崔春艷 李黎明

身體約束縮減方案在ICU中的應(yīng)用進(jìn)展

崔春艷 李黎明

ICU患者病情、治療、環(huán)境、管理的特殊性,使得身體約束常被作為保護(hù)性的醫(yī)療措施來預(yù)防患者的意外情況發(fā)生。但眾多研究顯示由于身體約束的不規(guī)范應(yīng)用對患者造成各方面的負(fù)性效果,另一方面大量研究表明規(guī)范化身體約束實(shí)踐不僅能夠降低身體約束率，同時能夠減少身體約束對患者造成的傷害，提高護(hù)理質(zhì)量。本文從ICU患者身體約束的組織管理、實(shí)施流程、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育、人性化約束護(hù)理4個方面進(jìn)行綜述，以期為ICU患者身體約束的有效實(shí)施提供參考。

ICU患者；身體約束；保護(hù)性醫(yī)療措施

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.007

身體約束是指使用任何物理或機(jī)械設(shè)備、材料或工具附加在或鄰近患者的身體，患者不能輕易將其移除，達(dá)到限制患者自由活動或使患者不能正常接近自己身體某部位的目的[1]。研究顯示[2]，ICU患者病情危重、治療設(shè)備眾多、治療環(huán)境特殊及封閉式的管理，使得身體約束在ICU的使用率居高不下，常常被作為一種輔助性的醫(yī)療措施來維護(hù)患者的安全，預(yù)防患者意外事情的發(fā)生[3]。然而近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，身體約束的使用會給患者帶來眾多負(fù)性效果，且身體約束的使用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，使得身體約束的合理性、有效性和規(guī)范化也受到越來越多人的關(guān)注。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)于2013年7月公布的身能地尋求替代性治療方法[6]。世界各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)正積極進(jìn)行身體約束的護(hù)理實(shí)踐來改善約束狀況，減少約束率，從而提高護(hù)理質(zhì)量。本文將基于ICU患者身體約束的實(shí)踐方案從組織管理、實(shí)施流程、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育、人性化約束護(hù)理4個方面進(jìn)行綜述，以期為ICU患者身體約束干預(yù)的有效實(shí)施提供參考。

1 實(shí)施身體約束的管理

身體約束是一種保護(hù)性的醫(yī)療措施，但它應(yīng)用的合理性和有效性需要通過更多的組織管理來改善，以達(dá)到降低ICU患者身體約束率和減少身體約束的負(fù)性結(jié)果的目的。基于ICU患者身體約束應(yīng)用中的隨意性、不合理性等問題，其管理方面的干預(yù)是提高ICU患者身體約束質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.1 成立身體約束質(zhì)量改進(jìn)小組 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可成立由護(hù)理體約束原則中指出：盡量不使用約束，應(yīng)盡早解除約束；盡可部、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長、科主任、主管醫(yī)師和責(zé)任組長組成的身體約束質(zhì)量改進(jìn)小組，通過對身體約束各個方面的相關(guān)研究分析，制定規(guī)范化身體約束的方案。小組成員依據(jù)護(hù)理循證理論，成立循證小組，通過頭腦風(fēng)暴，查閱相關(guān)的資料，構(gòu)建ICU患者身體約束的實(shí)踐方案，并對其進(jìn)行嚴(yán)格的專家審核；制定培訓(xùn)計(jì)劃和方案，根據(jù)建立的實(shí)踐方案對護(hù)士進(jìn)行理論培訓(xùn)和臨床演練，協(xié)助其進(jìn)行評估、決策、計(jì)劃、實(shí)施、評價、記錄等；并在身體約束實(shí)施期間對約束操作進(jìn)行質(zhì)控檢查質(zhì)量，明確身體約束安全目標(biāo)，通過深入調(diào)查及分析比較，監(jiān)控實(shí)施流程是否合理、規(guī)范、具體、有效。質(zhì)量改進(jìn)小組對每日的身體約束實(shí)施率、實(shí)施效果進(jìn)行評估分析，并每周、每月進(jìn)行匯總分析，查對醫(yī)療、護(hù)理、流程等方面存在的缺陷，對存在的問題進(jìn)行討論分析，運(yùn)用根因分析法探討問題的實(shí)質(zhì)，提出改善方案并實(shí)施和評估，最終以降低患者的身體約束率，規(guī)范身體約束實(shí)施行為，提高身體約束的質(zhì)量及提高患者滿意度為目標(biāo)。大量研究表明[7-8]，加強(qiáng)組織管理力度，通過持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)方案能夠改善ICU患者身體約束的不合理性和隨意性，進(jìn)而降低身體約束的使用率、減少身體約束對患者造成的傷害、提高患者及家屬對護(hù)理工作的滿意度。

1.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，明確各自職責(zé) 身體約束實(shí)施過程中要明確醫(yī)護(hù)的目標(biāo)和責(zé)任，通過醫(yī)護(hù)協(xié)作，盡量減少身體約束的使用[9-10]。主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在患者入科時共同決策是否需要身體約束，之后每日查房時再共同進(jìn)行評估，有病情變化時隨時評估。醫(yī)師在綜合全面評估患者病情變化的基礎(chǔ)上隨時評估患者身體約束適應(yīng)證，及時與護(hù)士溝通患者身體約束的狀況。護(hù)士隨時觀察評估患者的行為能力、意識狀態(tài)、導(dǎo)管及治療狀況，以便及時實(shí)施有效的身體約束方案；對清醒患者可進(jìn)行安慰和溝通，改善其心理社會狀態(tài)；隨時評估患者身體約束期間皮膚狀況，盡可能減少身體約束對患者造成的不良影響；及時與醫(yī)師溝通患者的身體約束狀況并了解患者的治療方案，減少不必要和不合理的約束，以期對身體約束實(shí)施的合理性和有效性提供保障。醫(yī)護(hù)人員共同參與ICU患者身體約束方案的制定、身體約束相關(guān)知識的培訓(xùn)教育、身體約束決策的實(shí)施、身體約束不良事件的探討分析，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時有效的溝通，通過優(yōu)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的治療方案、盡早脫離機(jī)械通氣[11]及盡早開始康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)肌力[12]等方案來減少ICU患者身體約束的使用。

2 實(shí)施身體約束的流程

2.1 評估約束指征 ICU患者身體約束的高應(yīng)用率往往是由于護(hù)士對身體約束指征的不明確性造成的?；诖耍趯CU患者實(shí)施身體約束前護(hù)士需對患者進(jìn)行充分評估，識別患者使用身體約束的明確指征。國內(nèi)外對身體約束的評估進(jìn)行了積極探索，提出了不同的評估方法。

國外在開展的身體約束管理實(shí)踐中提出了“ICU的約束決策輪及等級”，依據(jù)行為等級、獨(dú)立等級、設(shè)施等級來劃分約束等級[13]。研究表明[14]，約束決策輪在ICU患者身體約束評估中應(yīng)用對降低身體約束率、減少身體約束傷害、提高患者及家屬滿意度等方面都有較大的改善。國內(nèi)學(xué)者楊晶等[15]應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的ICU住院患者身體約束評估表對患者進(jìn)行評估，評分方案為對MASS評分、肌力分級、導(dǎo)管危險等級3方面進(jìn)行評估，根據(jù)得分將身體約束劃分為4個等級：完全約束≥17分；預(yù)防性約束12～16分；間斷性約束9～11分；無約束≤8分或昏迷、肌力≤1級。此評估表應(yīng)用后，患者身體約束實(shí)施率、傷害發(fā)生率顯著降低，患者及家屬對身體約束的滿意率得到提高。幫助評估重癥患者身體約束指征的方法還有美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(JCAHO)制定的“約束必要性等級技術(shù)評估”臨床指南[16]，Vance等[17]提出的應(yīng)用于急癥護(hù)理的TIP法則；但在臨床中應(yīng)用相對較少。

2.2 知情同意書 《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施，不宜向患者說明的應(yīng)當(dāng)向其家屬說明，并取得書面同意。因此，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，認(rèn)真履行身體約束的告知義務(wù)，對維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益及預(yù)防醫(yī)療糾紛具有極其重要的意義。

在身體約束實(shí)施程序中，知情同意書的簽訂需由責(zé)任護(hù)士同主治醫(yī)師共同負(fù)責(zé)，向患者或其家屬詳細(xì)說明患者的病情，身體約束的可替代措施，實(shí)施身體約束的原因、方法、目的、意義及存在的風(fēng)險等，征得患者或其家屬同意后簽字并放入護(hù)理病歷中[18]。

多項(xiàng)研究表明身體約束知情同意書的簽訂有效地預(yù)防了患者意外情況的發(fā)生及護(hù)患糾紛的發(fā)生,并提高了家屬對護(hù)理工作的滿意度，保護(hù)了患者的生命安全，提高了護(hù)理質(zhì)量[19]。

2.3 護(hù)理記錄單 基于ICU封閉式的管理壞境及患者病情的特殊性，護(hù)士在實(shí)施身體約束過程中觀察并記錄約束狀況不可或缺。而隨著醫(yī)療法規(guī)的不斷改進(jìn)和完善、人們法律意識的不斷加強(qiáng)，規(guī)范化身體約束的觀察和記錄對預(yù)防醫(yī)療糾紛至關(guān)重要。

研究提出保護(hù)性身體約束護(hù)理單的內(nèi)容要包括[15,20]:患者的基本情況、約束評估狀況、約束具使用情況(類型、部位、開始及終止時間)、約束部位皮膚評估、護(hù)理措施等，以上內(nèi)容要求護(hù)士每班觀察,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。患者被實(shí)施身體約束過程中，床旁責(zé)任護(hù)士要每15～30 min巡視1次，約束帶2 h松解1次?；颊卟∏榘l(fā)生變化時，護(hù)士要及時對患者施行的身體約束再次評估，并采取相應(yīng)的身體約束措施。

身體約束護(hù)理記錄單的建立能夠提高醫(yī)護(hù)人員對身體約束的關(guān)注度和認(rèn)識及改變其約束理念，進(jìn)而提高整體的身體約束護(hù)理質(zhì)量[21]。研究顯示[22]，使用約束護(hù)理記錄單能增加護(hù)士對約束部位的觀察，降低ICU患者身體約束的時間及減少身體約束對患者造成的負(fù)面影響，從而提高身體約束的護(hù)理質(zhì)量。

3 教育培訓(xùn)

近些年身體約束的合理性和正確性受到國際學(xué)者重新審度[23]，身體約束縮減行動的意義和趨勢越來越顯要[24]。國際上大量的研究證據(jù)表明，針對臨床機(jī)構(gòu)制定個性化的培訓(xùn)能有效達(dá)成縮減身體約束的目標(biāo)[25-26]，因此可通過培訓(xùn)和教育來提高護(hù)士對身體約束知識的掌握程度、改變其對身體約束的態(tài)度和優(yōu)化身體約束的實(shí)踐。

有研究提出以專題講座、壁報(bào)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、現(xiàn)場指導(dǎo)、小考察等不同方式對ICU護(hù)士進(jìn)行身體約束的培訓(xùn)[27-28]。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：身體約束相關(guān)法律、法規(guī)和倫理，身體約束的目的、意義及可能的負(fù)性結(jié)果，身體約束縮減的管理方案和策略，護(hù)士對身體約束的關(guān)注、認(rèn)識及職責(zé)，身體約束工具選擇和替代措施，身體約束應(yīng)用流程等多個專題[29]。

國內(nèi)外研究表明身體約束培訓(xùn)教育可以豐富身體約束知識，正向化身體約束的態(tài)度和認(rèn)識，合理化身體約束行為[30-31]。Stinson[32]運(yùn)用從新手到專家模式對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士通過培訓(xùn)更易提高約束知識，從而改善對患者的約束行為，降低約束率及約束使用的時間，最小化身體約束。因此必須加強(qiáng)對護(hù)理人員有關(guān)身體約束的培訓(xùn)教育，從而豐富身體約束的知識、建立正確的身體約束態(tài)度和規(guī)范身體約束實(shí)踐。

4 人性化護(hù)理

ICU患者常因病情嚴(yán)重、治療設(shè)備繁多、封閉式的管理環(huán)境而產(chǎn)生不良的情緒，而被約束的患者因?qū)s束的不理解更易產(chǎn)生負(fù)面情緒，護(hù)理人員應(yīng)針對患者的心理特征及時給予患者人性化的護(hù)理，改善其心理狀況。人性化護(hù)理作為一種富有人文關(guān)懷的護(hù)理模式，要求以人為本，創(chuàng)造有利康復(fù)的環(huán)境，提升人文素質(zhì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，全面關(guān)愛患者，做好整體護(hù)理[33]。

有研究提出了實(shí)施人性化身體約束護(hù)理的具體措施。首先實(shí)施身體約束前應(yīng)向患者做好解釋工作，耐心地向患者或其家屬說明約束的目的、方法和意義,取得患者或其家屬的理解和認(rèn)可,消除其疑慮，取得其配合。其次營造溫馨舒適的身體約束環(huán)境，保持病房恒定的溫濕度，光線適宜，盡量將各儀器的報(bào)警聲音調(diào)到最低，避免各種噪聲刺激，進(jìn)而根據(jù)患者的病情選擇合適的約束部位和約束工具,實(shí)施身體約束時要盡量保持約束肢體處于功能位，約束帶的松緊程度要適宜，一般以能夠放入一指為宜，使患者的被約束肢體有一定的活動空間。最后強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)對患者約束部位的觀察,做好及時的處理工作，盡可能地消除或緩解患者的不適感，定時對患者被約束的肢體進(jìn)行局部按摩和功能鍛煉，同時做好心理護(hù)理，接受患者傾訴,及時疏導(dǎo)患者不良情緒，對患者進(jìn)行安慰和一些非語言的交流，達(dá)到安撫、鼓勵患者的效果[34-37]。

蟻愛蓮[38]和蔡長鳳[39]研究表明ICU患者在人性化保護(hù)性約束護(hù)理后，可減少患者意外情況的發(fā)生，提高患者及家屬的滿意度。由此可知，人性化護(hù)理是一種提升人文素質(zhì)和護(hù)理質(zhì)量的有效護(hù)理模式，應(yīng)在臨床大力推廣。

5 小 結(jié)

ICU患者身體約束率高、約束行為的不規(guī)范使得身體約束可能產(chǎn)生的負(fù)性結(jié)果不容忽視。因而，規(guī)范化ICU患者身體約束實(shí)踐,減少身體約束使用率刻不容緩。綜上所述，國內(nèi)外學(xué)者對ICU患者的身體約束已進(jìn)行了大量的調(diào)查和分析，但對ICU患者身體約束的護(hù)理干預(yù)研究較少，且比較單一分散，不能夠系統(tǒng)化、全面化、整體化改善ICU患者身體約束的實(shí)踐。

國外已提出了身體約束的相關(guān)指南，而國內(nèi)尚缺乏對ICU患者使用身體約束的標(biāo)準(zhǔn)，只有不斷學(xué)習(xí)身體約束管理的先進(jìn)理念，完善身體約束的管理制度，深入研究ICU患者身體約束干預(yù)方案，制定適合我國ICU患者身體約束的干預(yù)方案和標(biāo)準(zhǔn)，才能從根本上解決患者的身體約束中存在的問題。

本文為尋求ICU患者身體約束可行性的干預(yù)措施，從組織管理、操作流程、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)教育和人性化護(hù)理方面進(jìn)行總結(jié)和闡述，為縮減ICU患者身體約束的使用提供參考。此外，ICU患者身體約束實(shí)施前開立醫(yī)囑、身體約束工具的改良、增進(jìn)身體約束的替代措施等系列的方案也對身體約束縮減行動起到推動作用，但其相關(guān)證據(jù)有待進(jìn)一步研究探索。

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475004 開封市 河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院(崔春艷)，河南省人民醫(yī)院(李黎明)

崔春艷:女，碩士在讀

李黎明

2017-07-24)

(本文編輯 白晶晶)