魏少明+黃若磊+魏煒明+林忠泰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌的療效。方法 方便選擇該院接診的遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌患者90例作為研究對(duì)象，回顧性分析他們的臨床資料，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組（n=40，開腹手術(shù)治療）與研究組（n=50例，腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療），比較兩組療效。 結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（164.02±13.05）min、（5.78±0.72）cm、（145.62±25.27）mL、（4.12±0.86）d、（2.95±0.84）d、13.24±2.56）d、4.00%均顯著低于對(duì)照組（185.41±13.67）min、（17.32±1.54）cm、（302.22±78.36）mL、（5.18±1.09）d、（4.87±1.14）d、（20.15±4.13）d、22.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌患者采取腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療不僅手術(shù)時(shí)間短、切口小、出血量少，且術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得借鑒。

[關(guān)鍵詞] 遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌；腹腔鏡輔助D2根治術(shù)；開腹；療效

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（a）-0011-03

[Abstract] Objective To evaluate the progress of laparoscopically assisted treatment of distal gastric cancer D2 resection. Methods Convenient selection patients with advanced distal gastric cancer in our hospital admissions of 90 patients for the study， a retrospective analysis of their clinical data， divided into two groups according to treatment （n = 40， laparotomy） and study group （n = 50 cases， laparoscopic-assisted D2 radical mastectomy）， two groups were compared. Results The operation time， incision， blood loss， postoperative anal exhaust time， ambulation time， hospital stay， complications（164.02±13.050）min，（ 5.78±0.72）cm， （145.62±25.27）mL，（4.12±0.86）d，（2.95±0.84）d，（13.24±2.56）d， 4.00%] were significantly lower than the control group[（185.41±13.67）min、（17.32±1.54）cm、（302.22±78.36）mL、（5.18±1.09）d、（4.87±1.14）d、（20.15±4.13）d、22.50%）， the difference between groups was statistically significant（P <0.05）， but the total number of groups of lymph nodes showed no significant difference（P> 0.05）. Conclusion Patients with advanced gastric laparoscopic-assisted distal taken D2 radical mastectomy surgery not only a short time， a small incision， less bleeding， faster recovery and postoperative complication rate， it is worth learning from.

[Key words] Distal advanced gastric cancer； Laparoscopic-assisted D2 radical operation； Abdominal； Efficacy

上個(gè)世紀(jì)90年代開始，腹腔鏡在胃癌中逐漸應(yīng)用起來，顯示有不錯(cuò)效果。但是，腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用一直存在爭議[1-3]。為了進(jìn)一步探討腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌的效果，該院針對(duì)2010年2月—2015年12月接診的90例遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院接診的遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌患者90例作為研究對(duì)象。納入研究對(duì)象臨床資料完整，經(jīng)術(shù)前胃鏡檢查、活檢證實(shí)為遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌[4]，簽署知情同意書愿意配合該次研究，同時(shí)經(jīng)術(shù)前CT檢查、體格檢查等排除遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、術(shù)中探查明確無種植轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)治療方式不同分為2組，對(duì)照組實(shí)施開腹手術(shù)，共40例，男性28例、女性12例；年齡32～74歲，平均年齡（62.4±8.3）歲；腫瘤分化程度中低分化34例、高分化6例。研究組實(shí)施腹腔鏡輔助D2根治術(shù)，共50例，男性33例、女性17例；年齡34～72歲，平均年齡（62.8±8.5）歲；腫瘤分化程度中低分化40例、高分化10例。在前述一般資料上兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者以開腹手術(shù)治療，取平臥位，氣管插管全麻后，以上腹部正中位做切口，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]進(jìn)行探查與游離及吻合。

1.2.2 研究組 該組患者實(shí)施腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療，4孔法處理，氣管插管全麻，取平臥位，從臍下1 cm作切口，將10 mm Trocar插入作觀察孔，建立氣腹（壓力12～14 mmHg），常規(guī)腹腔探查；從左肋緣下2 cm和腋前線交界處將12.5 mm Trocar置入作主操作孔，從左鎖骨中線和臍上2 cm交界置入5 mm Trocar、右肋緣下和鎖骨中線交界置入5 mm Trocar，以此為輔助操作孔。術(shù)者在患者左側(cè)，探查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從胃大彎血管弓下緣用超聲刀將大網(wǎng)膜離斷，從胰腺下緣將胰腺被膜到胰腺上緣剝離，順著肝總動(dòng)脈將第8a組淋巴結(jié)清掃，順著脾動(dòng)脈往左將第11p組淋巴結(jié)清掃；將冠狀靜脈與腹腔干顯露，以便將胃左動(dòng)脈暴露，可清掃第7與9組淋巴結(jié)；從胃左動(dòng)脈根部用鈦夾夾閉并切斷，往上游游離賁門下方胃后壁，以超聲刀將胃后動(dòng)脈離斷；順著肝動(dòng)脈往右將胰十二指腸動(dòng)脈與胃右動(dòng)脈等顯露，清掃第5與12a組淋巴結(jié)；助手往右上方將胃提起，將胃后間歇暴露，以超聲刀從根部將胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈與靜脈離斷，使脾胃韌帶顯露，清掃第10、11 d、4 sa、4 sb等組淋巴結(jié)。術(shù)后將組織送去病理學(xué)檢查，且留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量）、術(shù)后指標(biāo)（肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間）、清掃淋巴結(jié)總數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將該次研究的相關(guān)數(shù)據(jù)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，而計(jì)量資料則用均數(shù)（x±s）表示，予以t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間與手術(shù)切口更短，而術(shù)中出血量更少，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

研究組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間更短，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 清掃淋巴結(jié)總數(shù)與并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組清掃淋巴結(jié)總數(shù)為（30.26±18.24）枚，對(duì)照組則為（29.34±17.54）枚，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.2418，P=0.8095>0.05）；研究組發(fā)生1例肺部感染與1例術(shù)后胃癱，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，對(duì)照組則發(fā)生2例切口感染、5例肺部感染、1例吻合口出血、1例胃癱，并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%，研究組顯著低于對(duì)照組（χ2=7.0892，P=0.0077<0.05）。

3 討論

腹腔鏡屬于微創(chuàng)方案之一，至今已有20多年歷史，而隨著外科醫(yī)生觀念改變及醫(yī)療器械發(fā)展，在普通外科領(lǐng)域也逐漸滲透，使得腹腔鏡技術(shù)在胃癌中也應(yīng)用起來。盡管胃癌采取腹腔鏡根治術(shù)治療得到了肯定，但對(duì)于遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌而言，采取腹腔鏡治療一直存在爭議。筆者參閱相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡輔助D2根治術(shù)應(yīng)用在遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌中有不錯(cuò)效果，為了進(jìn)一步探討這種方案的療效，該院針對(duì)接診的90例遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行了回顧性分析。

90例遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌患者中有40例實(shí)施開腹手術(shù)，50例實(shí)施腹腔鏡輔助D2根治術(shù)，結(jié)果顯示腹腔鏡患者手術(shù)時(shí)間更短[（164.02±13.05）min vs （185.41±13.67）min]、手術(shù)切口更短[（5.78±0.72）cm vs （17.32±1.54）cm]、術(shù)中出血量更低[（145.62±25.27）mL vs （302.22±78.36）mL]、術(shù)后肛門排氣時(shí)間[（4.12±0.86）d vs （5.18±1.09）d]與下床活動(dòng)時(shí)間[（2.95±0.84）d vs 4.87±1.14）d]及住院時(shí)間更短[（13.24±2.56）d vs 20.15±4.13）d]，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明腹腔鏡手術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減小切口，減少出血，使得患者更快恢復(fù)，明顯減少術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間；兩組清掃淋巴結(jié)總數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低（4.00% vs 22.50%），說明腹腔鏡手術(shù)安全性較高（P<0.05）。該研究結(jié)果與同類研究相似，羅武凌[9]針對(duì)75例進(jìn)展期胃癌患者進(jìn)行研究，收集臨床資料，腹腔鏡手術(shù)42例，開腹手術(shù)治療33例，近期療效顯示腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間（162.00±12.99）min、切口長度（5.99±0.77）cm、術(shù)后肛門排氣時(shí)間（4.15±0.80）d、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（2.93±0.83）d、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間（4.23±0.78）d均顯著低于開腹組[（依次為（189.45±13.80）min、（17.31±1.46）cm、（5.10±1.02）d、（4.85±1.10）d、（5.25±0.98）d]，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；開腹組切口感染（0）與肺部感染發(fā)生率（2.38%）顯著高于腹腔鏡組（分別為6.06%、15.15%），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而吻合口出血、吻合口瘺及術(shù)后胃癱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為2.38% vs 3.03%，P>0.05）。該研究結(jié)果中詳細(xì)介紹了并發(fā)癥情況，而該次研究并未詳細(xì)比較，僅對(duì)總發(fā)生率實(shí)施了比較，為此在以后研究中可進(jìn)一步分別對(duì)比。腹腔鏡輔助D2根治術(shù)應(yīng)用超聲刀實(shí)施銳性分離，和開腹手術(shù)比較對(duì)腫瘤組織擠壓作用更少，從而使得癌細(xì)胞從淋巴管與小血管轉(zhuǎn)移或種植到腹腔的機(jī)會(huì)降低[10]。此外，腹腔鏡有視野放大效果，且操作更精確，于超聲刀下使得手術(shù)平面分離更精確，止血效果也更好[11]；腹腔鏡下僅僅需持物鉗精確提取暴露，和開腹手術(shù)比較，誘發(fā)的手術(shù)創(chuàng)傷更輕，從而并發(fā)癥發(fā)生更少[12]。

綜上所述，遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌患者采取腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療不僅手術(shù)時(shí)間短、切口小、出血量少，且術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得借鑒。

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（收稿日期：2016-08-05）