曹云云 張文俠 文曉妮 馬璐璐 史艷玲

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液透析中心，浙江 溫州 325000)

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耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者在血液透析中心治療的護(hù)理

曹云云 張文俠 文曉妮 馬璐璐 史艷玲

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液透析中心，浙江 溫州 325000)

目的 探討防止耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在血液透析中心暴發(fā)流行的護(hù)理管理。方法 對(duì)4例MRSA感染患者采用合理的隔離及護(hù)理管理。結(jié)果 4例MRSA感染患者中，無發(fā)生MRSA的交叉感染。結(jié)論 血液透析中心實(shí)施早期預(yù)防隔離預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，合理選用抗生素，嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離措施，及時(shí)對(duì)MRSA感染患者采用合理的隔離及護(hù)理管理，是預(yù)防MRSA在血液透析中心感染暴發(fā)流行的重要措施。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌； 血液透析； 隔離； 護(hù)理

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; Hemodialysis; Isolation; Nursing

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)具有耐受甲氧西林的能力，從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，已成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一，與艾滋病、乙肝成為世界三大最難解決的感染性疾病，如何防控MRSA成為不可忽視的問題。血液透析(HD)治療患者群體分布較大，有監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)出的MRSA患者及普通病房感染MRSA患者，是需要進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析治療的特殊群體。筆者回顧4例持續(xù)每周3次進(jìn)行HD治療的MRSA患者，總結(jié)隔離與護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 4例MRSA患者均為老年男性，年齡72～85歲，平均年齡76歲。4例患者均伴有慢性腎功能衰竭、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，4例患者全部帶有滌綸套的長(zhǎng)期血液透析中心靜脈導(dǎo)管。1例為長(zhǎng)期住院狀態(tài)的離休干部，1例為普通病房住院治療患者，2例為監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)出患者。

1.2 方法 研究[1]顯示，MRSA 標(biāo)本分布主要為痰液及咽拭子，居第一位。這主要是因?yàn)镸RSA 感染部位以呼吸道為主，其次是膿液、手術(shù)切口、泌尿系統(tǒng)感染等。采用紙片擴(kuò)散法(K -B法)和肉湯稀釋(MIC)法對(duì)送檢痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)分離及鑒定，確認(rèn)是否MRSA 陽性。進(jìn)行血培養(yǎng)檢測(cè),包括帶滌綸套的長(zhǎng)期血液透析中心靜脈導(dǎo)管厭氧需氧各一套血培養(yǎng)及外周血厭氧需氧各一套血培養(yǎng)，確認(rèn)是否MRSA陽性。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過針對(duì)性的隔離與護(hù)理管理，血液透析中心未發(fā)生MRSA的交叉感染，也未發(fā)生MRSA感染的暴發(fā)流行。

2 隔離與護(hù)理管理

2.1 加強(qiáng)MRSA知識(shí)培訓(xùn) 科室集中定期進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)，針對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、進(jìn)修生、護(hù)工、保潔員進(jìn)行MRSA理論知識(shí)學(xué)習(xí)，根據(jù)不同需要掌握不同的知識(shí)層面。加強(qiáng)宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員的認(rèn)識(shí)力度，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離、早期治療。設(shè)立預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)與其他科室的緊密聯(lián)系工作，做到有預(yù)案、有銜接。

2.2 加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，每一洗手池旁墻壁上都貼有醒目的洗手六部法圖片，并配有擦手紙巾；每一區(qū)域治療車上都配齊快速手消毒劑。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，提高他們的手衛(wèi)生依從性，切斷傳播接觸途徑。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，接觸患者黏膜，破損皮膚及傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后，觸摸被污染的物品后應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手[2]。已經(jīng)明確MRSA的醫(yī)院感染主要是經(jīng)接觸傳播[3]，醫(yī)護(hù)人員及患者的手和鼻、咽是重要的傳播中介，加強(qiáng)洗手和隔離等措施可以有效地降低MRS A的感染率[3]。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，杜絕接觸傳播 無菌技術(shù)是阻斷醫(yī)護(hù)人員因操作而導(dǎo)致傳播疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它也是最基本的、最廉價(jià)的、最簡(jiǎn)便易行的手段[4]。因?yàn)楸窘M4例患者均為維持性血液透析的患者，需要進(jìn)行每周3次的治療，每次的治療，都預(yù)示著增加了接觸傳播的風(fēng)險(xiǎn)性。因而醫(yī)務(wù)人員在每次操作過程中必須要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，盡量減少導(dǎo)管開口暴露時(shí)間，操作過程中指導(dǎo)患者頭偏向?qū)?cè)。所有操作盡量集中進(jìn)行，所有用物集中固定取用。操作前備好雙層黃色醫(yī)用垃圾袋，做好MRSA隔離標(biāo)識(shí)，所有操作醫(yī)療垃圾歸類放置，密封后進(jìn)行無害化處理。

2.4 合理選用抗生素,正確用藥 MRSA具有廣泛的耐藥性，且對(duì)不同種類常用抗菌藥物的耐藥性有差別[5-6]。全部MRSA菌株對(duì)萬古霉素敏感，美國(guó)感染病協(xié)會(huì)(IDSA)2011MRSA指南解讀中指出到目前為止，還沒有一種替代的藥物被證明在治愈率上優(yōu)于萬古霉素，只是提供一種治療選擇[7]。由于本組4例患者均為腎功能不全者及老年人，萬古霉素的應(yīng)用需注意減少，根據(jù)肌酐清除率計(jì)算用量。萬古霉素在血液透析中不會(huì)被移除，用藥過程中注意輸入速度要大于1 h，避免過快，防止紅人綜合征，產(chǎn)生紅斑樣或蕁麻疹樣反應(yīng)，皮膚發(fā)紅，尤以軀干上部為甚；為避免輸入藥液過濃所放的血栓性靜脈炎，要適當(dāng)控制藥液濃度和滴注速度。萬古霉素血藥濃度在10～20 mg/L時(shí)癥狀改善最快，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，無不良反應(yīng)發(fā)生。故直接測(cè)定萬古霉素血藥濃度，對(duì)于取得良好療效是有幫助的，特別對(duì)腎功能不全及血液透析的患者。HD治療結(jié)束后醫(yī)囑均給予萬古霉素(5 mg/mL)1 mL加肝素(25 mg)1 mL根據(jù)導(dǎo)管容腔加0.1 mL進(jìn)行導(dǎo)管封管。

2.5 嚴(yán)格進(jìn)行消毒隔離，做好終末消毒 由于血液透析中心的條件有限，我們采用了屏風(fēng)進(jìn)行床邊隔離，透析床位固定，透析機(jī)器固定，心電監(jiān)護(hù)儀及微泵等儀器的固定，同時(shí)相應(yīng)注明MRSA專用，貼上醒目標(biāo)志。避免人員探視，防止交叉感染?；颊叽才苑胖糜猩w垃圾桶，患者使用后的一次性用物不管是醫(yī)療垃圾，還是生活垃圾均按醫(yī)療垃圾處理，送出的醫(yī)療垃圾、衣物等標(biāo)識(shí)要清楚。每次透析結(jié)束后，機(jī)器外部立即采用500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，如果有血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1 500 mg/L的濃度的含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500 mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部；每次治療結(jié)束時(shí)立即對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒，消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說明進(jìn)行消毒。做好床單位及其他一次性用物的終末消毒，全部用500 mg/L含氯消毒液進(jìn)行擦拭，需要送往供應(yīng)室進(jìn)行消毒的用物必須放入雙層醫(yī)療黃色垃圾袋注明MRSA用后標(biāo)識(shí)，以切實(shí)切斷接觸傳播。

3 討論

MRSA感染是世界性的難題，醫(yī)院感染的MRSA一旦流行不容易被清除，且可作為傳染源長(zhǎng)期流行。MRSA主要是通過醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為在患者與患者之間傳播，其中最主要的是通過醫(yī)護(hù)人員的手傳播至其他患者[8]。據(jù)研究[9]報(bào)道,尿毒癥患者醫(yī)院感染發(fā)生率高達(dá)30%左右 ,血液透析中心也是醫(yī)院獲得性感染的高危科室，特別是需要長(zhǎng)期維持性血液透析帶有導(dǎo)管、體質(zhì)差、基礎(chǔ)病嚴(yán)重的老年患者，我們更應(yīng)持有慎獨(dú)精神，嚴(yán)格的職業(yè)道德操守，不斷提高手衛(wèi)生依從性，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，嚴(yán)密執(zhí)行消毒隔離制度，采取一系列的隔離與護(hù)理管理手段，切實(shí)切斷接觸隔離，預(yù)防 MRSA在血液透析中心的感染暴發(fā)流行。

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浙江省溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：Y20140689)

曹云云(1979-)，女，浙江溫州，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

史艷玲，E-mail：380374520@qq.com。

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.017

2016-07-02)