張采華　曾敦征　湯疇旺　鄭上椿

【摘要】 目的：比較小梁切除術聯(lián)合脈絡膜上腔引流術與小梁切除術聯(lián)合絲裂霉素C（Mitomycin-C，MMC）對原發(fā)性開角型青光眼的療效，以期了解小梁切除術聯(lián)合脈絡膜上腔引流術治療原發(fā)性開角型青光眼患者的優(yōu)缺點，并做出評價。方法：采用回顧性病例對照研究，將2010年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院接受手術治療的原發(fā)性開角型青光眼患者按術式的不同分為兩組，其中，小梁切除術聯(lián)合脈絡膜上腔引流術組（A組）30例（40眼），青光眼小梁切除術聯(lián)合絲裂霉素C組（B組）30例（40眼），將兩組治療后的眼壓及淺前房、角膜上皮損害等發(fā)生情況進行比較。結果：A組術后淺前房、角膜上皮損傷眼數(shù)少于B組，前房正常眼數(shù)多于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后1周、1個月、3個月眼壓比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：在治療原發(fā)性開角型青光眼患者中，小梁切除術聯(lián)合脈絡膜上腔引流術比小梁切除聯(lián)合絲裂霉素C有較大的優(yōu)越性。

【關鍵詞】 青光眼； 小梁切除術； 脈絡膜上腔引流術； 絲裂霉素C

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.008 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）30-0014-03

Effect Observation of Trabeculectomy with Suprachoraidal Drainage in the Treatment of Primary Open Angle Glaucoma/ZHANG Cai-hua，ZENG Dun-zheng，TANG Chou-wang，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（30）：14-16

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of trabeculectomy with suprachoraidal drainage and trabeculectomy with Mitomycin-C（MMC） for primary open angle glaucoma（POAG） patients，and to find the advantages and disadvantages of the trabeculectomy with suprachoraidal drainage in treatment of POAG patients，and to make evaluations.Method：A retrospective case-control study was used，the POAG patients with surgical treatment for POAG in our hospital from January 2010 to December 2015 were selected.They were divided into two groups according to different surgical procedures，in which trabeculectomy with suprachoraidal drainage group（group A） had 30 patients（40 eyes），glaucoma surgery trabeculectomy with mitomycin-C group（group B） had 30 patients（40 eyes）.The intraocular pressure（IOP），shallow anterior chamber occurred after treatment and the corneal epithelium damage situation were compared between the two groups.Result：The incidence of corneal epithelial damage and shallow anterior in group A were less than those in group B，the number of normal eyes in group A was larger than that in group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The intraocular pressure of postoperative 1 week， 1 month and 3 months had no statistically significant differences（P>0.05）.Conclusion：For primary open angle glaucoma（POAG） patients，the treatment of trabeculectomy with suprachoraidal drainage has a greater advantage than trabeculectomy with Mitomycin-C.

【Key words】 Glaucoma； Trabeculectomy； Suprachoraidal drainage； Mitomycin-C

First-authors address：The Second Hospital of Sanming City，Yongan 366000，China

原發(fā)性開角型青光眼（Primary open angle glaucoma，POAG）是一種由于眼壓升高而致視盤、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害、視野缺損不可逆的終生疾病。其發(fā)病機制可能與小梁細胞形態(tài)和功能異常有關，房水流出受阻造成眼壓升高。近年來，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展、生活節(jié)奏加快及生態(tài)環(huán)境的改變，國內(nèi)POAG發(fā)病率逐年增加，且呈年輕化趨勢。對于眼壓無法用藥物控制的開角型青光眼的治療，目前廣泛采用的術式為小梁切除術，但該類患者一般較年輕，筋膜囊厚，術后增殖反應重，濾過泡易瘢痕化，導致濾過功能受限，甚至功能喪失，最終手術失敗[1]。研究發(fā)現(xiàn)，術中聯(lián)合應用抗代謝藥物如絲裂霉素C（Mitomycin-C，MMC）、平陽霉素、5-氟尿嘧啶等可減少并發(fā)癥、提高手術成功率[2-4]，但抗代謝藥存在不同程度的毒副作用。因此，尋找更好的手術方法一直是臨床醫(yī)生探索的問題。有不少研究發(fā)現(xiàn)，小梁切除聯(lián)合脈絡膜上腔引流術治療難治性青光眼手術成功率高、遠期療效好[5-6]。筆者所在科2010年

1月-2015年12月，對脈絡膜上腔引流術進行改良，應用于治療原發(fā)性開角型青光眼，并與小梁切除術聯(lián)合絲裂霉素C治療進行比較，現(xiàn)將兩種方法的病例進行回顧性分析，以進一步明確何種方法療效及安全性更為優(yōu)越，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院接受手術治療的原發(fā)性開角型青光眼患者60例（80眼），男25例（30眼），女35例（50眼）；年齡18～40歲，平均32歲；按所采用的手術方式分成兩組，小梁切除術聯(lián)合脈絡膜上腔引流術組（A組）30例（40眼），小梁切除術聯(lián)合絲裂霉素C組（B組）30例（40眼），兩組年齡、性別、病情嚴重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）經(jīng)視野、眼壓、房角檢查明確診斷為原發(fā)性開角型青光眼；（2）排除曾行胬肉、白內(nèi)障或已行濾過手術的患者；（3）年齡≤40歲；（4）術前檢查排除嚴重眼病變，如：急性結膜炎、慢性淚囊炎、圓錐角膜、葡萄膜炎、病毒性角膜炎活動期及瞼球粘連等；（5）排除全身結締組織病變和嚴重自身免疫性疾病；（6）患者有隨訪條件。

1.2 方法

兩組患者術前均給予藥物降眼壓至30 mm Hg以下，>30 mm Hg者術前半小時給予甘露醇降眼壓。所有手術均由筆者完成，交替使用兩種手術方式；雙眼患者兩眼行不同手術方式。A組患者采用仰臥位，術前行眼外科常規(guī)消毒、鋪巾，并行球周或球后麻醉。于顯微鏡下做以穹隆部結膜為基底結膜瓣，做1/3厚度的鞏膜瓣4 mm×4 mm，角膜緣內(nèi)1 mm處穿刺放出部分房水，在藍白交界的后界切除的小梁帶1 mm×3 mm，做虹膜根切口或扇形虹膜切除。在藍白交界區(qū)后部3 mm處切除的后板層鞏膜達脈絡膜上腔1 mm×2 mm，然后復位鞏膜瓣。鞏膜瓣間斷縫合，球結膜切口連續(xù)封閉縫合，從角膜緣穿刺口注入平衡液恢復前房，并觀察濾過口的情況。包扎患眼，術后予以典必殊眼膏涂眼。B組患者鞏膜瓣制作方法同前，取3 mm×4 mm小棉片蘸取0.4%絲裂霉素C溶液，放置于鞏膜瓣下，3 min后取出棉片。給予生理鹽水進行反復、徹底的沖洗鞏膜面和球結膜囊，余步驟同前但不作脈絡膜引流通道。兩種方法術后均行局部清潔、抗感染治療，常規(guī)滴典必殊眼藥水。

1.3 觀察指標

術后觀察眼壓、淺前房發(fā)生、角膜上皮損害及其他并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組術后早期淺前房、低眼壓、濾過過強2眼，B組11眼，經(jīng)散瞳加壓包扎處理后恢復。術后角膜上皮損害A組僅2例，1 d后恢復，考慮手術時消毒劑進入結膜囊所致；B組13例，給予上皮生長因子治療后3 d恢復。A組術后淺前房、角膜上皮損傷眼數(shù)少于B組，前房正常眼數(shù)多于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。兩組患者均未出現(xiàn)脈絡膜脫離、前房出血、惡性青光眼。兩組術后1周、1個月、3個月眼壓控制良好，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

原發(fā)性開角型青光眼眼壓升高的主要病因是小梁網(wǎng)滲透性降低。藥物治療通常選用前列腺素衍生物（0.004%曲伏前列腺素滴眼液），通過增加房水經(jīng)由葡萄膜鞏膜通道外流排出，從而達到降壓效果。該藥不易產(chǎn)生耐藥性，降壓效果長久，現(xiàn)已作為原發(fā)性開角型青光眼治療的一線藥物使用。常作為原發(fā)性開角型青光眼初發(fā)患者眼壓不高時、拒絕接受手術的患者或作為手術后的補充治療的首選藥物。但該藥昂貴，使用后局部有燒灼感、刺痛等癥狀，長期使用可增加虹膜色素增加、眼周皮膚色素沉著等并發(fā)癥。該藥的降壓效果也有限，很多患者即使長期使用或聯(lián)合用藥仍然無法達到目標眼壓，最后患者仍然不得不接受手術治療。原發(fā)性開角型青光眼是慢性病，需要長期使用該藥物，甚至終生用藥，因此患者的依從性也是個問題。因此筆者考慮是否可以通過手術方式增加葡萄膜鞏膜通道的房水外流。脈絡膜上腔引流術對難治性青光眼有很好療效，但對原發(fā)性開角型青光眼患者報道較少。

原發(fā)性開角型青光眼傳統(tǒng)的手術治療主要采用外引流手術，常規(guī)行小梁切除術，但是手術后由于手術區(qū)域球結膜和鞏膜成纖維細胞過度增生纖維化，瘢痕形成致濾過通道阻塞而致手術失敗。特別是年齡小于40歲的患者，纖維細胞增殖旺盛，手術失敗率極高，需要多次手術，目前為了提高手術成功率，多采用MMC對鞏膜瓣及結膜進行處理，以減少濾過通道的阻塞[7-8]。MMC是一種抗代謝藥，對增殖期和靜止期的細胞均可產(chǎn)生抑制作用，可抑制成纖維細胞的增殖，減少瘢痕形成。術中應用MMC，促進術后功能濾過泡的形成，提高手術成功率。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由于MMC的使用，早期鞏膜瓣不愈合，經(jīng)常出現(xiàn)術后早期濾過過暢、淺前房，故需要手術中對鞏膜瓣進行嚴密的縫合。2周以后MMC的作用慢慢消退，鞏膜瓣開始愈合，但由于嚴密的縫合，濾過功能經(jīng)常不足，需要拆除部分縫線。還由于MMC的在使用時的彌散，導致上皮細胞的死亡脫落，發(fā)生率在本研究中達到30.3%。由于角膜上皮損害、持續(xù)性低眼壓、淺前房等并發(fā)癥發(fā)生，限制了該術式的廣泛使用[9]。

本研究采用小梁切除術聯(lián)合脈絡膜上腔引流術治療原發(fā)性開角型青光眼患者，通過與小梁切除術聯(lián)合絲裂霉素C進行比較分析發(fā)現(xiàn)，兩種方法均能有效降低眼壓，但前者淺前房的發(fā)生率以及角膜上皮的損傷均明顯低于后者[10-11]。小梁切除術聯(lián)合脈絡膜上腔引流術房水除經(jīng)小梁切口引流到結膜下外，還經(jīng)過后方的鞏膜切口引流到脈絡膜上腔，形成了一個旁路途徑，既有外引流，又有內(nèi)引流，二者互為補充，效果良好。以往有術者采用改良小梁切除術，小梁切除從水平改為豎式，從而達到脈絡膜上腔引流的目的。這種方式破壞了脈絡膜的附著點，容易出現(xiàn)脈絡膜脫離及損傷。本研究對脈絡膜上腔引流術進行改良，采用的手術方式是保留脈絡膜的附著點，在小梁切口后2 mm作脈絡膜引流的鞏膜切口，且切口小于難治性青光眼的引流口，僅1 mm×2 mm。由于前后鞏膜床的造口之間僅距離2 mm，瘢痕形成少，房水易于通過，不容易發(fā)生阻塞；由于脈絡膜上腔引流口小，避免了濾過過暢所導致的低眼壓。中間保留的鞏膜為脈絡膜的附著點，避免發(fā)生脈絡膜的脫離導致低眼壓。同時由于脈絡膜引流通道的存在，減少了對結膜下引流的依賴，鞏膜瓣可以進行較嚴密的縫合，較好地恢復了術后眼球的完整性，減少了淺前房的發(fā)生率。并克服了以往因結膜濾過瘢痕化造成的眼壓失控，從而提高了手術的成功率。在鞏膜床后方要多做一個鞏膜切口，有可能切口過前損傷脈絡膜的止點，或切除鞏膜瓣時損傷脈絡膜平坦部導致出血，或玻璃體的脫出，導致脈絡膜上腔通道的阻塞。但只要在手術中對局部解剖結構熟悉，顯微下操作技巧純熟，一般不會導致此類并發(fā)癥。因此，本研究認為與抗代謝藥物帶來的并發(fā)癥相比，小梁切除術聯(lián)合脈絡膜上腔引流術比小梁切除術聯(lián)合絲裂霉素C（Mitomycin-C，MMC）治療原發(fā)性開角型青光眼患者有較大的優(yōu)越性。

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（收稿日期：2016-06-06）