李凌一++++++黃厚今++++++黃小紅

[摘要] 抗腫瘤藥物對人體的腫瘤組織及正常組織均有抑制和殺傷作用，隨著抗腫瘤藥物的廣泛開發(fā)及臨床應用，職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的危害日漸加重，職業(yè)損傷已成為不容忽視的問題。對國內外近年來護士職業(yè)性接觸抗腫瘤藥物的危害、預防對策文獻進行綜述。旨在進一步認識抗腫瘤藥物對護士職業(yè)的危害，加強對接觸抗腫瘤藥物防護的重要性認知，促進相關防護措施落實，提高護理管理效能，保障群體健康安全，為制訂及時、有效的接觸抗腫瘤藥物防護干預對策提供規(guī)范性的參考依據。

[關鍵詞] 抗腫瘤藥物；護士；職業(yè)損害；組織環(huán)境；護理管理

[中圖分類號] R979.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（b）-0038-04

[Abstract] Anti-tumor drugs can exert suppressive and cytotoxic effect on both human tumor and normal tissues. With the rapid development and wide clinical application of anti-tumor drugs， the risk of the occupational contact with the drugs increases dramatically and the issues about drug-associated occupational hazard require more attention. Heretofore， we reviewed recent documents about the hazard and preventive strategies of the nurse occupational contact with the anti-tumor drug in order to better understand the risk of the drug contact and the necessity of the occupational protection. It would also help to establish and administrate a more timely and effective protective policies and strategies against anti-tumor drug contact in hopes of ensuring the group safety and health of the nurse population.

[Key words] Anti-tumor drugs； Nurse； Occupational damage； Tissue environment； Nursing management

從1940年后期抗腫瘤藥物問世以來，已有50多種抗腫瘤藥物用于癌癥治療，細胞毒性劑具有致突變、致癌及致畸作用[1]。接觸抗腫瘤藥物的護士通常可通過多途徑將藥物吸收進入體內，成為潛在的身體損害因素。我國目前80%的醫(yī)院未達標，導致接觸抗腫瘤藥物的護士長期暴露于抗腫瘤藥物的威脅中，多數(shù)醫(yī)院并沒有采取相關安全防護措施及教育，暴露結果嚴重，護士職業(yè)暴露的風險處于高危，對群體健康造成威脅[2]?，F(xiàn)將近年來職業(yè)性接觸抗腫瘤藥物對護士的損害和防護研究現(xiàn)況綜述如下。

1 抗腫瘤藥物造成護士職業(yè)損害的原因

藥物可通過多途徑進入護士體內：①運輸配置抗腫瘤藥物過程中的針劑或安瓿瓶被撞碎、稀釋時人工振蕩使藥物在稀釋瓶內壓力增高及排氣不規(guī)范等導致藥液噴灑，形成含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧，污染似乎看不見，但時常發(fā)生（>30%），其通過皮膚、口及呼吸道進入人體[3]。②在給予抗腫瘤藥物治療過程中，藥物靜脈推注前的排空氣體、針頭在推注時連接不緊、在輸液時藥物從輸液管道連接處外漏等，室內配藥空氣中所測的抗腫瘤藥物濃度是510 ng/m3，以上均可使藥物由呼吸道、皮膚吸收入體內[4]。③護理抗腫瘤藥物治療患者的護士接觸到抗腫瘤藥物治療患者的嘔吐物、汗液、尿液或被其污染的物品時，等于接觸到含有低濃度的抗腫瘤藥物[5]。

2 職業(yè)接觸抗腫瘤藥物護士的健康損害特點

2.1 臨床學特點表現(xiàn)為多系統(tǒng)損傷

抗腫瘤藥物威脅著配置和執(zhí)行操作的護士健康，護士在直接接觸抗腫瘤藥物后會產生部分早期不良反應及急性反應癥狀。早期急性反應是一種機體自身的防御反應，常表現(xiàn)為疲勞、頭痛、脫發(fā)及焦慮等現(xiàn)象，變態(tài)反應、眼睛不適等刺激癥狀，嚴重者可導致組織壞死[6-7]。抗腫瘤藥物侵入人體后由肝臟代謝，經腎臟排出體外，因此常表現(xiàn)為黃疸、轉氨酶增高、血清肌肝、尿素氮升高或輕度蛋白尿等?？鼓[瘤藥物還會引起心血管、神經系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、胃腸道的毒性反應[8-9]。對綜合醫(yī)院的418名腫瘤相關科室的護士健康狀況進行調查，研究結果示，接觸抗腫瘤藥物頻繁程度不同的護士自身健康狀況存在差異[10]，主要表現(xiàn)在精神異常、外周淋巴細胞水平下降及妊娠異常方面。薛嵐等[11]在類似的抗腫瘤藥物接觸前瞻試驗研究中證實，接觸抗癌藥組護士的淋巴細胞DNA斷裂發(fā)生率明顯高于對照組（非接觸組），且DNA斷裂的程度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01），其研究結論是長期接觸抗癌藥的護士有潛在的淋巴細胞DNA損害危險。單細胞凝膠電泳法測定接觸抗腫瘤藥物護士血中的外周血淋巴細胞DNA損害的發(fā)生率及DNA損害的程度遠高于正常值[12]。通過抗腫瘤藥物對正常人體外培養(yǎng)淋巴細胞染色體的致畸變效應實驗研究，從細胞水平認識及證實其損害DNA、抑制RNA、蛋白質合成的遺傳毒性及致癌性[13-14]。染色體畸變分析和微核測定證實，接觸組的微核率、外周血淋巴細胞染色體損傷和異常淋巴細胞染色體畸變率明顯比對照組高，且染色體畸變率與工齡呈正相關[15]。

2.2 影響妊娠及胎兒發(fā)育

根據趙樹芬等[16]對京津地區(qū)五所醫(yī)院590名有生育史或已婚護士的715次妊娠進行的回顧性研究報告，證明護士在孕期職業(yè)接觸抗癌藥組，足月產率明顯比對照組低，而早產率、自然流產率及子代先天缺陷率明顯比對照組高，且子代先天缺陷率與接觸抗癌藥的頻次、劑量呈正相關。有研究對北京、天津、包頭24所公立醫(yī)院873名護士的1021次妊娠情況進行回顧性的群組調查，研究結果表明職業(yè)接觸抗癌藥可導致護士妊娠劇吐、妊娠貧血、自然流產、先天畸形等妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結局的風險增加，其不良妊娠結局與接觸抗癌藥水平呈正相關[17-19]。

2.3 全面降低機體免疫功能

李茂蓮等[20]研究中，選擇接觸抗腫瘤藥物5種以上的護士為接觸組，無抗腫瘤藥物接觸史的健康志愿者為對照組，檢測兩組血常規(guī)和血清免疫球蛋白的變化，結果證實，接觸組的外周血白細胞數(shù)、粒細胞數(shù)、淋巴細胞數(shù)及血清免疫球蛋白IgG較正常對照組減少，免疫球蛋白IgA、IgM也有下降趨勢。究其原因，主要是護士在工作中缺乏防護意識或防護不當，抗腫瘤藥物長期多途徑進入人體內，從而導致一系列毒性反應，類同抗腫瘤治療時的毒副作用，如脫發(fā)、白細胞降低等。徐世杰等[21]、張連珍等[22]用染色體畸變試驗和胞質阻斷微核試驗來評價職業(yè)性接觸抗癌藥物導致的遺傳毒性風險程度，結果證實，接觸組護士的微核細胞率和染色體畸變率比正常對照組增高，且工齡與染色體畸變率相關，證實接觸劑量與染色體畸變率存在劑量反應關系。類似的研究檢測結果也顯示，長期接觸抗腫瘤藥物科室護理人員的實驗組與不接觸組比較，血清免疫球蛋白IgG、外周血白細胞數(shù)及淋巴細胞數(shù)含量明顯降低[23]。

3 職業(yè)防護現(xiàn)狀及對策

3.1 我國職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的護士防護現(xiàn)狀

管理落后、防護設施配備不足是我國職業(yè)接觸抗腫瘤藥物防護的突出表現(xiàn)。調查結果示，國外在抗腫瘤藥物的職業(yè)防護研究方面比國內起步早，國內目前尚未建立統(tǒng)一的腫瘤?？谱o士培訓及資格認證機構[24]。鄧亞琴等[25]、劉瑞芝等[26]、周芳芳等[27]研究發(fā)現(xiàn)的問題：①領導對特殊職業(yè)損害相關問題的重視不足；②特殊崗位資金投入缺乏；③特殊職業(yè)防護管理系統(tǒng)不健全；④特殊安全防護用具方面指南有待完善；⑤化療防護設備匱乏等。其次是護士崗前及在崗培訓少，繼續(xù)教育缺乏動力。研究表明，護理培訓資料不足、培訓師資缺乏，職業(yè)中接觸抗腫瘤藥物的安全防護指引總量僅5.7%，二級醫(yī)院占7.9%，三級醫(yī)院占22.0%[28-29]。職業(yè)防護中普遍存在操作細節(jié)不到位，人為增加暴露風險的問題。

3.2 職業(yè)接觸抗腫瘤藥物的防護對策

3.2.1 正確管理引導、加強干預措施 研究表明，在工作崗位、工作經驗、分工類型、繼續(xù)教育和意識水平、護理操作之間有顯著差異，且呈正相關。因此，護士應接受抗腫瘤相關的繼續(xù)教育來提高依從安全條例的執(zhí)行水平，從而降低抗腫瘤藥物潛在危害[30-31]。徐波等[32]研究結果表明，崗前培訓結合使用生物安全柜配制抗腫瘤藥物可很好地預防護士毒副作用的發(fā)生，這與提前進行干預模式設計密切相關，經過培訓和使用個人安全防護措施的護士尿液里未發(fā)現(xiàn)抗腫瘤藥物。同時做好全程污染水平監(jiān)測，實驗證實，選擇氟尿嘧啶作為標準藥物，通過取樣法來監(jiān)測其污染水平，被認為是有效評估預防污染和污染過程的方法[33]。

3.2.2 規(guī)范護士崗前及在崗培訓，加強防護意識 為了使護士減少認知誤區(qū)而導致僥幸心理，應當從主動和被動兩個方面加強學習接觸抗腫瘤藥物的相關知識，培養(yǎng)慎獨精神，促使其主動認識防護措施的重要性和緊迫性，積極、主動執(zhí)行防護操作手冊，主動接受有針對性的培訓和健康教育。作為醫(yī)院和相關管理部門應予系統(tǒng)、完整的崗前及在崗培訓，必要時可通過開設專項護理學習班；請有關專家及防護專管員傳授抗腫瘤藥物用藥知識；糾正對防護用具使用僅了解不全的問題[34-35]。

3.2.3 強調和操作規(guī)章流程，注重防護細節(jié) 護士暴露在較為復雜、變動的多種類、多形式的接觸抗腫瘤藥物環(huán)境工作流程中，首先要求接觸抗腫瘤藥物的護士熟悉抗腫瘤藥物的防護措施，具有防護意識，操作謹慎，護士職業(yè)接觸抗腫瘤藥物在工作各環(huán)節(jié)均可造成職業(yè)暴露，多篇文獻分析總結對策如下[36-37]：①加強對藥物引發(fā)的自身不良反應無意識；②正確選擇或使用防護用具；③嚴格按規(guī)章流程執(zhí)行操作；④正確處理意外事故；⑤不遵守規(guī)章制度。

3.2.4 正確選擇干預對象，建立護士體檢檔案 建議在臨床治療中接觸化療用藥3～6個月的護士都必須盡早建立個人健康體檢檔案，而且12個月內再次體檢一次，每次的存檔內容應包括以下項目：一般情況和職業(yè)性接觸化療藥物情況。一般情況指血液常規(guī)項目檢查及臨床體征的不良反應情況的檢查，如刺激性咳嗽、眼睛黏膜不適等癥狀；消化道癥狀；口腔炎、潰瘍癥狀；皮疹及皮膚反應；脫發(fā)、輕度頭痛以及月經紊亂癥狀等。職業(yè)性接觸化療藥物情況：接觸藥物種類、輸藥次數(shù)、配藥次數(shù)、處理化療藥物溢出次數(shù)和劑量、處理化療污染物及排泄物次數(shù)和劑量、使用防護用具情況、化療藥物使用管理情況、安全柜類型和保養(yǎng)情況等。

4 小結

綜上所述，需要我們更多了解抗腫瘤藥物對護士職業(yè)的危害因素及危害現(xiàn)狀，及時制訂有效的接觸抗腫瘤藥物防護干預對策，提高管理、認識水平，增進接觸抗腫瘤藥物防護的規(guī)范性和自覺性，才能提高接觸抗腫瘤藥物護士的健康水平，把職業(yè)損害程度降到最低。

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