周潔惠

·臨床研究·

現(xiàn)代護(hù)理倫理學(xué)在腦死亡器官捐獻(xiàn)患者護(hù)理中的應(yīng)用

周潔惠

目的：探討現(xiàn)代護(hù)理倫理學(xué)在腦死亡器官捐獻(xiàn)患者中的應(yīng)用效果。方法:回顧分析我院2007年1月～2014年2月72例腦死亡患者的臨床資料。在護(hù)理過程中對患者所產(chǎn)生的工作和倫理沖突進(jìn)行的護(hù)理措施。從護(hù)理倫理學(xué)的角度來規(guī)范護(hù)理人員的行為，能夠提高腦死亡器官捐獻(xiàn)患者的護(hù)理質(zhì)量和水平。結(jié)果：共完成68例腦死亡器官捐獻(xiàn)患者的工作，共摘取出肝臟59個，腎臟116個，角膜116只?；颊呒覍贊M意66例，較滿意2例。結(jié)論：應(yīng)用現(xiàn)代護(hù)理倫理學(xué)開展腦死亡器官捐獻(xiàn)患者的護(hù)理工作，應(yīng)滿足患者及其家屬的需要，充分尊重腦死亡患者及其家屬的選擇權(quán)。

護(hù)理倫理學(xué)；腦死亡；器官捐獻(xiàn)；護(hù)理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.003

器官移植是挽救患者生命的一種重要方式，但是，供體短缺目前是困擾器官移植的主要問題。在目前每年大約有150萬的患者需要通過器官移植來挽救生命，但是成功移植的患者還不到1萬人。失敗的主要原因就是供體器官維護(hù)不好，如果患者出現(xiàn)了死亡就不能進(jìn)行器官捐獻(xiàn)，或者在完成移植后患者的身體無法與移植器官進(jìn)行完整的融合，在完成移植后出現(xiàn)并發(fā)癥等情況。所以，保證移植患者的生命安全、增加移植器官與患者的融合程度、提升器官的捐贈數(shù)量等已經(jīng)成為目前器官移植的重點。本研究通過回顧分析我院72例腦死亡患者的臨床資料，探討腦死亡患者無償器官捐獻(xiàn)中供體器官維護(hù)的護(hù)理要點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月～2014年2月腦死亡患者72例，成功進(jìn)行腦死亡器官捐獻(xiàn)患者68例。其中男54例，女14例。年齡2～59歲，平均30.86歲。導(dǎo)致腦死亡的疾?。和鈧?5例，腦瘤4例，腦血管意外39例。在重癥監(jiān)護(hù)病房搶救期間多次使用去甲腎上腺素(>15 μg/h)及多巴胺[>8 μg/(kg·min)]等縮血管性血管活性藥物，持續(xù)低血壓狀態(tài)(90/50 mmHg以下)>24 h，實施持續(xù)氣管插管接呼吸機維持人工呼吸、抗感染、能量支持、脫水降顱內(nèi)壓和維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等各種搶救措施。患者雙側(cè)瞳孔散大，腦干反射全部消失，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖形昏迷時間32～53 d。依據(jù)“腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)”和“腦死亡判定技術(shù)規(guī)范”確診為腦死亡[1]。我院OPO團隊介入時的情況：體溫：35.1～37.8 ℃；脈搏：62～124次/min；呼吸：14～28次/min；血壓：62～139/47～68 mmHg；中心靜脈壓：-2～13 cmH2O；微量血糖：5.9～29.7 mmol/L。持續(xù)經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，尿量15～1800 ml/h；乙肝、丙肝、梅毒及HIV血清學(xué)檢查均為陰性。肝功能檢查：膽紅素17～42.4 μmol/L,轉(zhuǎn)氨酶11～198 U/L、血肌酐水平47～269 μmol/L。17例患者出現(xiàn)過心臟驟停，其中5例反復(fù)3次出現(xiàn)心臟驟停。

1.2 方法 評估供體狀況，判斷是否適合器官捐獻(xiàn)。所有腦死亡患者家屬均實施國際標(biāo)準(zhǔn)無償器官捐獻(xiàn)知情同意程序，腦死亡患者家屬均全程在場，并簽署知情同意書，同時經(jīng)本院人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會倫理論證符合供腎移植原則[2]，完成國際標(biāo)準(zhǔn)無償器官捐獻(xiàn)知情同意程序后施行多器官聯(lián)合摘取，共摘取出肝臟59個，腎臟116個，角膜116只。

1.3 腦死亡器官捐獻(xiàn)患者護(hù)理 腦死亡器官捐獻(xiàn)供者神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)控作用喪失，機體內(nèi)環(huán)境及心血管系統(tǒng)狀況等不斷惡化[3]，因此，需要調(diào)配各項護(hù)理技術(shù)熟練、有強烈進(jìn)取精神、高度奉獻(xiàn)精神的護(hù)理人員參與護(hù)理,以確保安全完成腦死亡器官捐獻(xiàn)供體器官的維護(hù)。

1.3.1 體溫監(jiān)測 86%的腦死亡患者出現(xiàn)完全體溫失控，主要表現(xiàn)為低體溫[3]。因此，需維持體溫在36.0～36.5 ℃，血液溫度37.5～38 ℃。

1.3.2 心律監(jiān)測 腦死亡早期，交感腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)過度激活，盡管血流動力學(xué)參數(shù)并未成比例變化，但心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平急劇升高，隨后出現(xiàn)心肌壞死以致誘發(fā)心律失常[3]。因此，對腦死亡器官捐獻(xiàn)患者需進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常。

1.3.3 血壓及中心靜脈壓的監(jiān)測 對腦死亡器官捐獻(xiàn)供體監(jiān)測心輸出量及輸注液體。平均動脈壓維持在50～70 mmHg，中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O。測壓過程中如對數(shù)值有疑問時,需隨時核對零點、定標(biāo)，調(diào)節(jié)壓力換能器的位置[4]。

1.3.4 氧代謝監(jiān)測 需每小時監(jiān)測動脈血氣和凝血酶原激活時間(ACT)。維持動脈氧分壓(PaO2)在90 mmHg以上，動脈血氧飽和度(SaO2)維持在85%～100%。持續(xù)應(yīng)用肝素維持活化凝血時間，調(diào)整ACT時間在160～200 s。重點動態(tài)監(jiān)測靜脈血氧飽和度(SvO2)，SvO2監(jiān)測是呼吸支持最重要的監(jiān)測指標(biāo)之一，可綜合反映血液氣體交換、組織循環(huán)狀態(tài)和氧利用情況。

2 護(hù) 理

對患者進(jìn)行精心的護(hù)理，腦死亡患者在進(jìn)行器官捐獻(xiàn)時因為其發(fā)病時間快、病情惡化速度快等因素的影響，如果沒有及時救治，就會出現(xiàn)捐贈前患者死亡。所以，本院ICU在對這種患者的護(hù)理過程中必須要有工作經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，由很強的責(zé)任心、專業(yè)知識豐富的護(hù)理人員來完成。

2.1 避免出現(xiàn)院內(nèi)感染 對于已經(jīng)簽署過器官捐獻(xiàn)的患者或者有著捐獻(xiàn)器官意圖的患者，要將其安置在其他病房，避免與其他患者接觸而造成感染。在接觸這種患者的時候要提前做好消毒工作，避免出現(xiàn)院內(nèi)感染的情況。

2.2 維持患者的生命 腦死亡患者經(jīng)常會出現(xiàn)呼吸困難、神經(jīng)衰弱、腦死亡、電解質(zhì)不平衡等情況而對患者的生命造成嚴(yán)重威脅，出現(xiàn)心跳停止、供血不足、呼吸停止等情況，會對患者的器官造成十分嚴(yán)重的損害。所以，在對患者進(jìn)行護(hù)理時要維持患者生命體征的3個“100”:也就是患者的心率100次/min，血壓100 mmHg以上，血液中的氧氣含量100%。

2.3 保證患者的血壓、心率正常 這種類型的患者通常會出現(xiàn)低血壓的情況，除了使用去甲腎上腺素等藥品維持患者的正常血壓之外，還需要對患者使用膠體液。如人血白蛋白等，保證患者正常的血液循環(huán)；為了保證患者的生命安全，供體進(jìn)行手術(shù)之前，仍然需要通過動脈鞘管來對患者的血液循環(huán)情況進(jìn)行實時監(jiān)測，檢查患者的心跳、血液循環(huán)、心率、脈搏等情況；維持患者的正常生命體征，這類患者還需要進(jìn)行靜脈置管術(shù)，一般情況下進(jìn)行雙腔靜脈管路手術(shù)。對患者經(jīng)靜脈進(jìn)行輸液；側(cè)腔的位置需要使用到2個三通管。將血管活性藥物輸入患者的靜脈中，在此過程中不能使用推注藥物，也不能使維持液的泵速出現(xiàn)變化。在完成雙泵更換血管活性藥物的過程中護(hù)理人員不能離開。在藥物使用過程中要嚴(yán)格控制藥物的劑量，遵醫(yī)囑用藥，等到患者的血壓穩(wěn)定30 min后，再對患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。

2.4 保持充足的供氧 腦死亡患者隨著發(fā)病時間的延長，很容易出現(xiàn)墜積性肺炎等并發(fā)癥。供體需要進(jìn)行設(shè)備的供氧。在患者入院時就需要對其進(jìn)行人工供氧，保證患者的供氧穩(wěn)定；患者的床頭需要保持抬高在30°～40°，而且每過4 h就要對設(shè)備內(nèi)的氧量進(jìn)行檢查；是否能夠?qū)颊叩臐窕ЧM(jìn)行準(zhǔn)確評價，保證患者的氧量充足，設(shè)備Y型管位置的溫度是否保持在34～41 ℃；供氧設(shè)備內(nèi)的氣壓是否維持在(25～30 cmH2O)；患者的口腔內(nèi)部是否有異物。這些都需要每4 h進(jìn)行檢查1次；隨時檢查患者呼吸、生命體征是否正常；患者使用的吸痰管是否符合標(biāo)準(zhǔn)，吸痰過程中不能受到感染、流程是否完整，消毒工作是否符合要求，避免出現(xiàn)感染，及時對患者的各項指標(biāo)進(jìn)行檢查；每隔一段時間就需要對患者進(jìn)行口腔護(hù)理。患者在供氧的過程中，應(yīng)當(dāng)每天對其口腔內(nèi)的異物進(jìn)行清理。

2.5 高熱患者的護(hù)理 如果患者持續(xù)發(fā)熱，并且體溫上升到39 ℃還沒有下降，這就是重度顱腦損傷對患者的下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生影響的表現(xiàn)。如果沒有及時解決，高熱就會增加患者耗氧量以及影響患者的身體臟器，造成肝腎功能衰竭。在早期可以通過物理方式和藥物方式降低患者的體溫。降低患者的耗氧量，也可以提升患者手術(shù)的成功率。冰毯溫度需要使患者的體溫保持在36.5 ℃～37.5 ℃，并做好記錄，如果出現(xiàn)異常情況要及時處理。

2.6 口腔護(hù)理 對患者的口腔進(jìn)行護(hù)理，患者由于疾病、身體發(fā)熱、輸氧管以及自身免疫力下降等原因，經(jīng)常會出現(xiàn)口腔分泌物增加等情況。所以，在治療的過程中可以通過復(fù)方氯已定漱口液(口泰)來清理患者口腔內(nèi)的異物，每4 h對患者口腔內(nèi)的異物進(jìn)行沖洗1次，以此提升手術(shù)的成功率。

2.6.1 體位護(hù)理 供體由于頭部創(chuàng)傷、體位出現(xiàn)變化等情況，特別是患者的頭部出現(xiàn)劇烈的晃動時，很容易造成患者的血壓上升并且引發(fā)頭部疾病。所以，在治療的過程中可以通過凹型枕穩(wěn)定患者的頭部。適當(dāng)?shù)母淖兓颊叩捏w位。變換體位時需3人共同移動患者的身體，1人穩(wěn)定患者的頭部以及設(shè)備，1人穩(wěn)定患者的身體，1人穩(wěn)定患者的腰部，然后同時慢慢翻身。

2.6.2 管道護(hù)理 注意治療過程中使用尿管、胃管等設(shè)備的護(hù)理。特別是在使用腦室引流管的過程中要使引流管的位置高于穿刺點10～15 cm。經(jīng)常對引流液的狀態(tài)進(jìn)行檢查。在使用輸液管時要保持其內(nèi)部的暢通；不能推注藥物以及隨意改變輸液的速度。

2.6.3 保證充足的營養(yǎng) 在治療的過程中有2例患者的維護(hù)時間≤16 h，但是沒有采用營養(yǎng)支持。其余患者都在接受手術(shù)后(創(chuàng)傷后)16 h接受了靜脈營養(yǎng)。48 h后患者的腸胃沒有出現(xiàn)明顯的出血跡象，然后對患者的腸內(nèi)進(jìn)行一定的營養(yǎng)支持治療。通過營養(yǎng)混懸劑對患者的腸內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)支持，使用20 m1/h內(nèi)泵進(jìn)行患者的治療工作。然后每過4 h對患者進(jìn)行檢查1次。按照胃潴留的量調(diào)整輸入的營養(yǎng)物質(zhì)。以此來進(jìn)行患者的腸道療養(yǎng)。但是有8例患者在接受營養(yǎng)治療后的48 h內(nèi)產(chǎn)生了嚴(yán)重的腹部脹痛、嘔吐等現(xiàn)象，然后抽取患者的胃液300 m1，發(fā)現(xiàn)了患者產(chǎn)生了“胃癱”癥狀。對于這種患者要及時停止靜脈營養(yǎng)工作，然后采取減壓方式，通過一定的腸外營養(yǎng)治療或者其他必要的方式。等到72 h后患者的不適感逐漸穩(wěn)定后再進(jìn)行相應(yīng)的腸道營養(yǎng)治療。保持20 m1/h的速度將泵營養(yǎng)混懸劑輸入到患者的體內(nèi)。經(jīng)過一段時間之后再通過蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑進(jìn)行營養(yǎng)治療。

3 結(jié) 果

腦死亡器官捐獻(xiàn)的患者家屬滿意66例，較滿意2例，并未發(fā)現(xiàn)不滿意的患者家屬，所以說對腦死亡器官捐獻(xiàn)采用現(xiàn)代護(hù)理倫理學(xué)能夠有效降低不滿意率，大大提升滿意率。

4 討 論

現(xiàn)代護(hù)理倫理學(xué)是指在護(hù)理過程中,反映護(hù)士與護(hù)士、護(hù)士與醫(yī)師、護(hù)士與患者、護(hù)士與社會之間最基本的道德形象關(guān)系和概念，以護(hù)理倫理學(xué)的要求提升護(hù)理道德。

4.1 確立和提升護(hù)理道德 護(hù)理道德作為護(hù)理人員在履行工作職責(zé)過程中，調(diào)整與患者、患者家屬、醫(yī)師及其他人以及社會之間關(guān)系的行為準(zhǔn)則，作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在護(hù)理專業(yè)上的具體體現(xiàn)。

4.2 患者及家屬知情權(quán)的確立是社會的進(jìn)步 隨著社會的發(fā)展，人類文明的進(jìn)步，人們對與自己切身利益有關(guān)的問題也越來越關(guān)注，心理承受能力也在提高。如實告知病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險是醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和患者家屬的內(nèi)在要求，但應(yīng)避免對患者家屬產(chǎn)生不良后果[5-6]。

4.3 腦死亡患者護(hù)理中的倫理問題 傳統(tǒng)倫理道德和職業(yè)義務(wù)之間常常產(chǎn)生矛盾。雖然護(hù)理人員通過醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，知道對于確診腦死亡患者從醫(yī)學(xué)上進(jìn)行救治是無效的，但是否停止或者放棄救治應(yīng)由其親屬決定。在腦死亡患者親屬提出放棄繼續(xù)救治并以書面方式簽字確認(rèn)后，我們才能停止繼續(xù)救治。若在書面簽字確認(rèn)后，親屬反悔并表示強烈要求恢復(fù)救治腦死亡者，我們也應(yīng)當(dāng)尊重其親屬意見，繼續(xù)救治已確認(rèn)為腦死亡的患者，在心肺復(fù)蘇技術(shù)等外力支持下，應(yīng)盡可能維持患者的心跳、呼吸等功能，直到其心肺等功能全部喪失宣布臨床死亡時為止[7-8]。無論患者親屬是否放棄腦死亡患者救治，都應(yīng)當(dāng)給予患者親屬一個逐漸調(diào)整適應(yīng)期。比如對已確認(rèn)為腦死亡的患者，可考慮再繼續(xù)維持原有救治，時間可以是3，5，7 d。但此期間的繼續(xù)救治不能被當(dāng)作儀式性或象征性的，應(yīng)當(dāng)是全力積極的救治。一方面，考慮患者親屬存在的倫理道德、親情和感情等需要釋放、需要適應(yīng)，讓亡者親屬以及利害關(guān)系人在承認(rèn)和接受腦死亡認(rèn)定結(jié)論的同時給予其一個緩沖期，具有倫理道德上的善，親情感情上的真；另一方面，針對那些對腦死亡認(rèn)定和器官移植開展的爭議或者懷疑，設(shè)定這樣一個期間，既可以讓那些對心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)具有強烈傳統(tǒng)情結(jié)的民眾、那些相信還有奇跡以及懷有僥幸心理的人容易接受，又可再次創(chuàng)造機會讓持懷疑或者質(zhì)疑腦死亡認(rèn)定正確、精確和科學(xué)之人能夠打消疑慮，為進(jìn)一步推行腦死亡認(rèn)定和開展器官移植創(chuàng)造更好的外部環(huán)境。

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Applicationofmodernnursingethicsfornursingtheorgandonorswithbraindeath

ZHOUJie-hui

(The 303th Hospital of PLA，Nanning 530021)

Objective: To explore the application effect of modern nursing ethics for nursing the organ donors with brain death. Methods: The clinical data of 72 patients with brain death at our hospital from January 2007 to February 2014 were analyzed retrospectively. During the nursing, the conflict of this patient in work and ethics was handled. The behavior of nursing persons was normalized in terms of nursing ethics, so as to improving the quality and level of nursing for organ donors with brain death. Results: The relevant work had been completed in 68 organ donors with brain death, including the following excised organs: 59 livers, 116 kidneys and 116 corneas. 66 relatives of the patients became satisfactory, and 2 ones was a little satisfactory. Conclusion: The organ donors with brain death should be nursed according to the modern nursing ethics by meeting the need of the patients (and their relatives) and by fully respecting the right of choice in both the patients and their relatives.

Nursing ethics; Brain death; Organ donation; Nursing

530021 南寧市 中國人民解放軍第303醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)研究院

周潔惠：女,本科,主管護(hù)師

廣西自然科學(xué)基金(2013GXNSFAA019253)；廣西壯族自治區(qū)主席資金(10169-05)；廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題(Z2014350)

2017-09-21)

(本文編輯 崔蘭英)