視了解骨折復(fù)位情況，根據(jù)術(shù)中透視情況及術(shù)前CT掃描，若有后距下關(guān)節(jié)損傷者，可在足部外踝下取弧形小切口，顯露后距下關(guān)節(jié)面的損傷部位，直視下解剖復(fù)位，克氏針固定；若關(guān)節(jié)面塌陷缺損較多，可取自體髂骨或異體人工骨填充骨缺損部位，細(xì)克氏針固定塌陷骨塊，縫合切口，放置引流管1根。術(shù)后復(fù)查跟骨側(cè)位、軸位X線片。術(shù)后一般6周拆除外固定器，并積極行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，盡量縮短外固定器固定時間，盡早行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

1.5.2 B組 硬膜外麻醉滿意后，患者取健側(cè)臥位(雙足患者取仰臥位)，患側(cè)大腿上止血帶止血。取標(biāo)準(zhǔn)的跟骨外側(cè)“L”形切口入路，自跟腱前緣切至外踝下2 cm，橫行至第5趾骨基底部，全層切開骨膜，沿骨膜下銳性剝離，保護(hù)腓腸神經(jīng)，并將腓骨長短肌腱游離，在腓長肌腱鞘深面將跟骨外側(cè)面所有軟組織連同骨膜的全厚皮瓣向上掀起，顯露跟骨外側(cè)面和距下關(guān)節(jié)面，用骨膜剝離器將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，更好地觀察關(guān)節(jié)面塌陷情況，并同時用手法向兩側(cè)擠壓，使骨折復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，恢復(fù)Bohler角、Gissane角及跟骨長、寬、高度，C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意和關(guān)節(jié)面平整后，骨缺損處給予行異體人工骨或自體髂骨植骨，選用合適規(guī)格的跟骨解剖型鈦板和螺釘固定，再次用C型臂X線機(jī)透視見骨折位置滿意，活動踝關(guān)節(jié)，見內(nèi)固定牢靠。放置引流管1根，逐層縫合切口，加壓包扎。

1.6 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后用抗生素預(yù)防感染治療，低分子肝素皮下注射預(yù)防血栓治療，術(shù)后第2天，逐漸開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，足部負(fù)重的時間需根據(jù)骨折粉碎的程度和固定的牢固度來決定。

1.7 觀察指標(biāo) 記錄每個病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、早期并發(fā)癥。隨訪內(nèi)容包括:攝跟骨側(cè)位片或CT了解骨折愈合情況，每隔1個月復(fù)查一次，直至骨折完全愈合，記錄骨性愈合時間，有無骨折不愈合等并發(fā)癥，并記錄遠(yuǎn)期并發(fā)癥，采用Maryland足部評分系統(tǒng)[6]對骨折恢復(fù)情況進(jìn)行評分。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料先使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，其中手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后Bohler角、Gissane角、術(shù)后Maryland足部評分為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，且方差齊性，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

90例均獲得隨訪10～18個月，平均15.6個月。無骨折不愈合，內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。跟骨外固定器組與解剖型鈦板組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、早期并發(fā)癥發(fā)生率、晚期并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合后Bohler角、Gissane角及Maryland評分情況見表1，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、早期并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組晚期并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合后Bohler角、Gissane角及Maryland評分情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)固定早期并發(fā)癥情況：跟骨外固定器組術(shù)后3例出現(xiàn)針道分泌物，2例經(jīng)碘伏涂擦換藥處理后愈合，1例在拔針后愈合。所有切口均一期愈合，無感染及皮膚壞死。解剖型鈦板組術(shù)后發(fā)生淺表感染5足，深部感染1足，經(jīng)換藥，抗生素抗感染后傷口愈合；術(shù)后出現(xiàn)局部皮緣壞死6足，換藥后愈合；1足皮緣壞死后出現(xiàn)鋼板外露，長期換藥傷口未愈合，最后在傷口新鮮后行腓腸神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移，最終切口愈合。早期并發(fā)癥情況：跟骨外固定器組2足發(fā)生創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎，2足發(fā)生踝關(guān)節(jié)僵硬。解剖型鈦板組術(shù)后未發(fā)生踝關(guān)節(jié)僵硬，發(fā)生創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎5足。跟骨外固定器組典型病例影像學(xué)資料見圖1，解剖型鈦板組典型病例影像學(xué)資料見圖2。

表1 跟骨骨折A、B組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 跟骨骨折A、B組術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(min) Maryland評分A組B組t/χ2值P值48 48 60.85±4.57 89.56±5.32 -26.257＜0.001 9.35±3.56 98.62±4.73 -65.635＜0.001術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）早期6.3 27.1 6.372 0.038晚期8.3 10.4 0.147 0.725影像學(xué)指標(biāo)(±s，°) Bohler角26.98±0.75 27.06±0.94 -0.453 0.758 Gissane角122.82±2.36 123.20±2.01 -0.087 0.831 90.75±3.25 88.63±5.27 -0.509 0.692

圖1 跟骨骨折外固定器固定手術(shù)X線片

圖2 跟骨骨折解剖型鈦板內(nèi)固定手術(shù)X線片

3 討 論

3.1 跟骨骨折手術(shù)治療原則 跟骨的骨質(zhì)為松質(zhì)骨，其骨折大多為壓縮性骨折，常伴足弓塌陷，多伴有距下關(guān)節(jié)面的破壞，影響了跟骨的生物力學(xué)穩(wěn)定。波及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折治療是有爭議的[7-9]，有研究發(fā)現(xiàn)，有些典型的移位的跟骨骨折，手術(shù)治療與保守治療相比，不但不能取得良好的效果，而且導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[10]。Buckley等[11]認(rèn)為手術(shù)治療比非手術(shù)治療能取得更好的效果。我們認(rèn)為對于波及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，是否需要手術(shù)，要根據(jù)骨折的影像學(xué)分型、跟骨的Bohler角及關(guān)節(jié)面的壓縮情況來評估，臨床上除了SandersⅠ型跟骨骨折外，SandersⅡ～Ⅳ型均應(yīng)手術(shù)治療[3-4]。跟骨骨折手術(shù)的目的在于骨折關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位[12]，堅(jiān)強(qiáng)的固定，重建跟骨形態(tài)，讓患者盡早地開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

3.2 跟骨骨折治療方法的選擇 目前，臨床上常用的跟骨骨折的固定方法，即解剖型跟骨鈦板內(nèi)固定。本研究通過對跟骨外固定器與解剖型跟骨鈦板內(nèi)固定組治療SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的療效比較，研究認(rèn)為，跟骨外固定器組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間和早期并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。骨折愈合后，兩組Bohler角平均分別為(26.98±0.75)°、(27.06±0.94)°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；根據(jù)Maryland評分，兩組的評分分別為(90.75± 3.25)分、(88.63±5.27)分，兩組的優(yōu)秀、良好、差的評分的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。筆者的研究表明，跟骨骨折外固定器與解剖型跟骨鈦板治療跟骨骨折，預(yù)后效果是差不多的，但早期并發(fā)癥、術(shù)中出血量和手術(shù)時間方面，跟骨骨折外固定器組還是有優(yōu)勢的。

3.3 兩種內(nèi)固定方法的比較 傳統(tǒng)的跟骨骨折手術(shù)治療方法為經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，隨著骨科內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)逐漸成為跟骨骨折的主要手術(shù)固定方法，它能夠在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，且能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，減少遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。雖然采用標(biāo)準(zhǔn)的外側(cè)“雖然形切口，且全層切開皮瓣，但仍存在切口感染、局部皮膚壞死等并發(fā)癥，影響了手術(shù)療效和患者的生活質(zhì)量。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折是一種趨勢[14]。跟骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療在臨床應(yīng)用上越來越多，跟骨骨折外固定器治療跟骨骨折逐漸被臨床采用[15]。為了減少上述這些并發(fā)癥，我們自行設(shè)計(jì)了跟骨骨折外固定器微創(chuàng)治療跟骨骨折。該方法的優(yōu)點(diǎn)是無手術(shù)切口或切口很小，不剝離軟組織，即可達(dá)到良好的復(fù)位和牢固的固定，避免了切口皮緣壞死、感染等并發(fā)癥。筆者通過對兩組共96足病例資料的隨訪發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時影像學(xué)及Maryland評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但切開復(fù)位內(nèi)固定組的早期并發(fā)癥發(fā)生率較高。對于SandersⅣ型跟骨骨折，兩組的效果均較差。不過還需要大樣本比較研究來更進(jìn)一步證實(shí)。

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Comparition of external fixator fixation and anatomic calcaneal titanic plate fixation in the treatment of calcaneal fracture.

LI Yong,CHEN Wen,BIAN Jing,LIU Xiao-tao,LI Bin-bin,GONG Tai-fang.Department of Orthopedic,Taihe Hospital of Shiyan City,the Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical outcomes of external fixator fixation and anatomic calcaneal titanic plate fixation in the treatment of calcaneal fractures.MethodsWe designed external fixator by ourselves to treat calcaneal fractures.From January 2010 to January 2014,a total of 90 patients(96 feet)suffered from calcaneal fractures, who needed operative treatment in our hospital,were selected and divided into the group A and group B according to random number table,with 45 cases(48 feet)in each group.The group A was treated with external fixation of calcaneal fixation,and the group B was treated by using anatomic calcaneal titanic plate internal fixation.The operation time,blood loss,complication rate,the Bohler angle and Gissane angle after operation,Maryland Foot Score were compared by the statistical analysis.ResultsAll patients were followed up for 15.6 months averagely(10 to 18 months);the operative time and intraoperative blood loss of group A and group B were(60.85±4.57)min,(89.56±5.32)min,(9.35±3.56)mL, (98.62±4.73)mL,respectively,and the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05).The incidence of early postoperative complications of group A was 6.3%,and only 3 cases had needle channel secretion after operation;the incidence of early postoperative complications of group B was 27.1%,with 5 superficial infections of feet, 1 foot-deep infection,7 local skin edge necrosis of feet;the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05).The incidence of long-term postoperative complications of group A was 8.3%,with 2 traumatic arthritis of feet,2 ankle stiffness of feet;the incidence of long-term postoperative complications of group B was 10.4%,with 5 traumatic arthritis of feet.The postoperative Bolher angle,Gissane angle,Maryland Foot Score were respectively(26.98± 0.75)°,(122.82±2.36)°,(90.75±3.25)in group A and(27.06±0.94)°,(123.20±2.01)°,(88.63±5.27)in group B.There were no statistically significant differences in the incidence of long-term postoperative complications,Bohler angle,Gissane angle,Maryland Foot Score between the two groups(P＞0.05).ConclusionBoth external fixator fixation and anatomic calcaneal titanic plate fixation can get good clinical efficacy in the treatment of calcaneal fracture,but the former has more advantages than the latter in the treatment of calcaneal fractures and can be used as a preferred treatment.

Calcaneus fractures;Self-designed external fixator;Anatomic calcaneal titanic plates;Curative effect

R683.42

A

1003—6350（2017）01—0063—04

2016-08-03)

湖北省高校產(chǎn)學(xué)研合作資助項(xiàng)目（編號：C2010049）

龔泰芳。E-mail：13986883286@139.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.019