李 冰

·綜述與講座·

開展護理案例分析 提升護士解決問題能力

李 冰

案例分析法(Case Analysis Method)是哈佛大學于1880年開發(fā)完成，后被哈佛商學院用于培養(yǎng)高級經(jīng)理和管理精英的教育實踐，逐漸發(fā)展為今天的“案例分析法”。護理案例分析是在哈弗案例分析法基礎上，針對特定而典型的護理質量(安全)事件、問題或工作，運用醫(yī)學管理的理論知識和實踐經(jīng)驗，對其進行剖析、反思、歸納、總結，進而提煉出經(jīng)驗、教訓、對策、建議的管理方法。隨著護理管理總體水平的不斷提高，案例分析法被廣泛的應用到臨床教學、在職培訓、質量改進領域中，成為提高護理(安全)質量、培養(yǎng)醫(yī)護人員分析判斷能力、解決問題能力，增加團隊凝聚力的有效方法。現(xiàn)將護理案例分析相關知識及注意事項總結如下，以提高護理案例分析的質量及效果。

1 護理質量(安全)案例分析的相關知識

1.1 護理案例的選擇 案例是思考的源頭、分析的基礎。對護理案例的選擇應遵循以下四個原則：(1)典型性。只有典型的案例才能揭示出具有普遍指導意義的規(guī)律。選擇的案例及事件不用只在某一個特定環(huán)境中才能發(fā)生，而應是在基本相同的環(huán)境下有再次發(fā)生的可能，也就是具有觸類旁通的作用。(2)真實性。案例必須是來自臨床實踐的真實事件，不得修改創(chuàng)造，可讓分析者獲得仿真的實踐鍛煉，獲取實際經(jīng)驗、提高將理論應用到實踐的能力。(3)目的性。案例并不是護理實踐活動的全面再現(xiàn)，不是信息資料的任意堆積，不需要將案例所涉及的具體情節(jié)及過程全部記下來，而是以要思考解決的問題為主線，經(jīng)過分析提煉找出最核心的問題及原因。(4)完整性。案例本身就是一個故事，如果情節(jié)不完整，資料不完善，就會影響案例的整體效果，影響參與者思考的依據(jù)，甚至得出相反的分析結果。因此案例介紹要完整，具有邏輯性。

1.2 護理質量(安全)案例分類 臨床案例或問題事件一般分為三類：(1)病人護理風險的案例。如病情危重，觀察不到位、醫(yī)患溝通不暢，藥物給錯、搶救不利導致的延誤病情及救治時機等。(2)溝通告知不利的案例，如高危藥物溝通告知不利、手術病人術前準備不利，影響手術正常實施。在醫(yī)護患之間溝通不暢，導致發(fā)生嚴重感染事件等。(3)病人(護理)風險案例，如病人交接不利導致病情加重，高危藥物外滲造成不良后果、病人跌倒及壓瘡等風險防范缺失等導致的不良后果。護理管理者負責選擇案例，益選擇本科室重大缺欠、潛在高風險、重復出現(xiàn)的質量問題等。案例選擇還應結合本科室護士團隊年資、素質、專業(yè)能力等有針對性的選擇。在選擇案例時首先要選擇本科室的問題事件，其次也可以選擇其他科室或外院的典型案例，通過討論分析提高全科室護士的防范風險意識，解決問題的綜合能力。

1.3 護理案例分析的目的性 護理案例分析效果及目的也是需要設計者考慮的問題。我們在選擇分析護理典型事件中要達到三個目的。(1)總結型分析。如某次復雜病人搶救過程的經(jīng)驗總結和失敗教訓總結。這里有護士的搶救配合能力，有醫(yī)護合作默契度，以及護士對危重病人的救治能力。本類案例需要有完整具體的資料收集，結合相關理論及效果分析成功或失敗的原因。提高?？谱o理團隊急救合作能力。(2)問題對策型，也稱為問題解決型。該類案例分析的特征是要分析討論久而未決的問題。需要分析者根據(jù)材料提出解決問題的途徑、方法或措施，梳理出該類事件的合理解決方案，并對護士進行培訓，當再次發(fā)生同類事件能熟練處理。(3)問題反思型,也可稱為回顧反思型。此類案例分析可針對事件中涉及的制度、計劃或措施執(zhí)行等方面的反思，從而改進、完善、強化對計劃、制度、方案執(zhí)行的方法和思路。經(jīng)驗總結型案例分析主要從活動結果成敗來分折總結，反思型關注活動過程存在的問題，來思考策略的調整修正，吸取經(jīng)驗教訓。

2 開展現(xiàn)場案例分析應注意的幾個問題

2.1 案例介紹 案例需要紙質文本或PPT，便于與會者反復閱讀，了解案例的背景、主要事實、問題的焦點、面臨難題、需要解決的問題等。使參與者能依據(jù)事實及數(shù)據(jù)，進行思考分析，發(fā)現(xiàn)問題原因，能有充分證據(jù)的提出個人見解。對于復雜案例最好事前將案例發(fā)給大家，可預習事件經(jīng)過及需要思考問題。在進行案例介紹時，應介紹設計具體的實際場景，形成進入角色、身臨其境的氛圍，便于從與會人員從細節(jié)中挖掘出重要的問題及原因。

2.2 啟發(fā)護士找出關鍵問題 主持者應首先提出需要思考的問題，如案例中關鍵問題或主要矛盾？案例與臨床哪些核心制度落實相關？分析案例需要達到的目標？本案例還有哪些隱含的重要問題？

2.3 護理案例分析流程 案例分析需要有充分的準備，特別對特殊事件或典型案例分析，可遵循如下流程：(1)案例選擇及討論準備。應科學選擇有價值，疑難的護理質量(安全)案例，或為了提高護士分析能力而選擇的相關專業(yè)案例。(2)會前將案例發(fā)給與會成員，使之有預讀時間，鼓勵參會護士能在個人筆記本中記下關鍵我內容及重要事實，鼓勵查閱資料，建立起個人基本分析框架。(3)分小組交流討論，根據(jù)選擇事件及解決問題對象的不同，組織相應人員進行小組討論，建立一個開放寬松的氛圍，利于整理思考、深入對案例進行分析理解，分小組或全體成員討論發(fā)言，組長進行記錄、梳理、匯總。(4)全體討論。主持人根據(jù)案例需要進行引導并提出發(fā)言要求，主持人可針對發(fā)言者的具體情況進行追問，以澄清發(fā)言的主干內容。對于不同觀點的發(fā)言，主持人應鼓勵爭論，揭示案例中復雜問題，以加深對問題及缺欠的深度思考。(5)案例討論結束時主持人進行案例分析小結，提出本次分析的思路和結論。但每次最終的分析結果，都不要作為最終的結論，允許成員保留自己的看法，鼓勵每位成員綜合大家意見后再次提出個人建議。(6)結合討論分析結果，修改相關工作流程或制度，以從系統(tǒng)上防止風險及事件的再發(fā)生。以上流程各環(huán)節(jié)是案例分析有成效的關鍵。

3 護理風險案例分析中的發(fā)散性思維

由于分析的過程會有很多種原因和解決問題的突降，管理者要避免找出唯一答案的想法，因為很多時候可能只是思考問題角度不同，解決問題并不是只有唯一的途徑及唯一答案。重要的是培養(yǎng)護士發(fā)散型思維及在復雜環(huán)境中的決策應急能力，以及積極參與動腦思考的過程。下面我們針對一個案例分析過程，提出護理案例分析過程應注意的問題。

案例介紹：某科室某病室病人的朋友，男，28歲，在某日上午10∶00到醫(yī)院探視手術后的同事，當他進入病房時，一名實習的護士在老師的指引下正在為他的同事(病人)進行靜脈穿刺，治療車置于床尾，他移動身子，準備繞過治療車到床頭時，感覺自己的左大腿好像被什么東西扎了，有輕微的疼痛。進而仔細查看，發(fā)現(xiàn)一根用過的針頭透過褲子刺進他的大腿肌肉。針頭很可能來自護士的治療車，因為他是靠近治療車后才發(fā)生的。帶教護士立即向護士長匯報，護士長過來后，按針刺傷的職業(yè)暴露處理流程給予傷口清洗，并對其進行相關的采血、疫苗注射、后勤跟蹤。本案例分析中管理者提出了四個討論題：本案例發(fā)生的原因，應如何管理；如何對實習護生進行輸液風險管理，如何帶教；如何有效提高護理人員的風險意識；護士各項規(guī)章制度執(zhí)行不到位，多有松散懈怠，怎樣加強管理等。

本案例分析過程，多數(shù)學員的發(fā)言是圍繞著原因分析，整改措施和預防進行討論，并且基本觀點為執(zhí)行相關制度不利，護士長應加強管理、嚴格獎懲等。我們來思考：發(fā)生針刺傷的現(xiàn)場是護士和帶教的一位實習護生，在給病人進行輸液的過程中，病人的朋友被輸液針刺傷了，護士和護生的第一反應該是什么？她的第一個反應是什么？案例中介紹護士立即報告給護士長！我們想想，現(xiàn)場的情況是病人的同事受到針刺傷，而當事的護士與學生什么都不說不做，馬上去報告給護士長，我們培養(yǎng)和需要的是這樣的報告護士嗎？所以我們討論這個問題的第一個反應是護士應急反應的能力！護士應該立即查看現(xiàn)場，輸液針裸露在車子外邊，病人家屬被針刺傷了，護士應首先考慮為輸液器針導致，應立刻查看并道歉安撫，同步進行局部擠壓消毒處理。第二步才是報告護士長，按照流程進行處理，還要按照規(guī)定的時間后續(xù)跟蹤隨訪。病人朋友發(fā)生了針刺傷，屬于突發(fā)事件，突發(fā)事件需要應急處理。通過這個事件分析，管理者應考慮到護士應急能力及防止針刺傷的管理，而后才是討論分析事件發(fā)生的原因，如何防范再次發(fā)生同類事件。

我們進行案例分析更重要的目的是提高能力，使護士具備防范風險的意識，管理者要加強日常培訓與監(jiān)管，并創(chuàng)造條件使用后輸液器第一時間處理，防止針刺傷發(fā)生。如果意外發(fā)生了針刺傷讓護士第一步應如何處理？通過參加案例分析，啟發(fā)護士從自我角度、從不同的角度思考這個事件發(fā)生的原因及處理流程，鼓勵護士不要被主持人提出的問題限制及迷惑。大家在討論中多數(shù)還談到了核心制度制度執(zhí)行的不好，執(zhí)行不利，但是沒有人談出為什么沒有執(zhí)行制度、執(zhí)行力。歸結原因是護士不好管、不聽話。我們怎么讓護士聽話呢？如何讓護士執(zhí)行銳器管理流程呢？關鍵是管理者是否制定了一套利于護士執(zhí)行的條件和措施。比如成都的一所二級醫(yī)院精細化管理非常到位，他們的醫(yī)用廢物盒與銳器盒顏色顯著不同，尺寸恰好卡到治療車下層，一個是黃色、一個是深灰色，全院各科室完全相同。而且是請塑料廠按照要求量身定做，從顏色、款式，還有尺度全都統(tǒng)一，任何護士都不會忘記將利器、針頭處理，剪拆后放到銳器盒里，你只要推著這個車，第一眼就能看到利器盒，就絕對能執(zhí)行這個動作。一些醫(yī)院護士將輸液器插到瓶子上，針頭置于治療車面上，到了病人床前將帶有輸液器的輸液瓶掛到輸液架上，卻將輸液針頭部分放在車上或垂落在治病床旁，既容易污染針頭，又非常容易扎到人。這樣的習慣與護士長的管理方法給護士養(yǎng)成的不良習慣有直接關系，所以很多的質量問題是管理的問題，“質量只與管理者有關”。我們在進行案例分析時，護士長、護理部主任首先要建立希望從中了解到我管理者的責任有哪些？

從本案例分析中，可以看到部分護理管理者在分析案例中沒有首先建立一個“讓群眾幫助管理者找原因、找方法的自我管理意識，其次是容易將制度執(zhí)行不力及質量問題歸結為護士的難管理，而管理者的責任就是要有能力解決這些問題。為了防范輸液過程的針刺傷，科室護理管理者應從新入職護士的崗前培訓入手，規(guī)范用過銳器管理流程。對制定的銳器管理制度培訓后要跟蹤，對科室護士要100%跟蹤了解、指導、強化銳器管理制度。及時發(fā)現(xiàn)并強化管理不能規(guī)范執(zhí)行流程的護士。

總之，將案例分析法應用到護理管理中，是一種調動全員參與管理，人人動腦思考，提高護士綜合分析能力，解決問題能力的有效工具。但案例分析的質量效果又與管理者提供案例的完整性、提出問題的方向性、激勵全員參與的良好氛圍、總結提煉、引導落實的科學性直接相關，希望以上關于護理案例分析的相關知識及實踐分析，能啟發(fā)護理管理者有效的開展案例分析，并從深度提高護士的綜合能力，提高自我管理能力，提高護理管理制度的有效執(zhí)行力。

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.005

2017-11-30)

(本文編輯 馮曉倩)