程秋泓 田松煥

(河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 250000)

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全麻下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡硅酮支架置入治療大氣道狹窄的護(hù)理

程秋泓 田松煥

(河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 250000)

目的 探討全麻下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡硅酮支架置入治療大氣道狹窄的護(hù)理措施。方法 對2015年6月一2016年12月入住我院的5例氣管良性氣道狹窄的患者進(jìn)行硬質(zhì)鏡下硅酮支架治療，治療中采取有效護(hù)理措施協(xié)助麻醉及硬質(zhì)氣管鏡的插入，對低氧血癥、CO2潴留等并發(fā)癥予以及時(shí)觀察及處理，通過霧化治療、定期隨訪等對放置硅酮支架患者進(jìn)行后期護(hù)理。結(jié)果 5例患者治療過程順利，共置入硅酮支架5個(gè)，其中直形(TD)3個(gè)，沙漏形(ST)2個(gè)，無麻醉意外和護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 正確的護(hù)理評估、充分的治療前準(zhǔn)備、全面嚴(yán)密的治療中觀察及護(hù)理措施可有效避免和預(yù)防全麻下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡硅酮支架置入患者的護(hù)理并發(fā)癥，緩解病情進(jìn)展，延長生存期。

硅酮支架； 氣道狹窄； 護(hù)理

Silicone stent； Airway stenosis； Nursing

大氣道狹窄使患者出現(xiàn)窒息和通氣功能障礙而致呼吸衰竭，危及患者生命，通過內(nèi)鏡下植入各種氣管或者支氣管內(nèi)支架已成為解決氣管及支氣管狹窄的有效措施[1]。硅酮支架(Dumon支架)于2014年引入我國，為良性氣管狹窄提供了一種新的治療方法。筆者對我院所收治的5例使用硅酮支架治療氣道狹窄患者予以綜合護(hù)理干預(yù)措施，獲得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2015年6月-2016年12月對5例氣管良性氣道狹窄的患者進(jìn)行了硬質(zhì)鏡下，治療后硅酮支架的置入的治療。其中男3例，女2例；年齡22～63歲；全部患者均通過肺部CT、纖支鏡檢查等，明確診斷為大氣道狹窄，1例病因?yàn)橹夤軆?nèi)膜結(jié)核，余4例為氣管切開或氣管插管后引起氣道狹窄；1例為氣管中段狹窄，其余4例為氣管上段狹窄，氣促指數(shù)平均(3.50±0.45)級(按美國胸科協(xié)會(huì)評級方法[2]，將氣促分0～4級：0級，正常；1級，快步走時(shí)氣促；2級.平常速度步行時(shí)氣促；3級，平常速度步行時(shí)因氣促而停止；4級，輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。

1.2 治療方法 采用靜脈全身麻醉。經(jīng)口腔置入硬質(zhì)氣管鏡，側(cè)孔連接麻醉機(jī)或高頻噴射呼吸機(jī)。硬質(zhì)支氣管鏡為德國STORZ型，電子支氣管鏡為OlympusBF-IT40型和Olympus BF-260型。支架為法國Novatech公司Dumon支架，支架型號：沙漏形(ST)2個(gè)，分別氣管15-13-15 mm和氣管16-14-16 mm，直形(TD)3個(gè)，直徑為16 mm。法國Novatech公司提供支架輸送器。通過硬鏡后端的操作孔進(jìn)行冷凍、高壓球囊擴(kuò)張等操作后置入硅酮支架(Dumon硅酮支架，法國)，在纖維支氣管鏡直視下確定支架位置和選擇支架的大小。將硅酮支架置入匹配的推送裝置中，置入硬鏡鞘管內(nèi)，將支架推至預(yù)先位置，軟鏡觀察，硬鏡活檢鉗調(diào)整支架于合適的位置，如支架未能完全擴(kuò)張開，支架內(nèi)置入球囊，擴(kuò)張30～60 s，直至支架完全擴(kuò)張。治療結(jié)束后退出硬質(zhì)氣管鏡，根據(jù)患者恢復(fù)情況給予面罩吸氧、置人喉罩或者氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，吸人純氧排出體內(nèi)CO2，直至患者蘇醒返回病房。術(shù)后復(fù)查x線胸片觀察有無氣胸、縱隔氣腫等，并于術(shù)后第7、30、60天行內(nèi)鏡檢查，監(jiān)測支架變化情況，若發(fā)生并發(fā)癥及時(shí)處理。

1.3 結(jié)果 5例患者治療過程順利，共置入硅酮支架5個(gè)，其中直形(TD)3個(gè)，沙漏形(ST)2個(gè)，無麻醉意外和護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。治療后氣促指數(shù)平均(1.60±0.43)級。治療結(jié)束后10～30 min患者意識清醒、自主呼吸SPO2維持在95%以上、送回病房。

2 護(hù)理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 血液檢查、心電圖和氣管三維重建CT等檢查 了解過敏史及既往史；常規(guī)測定生命體征，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；治療前禁食8 h，禁水4 h，以防止食物反流引起窒息。

3.1.2 物品及藥品準(zhǔn)備 備好所用儀器設(shè)備，如硬質(zhì)氣管鏡、電子氣管鏡、高頻呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、吸引器等。備好已消毒的硬質(zhì)氣管鏡、各種規(guī)格的硅酮支架、推送器、電子支氣管鏡、冷凍探頭、氳氣刀電極等。備齊用藥及搶救藥品等。

2.2 治療中護(hù)理

2.2.1 協(xié)助麻醉及硬質(zhì)氣管鏡的插入 體位擺放常規(guī)取平臥位，肩背部下墊一軟墊，使頭充分后仰。以便充分暴露聲門；眼內(nèi)涂抹眼膏使雙眼閉合.并加蓋一層濕紗布，膠布固定，避免眼睛受傷。小紗布墊于硬質(zhì)鏡與牙齒接觸的前后兩側(cè)，以防止牙齒及口唇受傷。協(xié)助麻醉過程配合監(jiān)測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整通氣方法。麻醉誘導(dǎo)后，待下頜肌肉松弛后協(xié)助術(shù)者插入硬質(zhì)氣管鏡，插入成功后，硬質(zhì)氣管鏡鞘管側(cè)孔首先連接于麻醉機(jī)控制患者通氣，給予充分氧合，治療開始時(shí)后改用高頻噴射呼吸機(jī)，通氣頻率90～100次/min，噴射氣體為純氧。若治療中發(fā)現(xiàn)患者SpO2<90%，則迅速撤掉高頻噴射呼吸機(jī)改接麻醉機(jī)，通過手動(dòng)通氣以維持正常SpO2。

2.2.2 治療中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.2.1 低氧血癥 5例患者接受治療過程中有3例出現(xiàn)SPO2<90%，分析原因?yàn)楦哳l噴射通氣過程中，吸入氧氣的濃度隨著輸送量逐漸遞減，治療時(shí)出血、脫落的壞死組織阻塞氣道、硅酮支架置入不能完全自動(dòng)擴(kuò)張開所致。因此，整個(gè)治療過程中應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者的血氧情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)提醒醫(yī)生，迅速清理氣道分泌物或改接麻醉機(jī)手法控制快速給氧，直到SPO2恢復(fù)至95%以上后再繼續(xù)治療。治療過程中保持有效的負(fù)壓吸引，及時(shí)吸凈氣道內(nèi)血液、血凝塊和燃燒后的碎屑，保持氣道通暢。

2.2.2.2 CO2潴留 高頻噴射通氣時(shí)的氣流方向以及支氣管鏡的操作限制了氣體的排出，常可引起二氧化碳的潴留。處理過程中應(yīng)及時(shí)吸凈氣道內(nèi)的殘留物，必要時(shí)停止操作，接麻醉機(jī)快速給氧，促進(jìn)CO2的排出，5例患者在麻醉30 min后檢查的動(dòng)脈血分析中沒有發(fā)現(xiàn)CO2潴留。

2.2.2.3 麻醉恢復(fù)期護(hù)理 一般護(hù)理治療結(jié)束后，協(xié)助停止泵入靜脈麻醉藥，應(yīng)用促醒藥物，退出硬質(zhì)氣管鏡后插入喉罩，連接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，吸入純氧，排出體內(nèi)CO2，妥善固定患者肢體，防止恢復(fù)期躁動(dòng).觀察患者意識、自主呼吸恢復(fù)情況。

2.2.2.4 恢復(fù)期并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 常見的并發(fā)癥主要有喉痙攣、聲門水腫，多由于硬質(zhì)氣管鏡鞘管插入不當(dāng)，應(yīng)緊急處理，當(dāng)出現(xiàn)聲門水腫或喉頭痙攣，及時(shí)行氣管內(nèi)插管。本組在治療結(jié)束拔出硬質(zhì)氣管鏡后給予置入喉罩后繼續(xù)給予通氣或吸氧直至患者完全舒醒。為預(yù)防或減輕水腫的發(fā)生，應(yīng)在治療結(jié)束前約30 min靜脈給予地塞米松5～10 mg或者甲潑尼龍40～80 mg。

2.2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 所有患者均無胸痛、發(fā)熱，有1例患者在頸部活動(dòng)時(shí)有異物感。術(shù)后短期患者均有不同程度的咳嗽、痰中帶血，對癥處理后可緩解。咽喉部均出現(xiàn)不同程度的灼熱疼痛和胸骨后不適，經(jīng)過霧化吸入等處理后1周內(nèi)癥狀均消失，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)與硬鏡和置人支架相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥如氣胸、縱隔氣腫和聲帶、咽喉損傷。

2.2.2.6 硅酮支架后期護(hù)理 支架置入后患者給予霧化治療，促進(jìn)痰液變稀和排出，必要時(shí)給予吸入性糖皮質(zhì)激素(如布地奈德霧化液)，緩解局部水腫和抑制局部肉芽的形成。建議患者避免劇烈活動(dòng)或下蹲運(yùn)動(dòng)，避免支架出現(xiàn)移位。出院后每隔1～2個(gè)月電話或門診隨訪，重點(diǎn)了解患者有無咳嗽、呼吸困難等并發(fā)癥，預(yù)防和控制感染，協(xié)助排痰，及時(shí)處理肉芽增生及移位是維護(hù)支架功能的主要辦法。若無特殊不適，建議患者每3個(gè)月復(fù)查支氣管鏡了解支架位置及病變情況。隨訪3個(gè)月，患者不同程度出現(xiàn)痰液潴留，多數(shù)為1級，多數(shù)30 d后痰液潴留逐漸減輕,其中l(wèi)例因分泌物堵塞硅酮支架管腔，胸悶明顯，放置20 d時(shí)將硅酮支架取出。1例患者出現(xiàn)分泌物和肉芽組織堵塞支架上緣而出現(xiàn)癥狀，給予氣管鏡下清理后好轉(zhuǎn)；2例分別在在20 d和20 d內(nèi)發(fā)生移位，出現(xiàn)胸悶，給予再次調(diào)整位置，1例10 d后再次移位，給予取出反復(fù)軟鏡下冷凍治療，另1例未再移位。

3 討論

硅酮支架由Jean.Franqois Dumon醫(yī)生在1987年發(fā)明，又稱DUMON支架，由長期可植入級硅酮制造。硅酮支架采用“硅酮”特殊材料，表面較金屬支架光滑，組織刺激小，組織相容性好，其最大的優(yōu)點(diǎn)是容易調(diào)整位置及取出。尤其適用于良性氣道狹窄疾病[3]。但是硅酮支架的置入和取出均需全麻狀態(tài)下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡完成放置，技巧要求較高，操作時(shí)程較長。硬質(zhì)支氣管鏡由于建立人工氣道和作為介入通道允許器械進(jìn)入氣道，更安全和方便各種治療。但由于治療過程中及麻醉恢復(fù)期易出現(xiàn)低氧血癥、CO2潴留、聲門水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及患者生命[4]。要求手術(shù)室護(hù)士治療中采取有效護(hù)理措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；更加細(xì)致地觀察血壓、心率、心電圖和血氧飽和度的變化，及時(shí)準(zhǔn)確地識別和處理并發(fā)癥，減少其對患者造成的損傷，保證良好的治療效果。本組5例患者治療過程順利，無意外發(fā)生。操作中3例患者出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，處理后恢復(fù)；1例患者在頸部活動(dòng)時(shí)自覺有異物感，未特殊處理。術(shù)后短期患者均有不同程度的咳嗽、痰中帶血，對癥處理后可緩解。

隨訪3個(gè)月，初始患者出現(xiàn)不同程度痰液潴留，后期給予霧化和/或濕化治療，痰液潴留逐漸減輕。肉芽形成一般在支架置入30 d以后，文獻(xiàn)報(bào)道肉芽形成率為54%，多數(shù)為1級，給予冷凍抑制肉芽形成，對于不影響通氣者，給予觀察，避免過多刺激導(dǎo)致肉芽增多，本文中1例出現(xiàn)肉芽形成，給予氣管鏡處理后好轉(zhuǎn)；由于硅酮支架貼壁性不如金屬支架，很容易出現(xiàn)移位，支架移位一般多發(fā)生在支架置入的30 d之內(nèi)，而30 d后再發(fā)生移位的可能性明顯減小[5]。移位可能給患者帶來致命性后果，所以當(dāng)患者出現(xiàn)突然出現(xiàn)咳嗽、胸悶加重，考慮到支架的移位，必須指導(dǎo)患者立即來院給予內(nèi)鏡檢查，如路途遙遠(yuǎn)，不適轉(zhuǎn)移，建議當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予氣管切開或氣管插管以緩解癥狀后轉(zhuǎn)運(yùn)，避免窒息導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。本文有2例在30 d內(nèi)發(fā)生移位，包括1例沙漏狀支架，患者在指導(dǎo)下即刻來院，給予處理后好轉(zhuǎn)。

硅酮支架在國內(nèi)上市時(shí)間較短，臨床經(jīng)驗(yàn)積累的經(jīng)驗(yàn)不多，目前缺乏相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)，有效的護(hù)理能明顯改善病人的生存質(zhì)量，延長生存期。醫(yī)護(hù)密切合作，做好心理護(hù)理、圍術(shù)期的護(hù)理，可以減少或防止并發(fā)癥的發(fā)生，緩解病情的進(jìn)展，延長患者生存期。

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河南省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號：152102310420)

程秋泓(1973-)，女，河南洛陽，碩士，副主任護(hù)師，科長，從事護(hù)理管理工作

田松煥，E-mail：1512693582@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.029

2017-03-21)