郭思言 楊曉琳 劉閣玲

華北理工大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院內(nèi)分泌一科 河北唐山 063000

3C胰島素泵對圍手術(shù)期糖尿病患者的有效性及安全性研究

郭思言 楊曉琳 劉閣玲

華北理工大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院內(nèi)分泌一科 河北唐山 063000

①目的 觀察3C胰島素泵對圍手術(shù)期糖尿病患者的有效性及安全性。②方法 選取2013年2月～2015年2月在唐山市工人醫(yī)院住院的圍手術(shù)期2型糖尿病患者60例，隨機分為兩組，3C治療組和雙C治療組。3C組接受實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(real time continous glucose monitoring system,RT-CGMS)監(jiān)測，持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII),糖尿病管理軟件(Care link)管理，開啟高低血糖報警功能，使用大劑量向?qū)?，根?jù)實時動態(tài)血糖監(jiān)測調(diào)節(jié)血糖。雙C組接受CSII，回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continous glucose monitoring system,CGMS)監(jiān)測，每天導(dǎo)數(shù)據(jù)1次，通過血糖圖譜回顧式調(diào)節(jié)血糖。比較兩組的療效及安全性。③結(jié)果 3C組的日平均血糖(mean blood glucose，MBG)、血糖達標(biāo)時間、平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursions,MAGE)、低血糖發(fā)生率、術(shù)后切口感染率、術(shù)后拆線時間、術(shù)前住院時間、總住院時間均小于雙C組(P<0.05)；兩組胰島素用量、總住院費用無顯著性差異。④結(jié)論 3C胰島素泵能顯著降低圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖值，減少低血糖的發(fā)生，減少血糖波動。

3C胰島素泵 圍手術(shù)期 糖尿病 低血糖

糖尿病是常見病、多發(fā)病、同時也是終身性疾病，近年來糖尿病的發(fā)病率急劇上升，據(jù)統(tǒng)計約50%的糖尿病患者一生中會因各種原因經(jīng)受至少1次手術(shù)，而糖尿病患者手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比非糖尿病患者高5倍[1]。合理控制血糖可以降低手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率，是手術(shù)成功的保障[2,3]。外科手術(shù)往往需要麻醉、禁食水，胰島素的應(yīng)用容易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，而低血糖比高血糖對人體的危害更嚴(yán)重，因此如何快速、安全降糖，是糖尿病患者圍手術(shù)期亟待解決的問題。

3C胰島素泵是由美敦力公司生產(chǎn)的722實時胰島素泵系統(tǒng)，由實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(RT-CGMS)、持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)、糖尿病管理軟件(Care link)組成。RT-CGMS每10秒鐘通過血糖傳感器從葡萄糖感應(yīng)探頭接受一次電信號，且每5分鐘將血糖平均值實時顯示于胰島素泵屏幕上，血糖監(jiān)測器每日能夠儲存288個血糖數(shù)值，并且可以實時顯示佩帶前8個小時的血糖歷史記錄，通過實時的血糖監(jiān)測調(diào)節(jié)血糖，使血糖控制更精準(zhǔn)。CSII是目前胰島素強化治療的最佳手段[4]，CSII對比多次皮下注射胰島素，能減少低血糖發(fā)生次數(shù)，減輕低血糖的嚴(yán)重程度[5]。Care link可以顯示糖尿病患者血糖變化趨勢，并有高低血糖報警功能。醫(yī)生和患者可以通過Care link查看血糖變化曲線，共同參與糖尿病的管理治療過程。本研究主要探討3C胰島素泵對圍手術(shù)期糖尿病患者血糖控制及術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2013年2月～2015年2月住院的圍手術(shù)期糖尿病患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②擇期手術(shù)、手術(shù)切口為Ⅰ、Ⅱ類切口；③年齡20～70歲；④空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)≥10.0mmol/L；⑤患者有良好的認(rèn)知、運動能力，無抑郁癥，愿意配合治療，并在試驗前簽署知情同意書。排除以下患者：急、慢性嚴(yán)重并發(fā)癥及創(chuàng)傷、妊娠等情況者；伴嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者；酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷者；研究者認(rèn)為存在影響受試者參加試驗或結(jié)果評價的任何因素的患者。

將受試者隨機分成3C組和雙C組，每組30例。3C組接受RT-CGMS、CSII、Care link聯(lián)合治療，雙C組接受CSII聯(lián)合回顧性(CGMS)治療，3C組男17例，女13例，年齡40～63歲，平均(49±3)歲。雙C組男14例，女16例，年齡35～65歲，平均(52±4)歲，兩組的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、入院時空腹血糖、餐后2h血糖(postprandial plasma glucose,PPG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1c)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 糖尿病知識程度及護理 糖尿病專科護士對所有患者進行糖尿病知識大課堂教育，不進行個體化管理與教育，以使患者對糖尿病知識掌握程度基本相匹配。3C胰島素泵選用美國美敦力公司生產(chǎn)的722實時胰島素泵系統(tǒng)，雙C組選用美國美敦力公司生產(chǎn)的508C胰島素泵及MMT-7102W動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，胰島素選用美國禮來公司的優(yōu)泌林R，所有數(shù)據(jù)采集均由專人負(fù)責(zé)。

1.2.2 干預(yù)措施 3C組接受722實時動態(tài)胰島素泵治療，雙C組接受CSII聯(lián)合回顧性CGMS治療，胰島素總量=體質(zhì)量(kg)×0.5，基礎(chǔ)量占全日胰島素總量40%～50%，除以24得到每小時的基礎(chǔ)率(X)，50%～60%作為胰島素泵治療的大劑量，再按5:3:2的比例分配于三餐前。

3C組6小時一次用血糖儀監(jiān)測指血糖，并輸入校正值，連續(xù)監(jiān)測，低血糖報警值設(shè)定為 4.4mmol/L，高血糖報警值個體化設(shè)定為13.9～16.7mmol/L，患者實時監(jiān)測，血糖劇變時或報警時報告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)血糖情況及時做出調(diào)整，根據(jù)Carelink管理分析軟件中的信息綜合分析，全面調(diào)節(jié)胰島素及飲食、運動方案。雙C組6小時一次用血糖儀監(jiān)測指血糖，并輸入校正值，連續(xù)監(jiān)測，每日導(dǎo)1次血糖圖譜，根據(jù)圖譜回顧式調(diào)節(jié)胰島素用量及飲食、運動方案。

手術(shù)前需要禁食，此時停止餐前大劑量，手術(shù)過程中嚴(yán)格監(jiān)測血糖，手術(shù)后開始進食，此時開始注射餐前大劑量，并隨著進食量的增加，增加餐前注射胰島素的劑量，直至恢復(fù)正常飲食。等拆線后停止應(yīng)用胰島素泵，給予相應(yīng)的治療。

1.2.3 達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)FPG≤7.0mmol/L，PPG≤10.0mmol/L，高、低血糖標(biāo)準(zhǔn)：血糖>13.9mmol/L為高血糖，血糖<3.9mmol/L為低血糖，血糖<2.8mmol/L為嚴(yán)重低血糖，患者有低血糖癥狀(如饑餓、冷汗、心慌等不適)均需隨時手指血糖監(jiān)測。

1.2.4 評價指標(biāo) ①血糖指標(biāo)：日平均血糖(MBG)為全天(0：00～24：00)288個探頭值的平均值。②血糖波動指標(biāo)：平均血糖波動幅度(MAGE)，以上指標(biāo)均通過軟件計算得到。③低血糖評估指標(biāo)：低血糖(血糖小于3.9mmol/L)的發(fā)生率。④血糖達標(biāo)時間：患者接受治療后血糖達標(biāo)的時間。⑤評價術(shù)后情況及并發(fā)癥的指標(biāo)：切口感染發(fā)生率，術(shù)前住院時間、總住院時間、術(shù)后切口拆線時間。⑥住院費用，胰島素用量。⑦患者咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護人員處理的警報次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制情況及費用比較 3C組MBG、平均血糖波動幅度均小于雙C組(P<0.05)，兩組的胰島素用量、總住院費用無明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者血糖控制水平及費用的比較±s，n=30)

注：與雙C組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者切口感染率、低血糖發(fā)生率比較 3C組治療后切口感染率、低血糖發(fā)生率均低于雙C組(P<0.05),見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前住院時間、血糖達標(biāo)時間、總住院時間、術(shù)后拆線時間比較 3C組的術(shù)前住院時間、血糖達標(biāo)時間、總住院時間、術(shù)后拆線時間均低于雙C組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者切口感染率、低血糖發(fā)生率比較(%，n=30)

注：與雙C組比較，*P<0.05

表3兩組患者術(shù)前住院日、血糖達標(biāo)時間、總住院時間、術(shù)后拆線時間比較±s，d)

注：與雙C組比較，*P<0.05

3 討論

圍手術(shù)期患者對手術(shù)的恐懼心理及麻醉和手術(shù)過程均能引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，使拮抗胰島素的激素釋放增加[6]，如：胰高血糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等，正常人可以通過增加胰島素的分泌來平衡拮抗激素增高所帶來的代謝異常，而糖尿病患者不能相應(yīng)增加胰島素的分泌，進而導(dǎo)致血糖升高。同時由于胰島素的應(yīng)用，手術(shù)期的禁飲、禁食可能使患者發(fā)生低血糖[7]。高血糖引起的脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物代謝紊亂，及伴發(fā)的心肌或神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，增加了心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥、麻醉意外、切口感染的發(fā)生率[8,9]。另外高血糖會也會影響切口的愈合。而低血糖會對心、腦等器官造成不同程度的損害，嚴(yán)重的低血糖甚至?xí)够颊甙l(fā)生猝死[10]。因此糖尿病患者圍手術(shù)期必須嚴(yán)格控制血糖。本研究探討3C胰島素泵對比雙C胰島素泵在實現(xiàn)快速安全降糖方面是否更具優(yōu)勢。

3C胰島素泵將血糖監(jiān)測與胰島素泵結(jié)合，不僅能顯示每天288個血糖值，還可以顯示3小時、24小時的血糖波動趨勢，并有報警功能，以便于醫(yī)護人員及時調(diào)整胰島素的用量減少血糖波動和低血糖的發(fā)生[11]。持續(xù)皮下輸注短效速效胰島素，能迅速發(fā)揮作用，也方便醫(yī)護人員調(diào)整胰島素劑量，通過微量胰島素的輸注實現(xiàn)平穩(wěn)降糖并且減少低血糖的發(fā)生。Carelink可以把資料傳到互聯(lián)網(wǎng)，使患者更了解自己的病情，了解胰島素釋放曲線及規(guī)律，同時更加重視自己的病情，調(diào)動患者的積極性，方便醫(yī)護人員與患者之間的交流。本研究表明3C組的MBG、MAGE、低血糖發(fā)生率、高血糖發(fā)生率均低于雙C組，表明3C組對比雙C組，能更加有效的降糖，并且減少了低血糖的發(fā)生率及血糖波動。3C組術(shù)前住院時間、血糖達標(biāo)時間、術(shù)后切口拆線時間、切口感染率明顯少于雙C組，減少了患者的住院日及切口感染的發(fā)生率，使患者安全的度過圍手術(shù)期。

糖尿病是終身疾病，同時急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生使糖尿病患者需要負(fù)擔(dān)更高的治療費用，因此我們不僅要考慮其臨床效果還要考慮治療費用能不能為大多數(shù)糖尿病患者所接受。3C胰島素泵雖然價錢高于CSII，但是縮短了住院時間，所以并沒有增加住院的總費用。

綜上所述，3C胰島素泵通過動態(tài)監(jiān)測血糖，能實時的反映血糖值，使醫(yī)生了解患者的血糖特點，進而指導(dǎo)醫(yī)生實時調(diào)節(jié)血糖，實現(xiàn)精準(zhǔn)降糖，有效的減少了血糖波動，降低了低血糖發(fā)生率，減少了不良事件的發(fā)生，實現(xiàn)了快速安全降糖，使患者安全度過圍手術(shù)期。

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(2016-09-08 收稿)(庫雪飛 編輯)

Effectiveness and safety of 3C insulin pump therapy for perioperative patients with diabetes

GUOSiyan,YANGXiaolin,LIUGeling

(DepartmenttoEndocrine,TangshanGongrenHospitalAffiliatedtoNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

Objective To observe the effectiveness and safety of 3C insulin pump therapy for perioperative patients with diabetes. Methods A total of 60 perioperative patients with diabetes in our hospital were randomly divided into two groups.The patients of the 3C group received continuous glucose monitoring system(CGMS),continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)combined with Care Link therapy,the insulin dose was calculated using the Bolus Wizard,real-time continuous glucose monitoring was performed with the high or low glucose alarm on,and the insulin dosing was adjusted real-time glucose.The CGMS group accepted insulin pump combined with dynamic blood glucose monitoring system treatment.Pilot data were retrieved once a day,and the insulin dosing was adjusted by accordingly, compared two groups of curative effect and safety. Results The values of mean glucose(MBG), the time to achieve the target for blood glucose, the incidence rate of low blood glucose, the infection rate of incision, the incision cicatrized time, the time of preoperative hospitalization, and total time of hospitalization, in the 3C group were obviously lower than those in the CGMS group (P<0.05);insulin dosage and total expense of hospitalization in 3C group was almost as much as that in CGMS group.Conclusion During the perioperative period 3C inslin pump can significantly reduce the blood glucose and the incidence of hypoglycemia in diabetes patients.

3C insulin pump.Perioperative period.Diabetes.Hypoglycemia

2014年河北省醫(yī)學(xué)適用跟蹤項目(項目編號：GL2014-84)。

郭思言(1992-)，女，碩士。研究方向：糖尿病及其并發(fā)癥。

劉閣玲。

R

A

2095-2694(2017)01-001-4