張采華　曾敦征　湯疇旺　鄭上椿

【摘要】 目的：比較小梁切除術(shù)聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)與小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C（Mitomycin-C，MMC）對(duì)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的療效，以期了解小梁切除術(shù)聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者的優(yōu)缺點(diǎn)，并做出評(píng)價(jià)。方法：采用回顧性病例對(duì)照研究，將2010年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者按術(shù)式的不同分為兩組，其中，小梁切除術(shù)聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)組（A組）30例（40眼），青光眼小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C組（B組）30例（40眼），將兩組治療后的眼壓及淺前房、角膜上皮損害等發(fā)生情況進(jìn)行比較。結(jié)果：A組術(shù)后淺前房、角膜上皮損傷眼數(shù)少于B組，前房正常眼數(shù)多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者中，小梁切除術(shù)聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)比小梁切除聯(lián)合絲裂霉素C有較大的優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】 青光眼； 小梁切除術(shù)； 脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)； 絲裂霉素C

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.008 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）30-0014-03

Effect Observation of Trabeculectomy with Suprachoraidal Drainage in the Treatment of Primary Open Angle Glaucoma/ZHANG Cai-hua，ZENG Dun-zheng，TANG Chou-wang，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（30）：14-16

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of trabeculectomy with suprachoraidal drainage and trabeculectomy with Mitomycin-C（MMC） for primary open angle glaucoma（POAG） patients，and to find the advantages and disadvantages of the trabeculectomy with suprachoraidal drainage in treatment of POAG patients，and to make evaluations.Method：A retrospective case-control study was used，the POAG patients with surgical treatment for POAG in our hospital from January 2010 to December 2015 were selected.They were divided into two groups according to different surgical procedures，in which trabeculectomy with suprachoraidal drainage group（group A） had 30 patients（40 eyes），glaucoma surgery trabeculectomy with mitomycin-C group（group B） had 30 patients（40 eyes）.The intraocular pressure（IOP），shallow anterior chamber occurred after treatment and the corneal epithelium damage situation were compared between the two groups.Result：The incidence of corneal epithelial damage and shallow anterior in group A were less than those in group B，the number of normal eyes in group A was larger than that in group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The intraocular pressure of postoperative 1 week， 1 month and 3 months had no statistically significant differences（P>0.05）.Conclusion：For primary open angle glaucoma（POAG） patients，the treatment of trabeculectomy with suprachoraidal drainage has a greater advantage than trabeculectomy with Mitomycin-C.

【Key words】 Glaucoma； Trabeculectomy； Suprachoraidal drainage； Mitomycin-C

First-authors address：The Second Hospital of Sanming City，Yongan 366000，China

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（Primary open angle glaucoma，POAG）是一種由于眼壓升高而致視盤(pán)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害、視野缺損不可逆的終生疾病。其發(fā)病機(jī)制可能與小梁細(xì)胞形態(tài)和功能異常有關(guān)，房水流出受阻造成眼壓升高。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、生活節(jié)奏加快及生態(tài)環(huán)境的改變，國(guó)內(nèi)POAG發(fā)病率逐年增加，且呈年輕化趨勢(shì)。對(duì)于眼壓無(wú)法用藥物控制的開(kāi)角型青光眼的治療，目前廣泛采用的術(shù)式為小梁切除術(shù)，但該類(lèi)患者一般較年輕，筋膜囊厚，術(shù)后增殖反應(yīng)重，濾過(guò)泡易瘢痕化，導(dǎo)致濾過(guò)功能受限，甚至功能喪失，最終手術(shù)失敗[1]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用抗代謝藥物如絲裂霉素C（Mitomycin-C，MMC）、平陽(yáng)霉素、5-氟尿嘧啶等可減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率[2-4]，但抗代謝藥存在不同程度的毒副作用。因此，尋找更好的手術(shù)方法一直是臨床醫(yī)生探索的問(wèn)題。有不少研究發(fā)現(xiàn)，小梁切除聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)治療難治性青光眼手術(shù)成功率高、遠(yuǎn)期療效好[5-6]。筆者所在科2010年

1月-2015年12月，對(duì)脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)進(jìn)行改良，應(yīng)用于治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，并與小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C治療進(jìn)行比較，現(xiàn)將兩種方法的病例進(jìn)行回顧性分析，以進(jìn)一步明確何種方法療效及安全性更為優(yōu)越，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者60例（80眼），男25例（30眼），女35例（50眼）；年齡18～40歲，平均32歲；按所采用的手術(shù)方式分成兩組，小梁切除術(shù)聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)組（A組）30例（40眼），小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C組（B組）30例（40眼），兩組年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)視野、眼壓、房角檢查明確診斷為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼；（2）排除曾行胬肉、白內(nèi)障或已行濾過(guò)手術(shù)的患者；（3）年齡≤40歲；（4）術(shù)前檢查排除嚴(yán)重眼病變，如：急性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎、圓錐角膜、葡萄膜炎、病毒性角膜炎活動(dòng)期及瞼球粘連等；（5）排除全身結(jié)締組織病變和嚴(yán)重自身免疫性疾??；（6）患者有隨訪條件。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均給予藥物降眼壓至30 mm Hg以下，>30 mm Hg者術(shù)前半小時(shí)給予甘露醇降眼壓。所有手術(shù)均由筆者完成，交替使用兩種手術(shù)方式；雙眼患者兩眼行不同手術(shù)方式。A組患者采用仰臥位，術(shù)前行眼外科常規(guī)消毒、鋪巾，并行球周或球后麻醉。于顯微鏡下做以穹隆部結(jié)膜為基底結(jié)膜瓣，做1/3厚度的鞏膜瓣4 mm×4 mm，角膜緣內(nèi)1 mm處穿刺放出部分房水，在藍(lán)白交界的后界切除的小梁帶1 mm×3 mm，做虹膜根切口或扇形虹膜切除。在藍(lán)白交界區(qū)后部3 mm處切除的后板層鞏膜達(dá)脈絡(luò)膜上腔1 mm×2 mm，然后復(fù)位鞏膜瓣。鞏膜瓣間斷縫合，球結(jié)膜切口連續(xù)封閉縫合，從角膜緣穿刺口注入平衡液恢復(fù)前房，并觀察濾過(guò)口的情況。包扎患眼，術(shù)后予以典必殊眼膏涂眼。B組患者鞏膜瓣制作方法同前，取3 mm×4 mm小棉片蘸取0.4%絲裂霉素C溶液，放置于鞏膜瓣下，3 min后取出棉片。給予生理鹽水進(jìn)行反復(fù)、徹底的沖洗鞏膜面和球結(jié)膜囊，余步驟同前但不作脈絡(luò)膜引流通道。兩種方法術(shù)后均行局部清潔、抗感染治療，常規(guī)滴典必殊眼藥水。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察眼壓、淺前房發(fā)生、角膜上皮損害及其他并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后早期淺前房、低眼壓、濾過(guò)過(guò)強(qiáng)2眼，B組11眼，經(jīng)散瞳加壓包扎處理后恢復(fù)。術(shù)后角膜上皮損害A組僅2例，1 d后恢復(fù)，考慮手術(shù)時(shí)消毒劑進(jìn)入結(jié)膜囊所致；B組13例，給予上皮生長(zhǎng)因子治療后3 d恢復(fù)。A組術(shù)后淺前房、角膜上皮損傷眼數(shù)少于B組，前房正常眼數(shù)多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。兩組患者均未出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離、前房出血、惡性青光眼。兩組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓控制良好，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼眼壓升高的主要病因是小梁網(wǎng)滲透性降低。藥物治療通常選用前列腺素衍生物（0.004%曲伏前列腺素滴眼液），通過(guò)增加房水經(jīng)由葡萄膜鞏膜通道外流排出，從而達(dá)到降壓效果。該藥不易產(chǎn)生耐藥性，降壓效果長(zhǎng)久，現(xiàn)已作為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼治療的一線(xiàn)藥物使用。常作為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼初發(fā)患者眼壓不高時(shí)、拒絕接受手術(shù)的患者或作為手術(shù)后的補(bǔ)充治療的首選藥物。但該藥昂貴，使用后局部有燒灼感、刺痛等癥狀，長(zhǎng)期使用可增加虹膜色素增加、眼周皮膚色素沉著等并發(fā)癥。該藥的降壓效果也有限，很多患者即使長(zhǎng)期使用或聯(lián)合用藥仍然無(wú)法達(dá)到目標(biāo)眼壓，最后患者仍然不得不接受手術(shù)治療。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼是慢性病，需要長(zhǎng)期使用該藥物，甚至終生用藥，因此患者的依從性也是個(gè)問(wèn)題。因此筆者考慮是否可以通過(guò)手術(shù)方式增加葡萄膜鞏膜通道的房水外流。脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)對(duì)難治性青光眼有很好療效，但對(duì)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者報(bào)道較少。

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼傳統(tǒng)的手術(shù)治療主要采用外引流手術(shù)，常規(guī)行小梁切除術(shù)，但是手術(shù)后由于手術(shù)區(qū)域球結(jié)膜和鞏膜成纖維細(xì)胞過(guò)度增生纖維化，瘢痕形成致濾過(guò)通道阻塞而致手術(shù)失敗。特別是年齡小于40歲的患者，纖維細(xì)胞增殖旺盛，手術(shù)失敗率極高，需要多次手術(shù)，目前為了提高手術(shù)成功率，多采用MMC對(duì)鞏膜瓣及結(jié)膜進(jìn)行處理，以減少濾過(guò)通道的阻塞[7-8]。MMC是一種抗代謝藥，對(duì)增殖期和靜止期的細(xì)胞均可產(chǎn)生抑制作用，可抑制成纖維細(xì)胞的增殖，減少瘢痕形成。術(shù)中應(yīng)用MMC，促進(jìn)術(shù)后功能濾過(guò)泡的形成，提高手術(shù)成功率。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，由于MMC的使用，早期鞏膜瓣不愈合，經(jīng)常出現(xiàn)術(shù)后早期濾過(guò)過(guò)暢、淺前房，故需要手術(shù)中對(duì)鞏膜瓣進(jìn)行嚴(yán)密的縫合。2周以后MMC的作用慢慢消退，鞏膜瓣開(kāi)始愈合，但由于嚴(yán)密的縫合，濾過(guò)功能經(jīng)常不足，需要拆除部分縫線(xiàn)。還由于MMC的在使用時(shí)的彌散，導(dǎo)致上皮細(xì)胞的死亡脫落，發(fā)生率在本研究中達(dá)到30.3%。由于角膜上皮損害、持續(xù)性低眼壓、淺前房等并發(fā)癥發(fā)生，限制了該術(shù)式的廣泛使用[9]。

本研究采用小梁切除術(shù)聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者，通過(guò)與小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，兩種方法均能有效降低眼壓，但前者淺前房的發(fā)生率以及角膜上皮的損傷均明顯低于后者[10-11]。小梁切除術(shù)聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)房水除經(jīng)小梁切口引流到結(jié)膜下外，還經(jīng)過(guò)后方的鞏膜切口引流到脈絡(luò)膜上腔，形成了一個(gè)旁路途徑，既有外引流，又有內(nèi)引流，二者互為補(bǔ)充，效果良好。以往有術(shù)者采用改良小梁切除術(shù)，小梁切除從水平改為豎式，從而達(dá)到脈絡(luò)膜上腔引流的目的。這種方式破壞了脈絡(luò)膜的附著點(diǎn)，容易出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離及損傷。本研究對(duì)脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)進(jìn)行改良，采用的手術(shù)方式是保留脈絡(luò)膜的附著點(diǎn)，在小梁切口后2 mm作脈絡(luò)膜引流的鞏膜切口，且切口小于難治性青光眼的引流口，僅1 mm×2 mm。由于前后鞏膜床的造口之間僅距離2 mm，瘢痕形成少，房水易于通過(guò)，不容易發(fā)生阻塞；由于脈絡(luò)膜上腔引流口小，避免了濾過(guò)過(guò)暢所導(dǎo)致的低眼壓。中間保留的鞏膜為脈絡(luò)膜的附著點(diǎn)，避免發(fā)生脈絡(luò)膜的脫離導(dǎo)致低眼壓。同時(shí)由于脈絡(luò)膜引流通道的存在，減少了對(duì)結(jié)膜下引流的依賴(lài)，鞏膜瓣可以進(jìn)行較嚴(yán)密的縫合，較好地恢復(fù)了術(shù)后眼球的完整性，減少了淺前房的發(fā)生率。并克服了以往因結(jié)膜濾過(guò)瘢痕化造成的眼壓失控，從而提高了手術(shù)的成功率。在鞏膜床后方要多做一個(gè)鞏膜切口，有可能切口過(guò)前損傷脈絡(luò)膜的止點(diǎn)，或切除鞏膜瓣時(shí)損傷脈絡(luò)膜平坦部導(dǎo)致出血，或玻璃體的脫出，導(dǎo)致脈絡(luò)膜上腔通道的阻塞。但只要在手術(shù)中對(duì)局部解剖結(jié)構(gòu)熟悉，顯微下操作技巧純熟，一般不會(huì)導(dǎo)致此類(lèi)并發(fā)癥。因此，本研究認(rèn)為與抗代謝藥物帶來(lái)的并發(fā)癥相比，小梁切除術(shù)聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)比小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C（Mitomycin-C，MMC）治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者有較大的優(yōu)越性。

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（收稿日期：2016-06-06）