金京京 張桂敏 宋珊珊 趙晶 田麗

(天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津 300020)

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血液?、衿谒幬锱R床試驗(yàn)受試者管理的探討

金京京 張桂敏 宋珊珊 趙晶 田麗

(天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津 300020)

目的 探討血液?、衿谒幬锱R床試驗(yàn)受試者的管理方法。方法 建立受試者管理小組，從各個(gè)角度進(jìn)行受試者管理，并通過(guò)PDCA持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果 我科室受試者管理處于有序狀態(tài)，在試驗(yàn)期間能夠配合試驗(yàn)順利進(jìn)行。結(jié)論 我科室對(duì)于血液病受試者管理方法科學(xué)，有效保證了受試者的依從性，保證了試驗(yàn)數(shù)據(jù)的科學(xué)可靠，同時(shí)保障了患者的安全。

血液?、衿?； 受試者； 臨床試驗(yàn)； 護(hù)理管理

Blood disease phase I; Subjects; Clinical trials; Nursing management

藥物I期臨床試驗(yàn)是新藥從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過(guò)渡到人體應(yīng)用的關(guān)鍵步驟，是新藥人體試驗(yàn)的起始階段，通過(guò)對(duì)藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和消除的規(guī)律以及人體對(duì)藥物耐受程度的研究，確定藥物的療效及安全性，為制定給藥方案提供依據(jù)[1]。由于藥物的特殊性，參加治療血液病的臨床試驗(yàn)藥物的受試者不同于一般臨床試驗(yàn)藥物的受試者，它主要是由血液病患者組成。因此，在對(duì)受試者的管理有別于一般的健康受試者。我院的GCP病房為“十二五”重大新藥創(chuàng)制資助項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱我科)，主要承接治療血液病的藥物的臨床試驗(yàn)，自科室2013年成立以來(lái)，共承接Ⅰ期藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目近19個(gè)，共收治受試者近200人。在血液病受試者的管理上，通過(guò)對(duì)受試者本身的特點(diǎn)及臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)進(jìn)行分析，制定了相關(guān)的管理方法，并不斷的探索、求證、改進(jìn)，取得了一定的效果，現(xiàn)將我科室對(duì)受試者的管理介紹如下。

1 建立臨床試驗(yàn)受試者管理小組

臨床試驗(yàn)受試者管理小組由護(hù)士長(zhǎng)、研究護(hù)士及科室質(zhì)控員組成。主要負(fù)責(zé)根據(jù)科室情況，結(jié)合血液病、臨床試驗(yàn)、試驗(yàn)藥物、血液病患者的特點(diǎn)及科室中的臨床試驗(yàn)工作，共同探討血液病受試者管理方法，將其應(yīng)用于臨床試驗(yàn)中，同時(shí)由科室質(zhì)控員對(duì)臨床試驗(yàn)中受試者的管理進(jìn)行質(zhì)控，根據(jù)質(zhì)控結(jié)果提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并跟蹤落實(shí)情況，持續(xù)不斷進(jìn)行改進(jìn)。

2 血液病受試者的管理方法

2.1 主要實(shí)施者由護(hù)士長(zhǎng)指定專門管理該項(xiàng)目的主管研究護(hù)士1～2名，該主管研究護(hù)士需獲得GCP證書并具有豐富的血液病臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及2年以上臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，強(qiáng)烈的責(zé)任心并且熱愛(ài)科研。主管研究護(hù)士(以下簡(jiǎn)稱研究護(hù)士)和主管該項(xiàng)目的醫(yī)生(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)生)組成研究醫(yī)護(hù)小隊(duì)，共同負(fù)責(zé)該項(xiàng)目，做好受試者的管理，直至該臨床試驗(yàn)結(jié)束。

2.2 具體管理方法

2.2.1 倫理角度的管理在項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)之前，研究護(hù)士與醫(yī)生根據(jù)患者及醫(yī)院具體情況討論方案的可行性及倫理性，如盡量減少夜間頻繁采血等，以免影響受試者的休息，對(duì)嚴(yán)重影響受試者休息及病情的方案及時(shí)與申辦方溝通。有些患者由于經(jīng)濟(jì)原因，前來(lái)篩選，研究醫(yī)生結(jié)合患者的病情及目前的治療情況，若目前治療有效，盡管患者有可能符合試驗(yàn)條件，仍不建議該患者參加臨床試驗(yàn)。同時(shí)告知已參加試驗(yàn)的受試者自己有權(quán)隨時(shí)退出試驗(yàn)。從倫理的角度管理，最大限度地保護(hù)受試者的安全。

2.2.2 知情同意的管理本研究表明護(hù)士參與知情同意的過(guò)程使受試者知情更充分。當(dāng)患者前來(lái)篩選時(shí)，研究護(hù)士熱情接待患者，并參與對(duì)患者的知情同意，由醫(yī)生講解試驗(yàn)的目的、背景、過(guò)程、檢查操作，受試者可能的受益及風(fēng)險(xiǎn)、目前的標(biāo)準(zhǔn)治療等相關(guān)內(nèi)容，研究護(hù)士協(xié)助醫(yī)生補(bǔ)充試驗(yàn)中有關(guān)生物標(biāo)本采集、藥品發(fā)放、訪視時(shí)間、財(cái)務(wù)報(bào)銷等方面的內(nèi)容。講解后給患者及家屬充分的時(shí)間思考。協(xié)助醫(yī)生了解患者對(duì)試驗(yàn)項(xiàng)目的知情及理解程度，使患者及家屬在“充分知情、完全理解”的情況下“自愿同意并簽署”知情同意書。研究[2]表明受試者如果不能很好地理解試驗(yàn)方案的內(nèi)容和要求，就會(huì)影響其依從性。在患者簽署知情同意后，留下咨詢電話，告訴患者有疑問(wèn)隨時(shí)撥打電話。簽署知情同意書后的每一步操作前，也要做好與受試者的溝通，做好解釋及告知，取得理解和配合。知情同意是一個(gè)持續(xù)不斷的過(guò)程，我科室研究護(hù)士在試驗(yàn)過(guò)程的充分做到讓患者知情。

2.2.3 依從性的管理藥物臨床試驗(yàn)受試者的依從性包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：服藥依從性和臨床依從性。目前，藥物臨床試驗(yàn)中提及的依從性多指受試者的服藥依從性。我國(guó)資料顯示[3]約46%的受試者不按實(shí)際處方劑量服用試驗(yàn)藥物，約12%的受試者不服用試驗(yàn)藥物，臨在臨床試驗(yàn)中，受試者的依從性與試驗(yàn)質(zhì)量密切相關(guān)，試者的不依從或依從性差是導(dǎo)致治療無(wú)效的重要因素，也是引起試驗(yàn)結(jié)果發(fā)生偏倚的主要危險(xiǎn)因素之一[4]。我科研究護(hù)士自第一次與患者接觸過(guò)程中，即篩選期，就需通過(guò)仔細(xì)觀察、與患者及家屬的交談、對(duì)患者基本情況的了解，協(xié)助醫(yī)生了解患者及家屬可能存在的依從性問(wèn)題。并將對(duì)受試者依從性的教育應(yīng)該貫穿于整個(gè)臨床試驗(yàn)中，通過(guò)依從性教育的強(qiáng)化，提高受試者的依從性，以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠及受試者安全。對(duì)于我科室的患者，特別注意對(duì)合并用藥的依從性管理，嚴(yán)格遵守方案及醫(yī)囑用藥。我科室研究護(hù)士每日與受試者核對(duì)并檢查其口服藥情況。以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏服或私自服藥的情況，在醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科為受試者預(yù)訂符合方案要求的營(yíng)養(yǎng)餐。入科時(shí)，跟受試者及家屬做好遵循試驗(yàn)方案要求飲食的重要性，協(xié)助患者整理用物，禁止攜帶方案禁止食物及飲料。跟家屬做好溝通，使其嚴(yán)格遵循科室外來(lái)人員訪視制度，使受試者在飲食上嚴(yán)格依從。同時(shí)，觀察受試者休息及活動(dòng)，避免晚睡，并根據(jù)病情及方案指導(dǎo)其活動(dòng)。

2.2.4 心理護(hù)理 血液病受試者由其患者及受試者的雙重身份，決定了其參加臨床試驗(yàn)心理的復(fù)雜性。有研究[5]表明，腫瘤藥物臨床試驗(yàn)受試者存在希望與期待、渴望體驗(yàn)關(guān)愛(ài)等的不同心理。研究護(hù)士在與血液病受試者接觸時(shí)，除了注意態(tài)度上的誠(chéng)懇、熱情，由于受試者多數(shù)為老年患者，還需注意用語(yǔ)要通俗易懂，耐心解答其所存在的疑問(wèn)，減輕患者的焦慮情緒。在試驗(yàn)過(guò)程中，及時(shí)提供必要的生活幫助，讓其感受到關(guān)愛(ài)及被尊重。為了減輕患者用藥的心理壓力，研究護(hù)士根據(jù)方案制作受試者試驗(yàn)流程圖(含正能量的話，以鼓勵(lì)受試者能積極面對(duì)疾病及生活)，并張貼于受試者床頭。有些受試者過(guò)于擔(dān)心試驗(yàn)藥物對(duì)身體產(chǎn)生的不良影響，焦慮甚至恐懼，以至于嚴(yán)重影響睡眠，研究護(hù)士及醫(yī)生認(rèn)真傾聽(tīng)受試者的主訴，并予以針對(duì)性的解釋，耐心地進(jìn)行疏導(dǎo)，緩解患者的心理壓力。另外有些受試者對(duì)新藥的抱有巨大的希望，希望用過(guò)試驗(yàn)用藥后，疾病痊愈，否則將極度悲觀失落，我科對(duì)于這樣的受試者，在知情同意時(shí)，需重點(diǎn)向受試者解釋臨床試驗(yàn)的目的及風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容的掌握程度進(jìn)行評(píng)估，并調(diào)整其對(duì)試驗(yàn)藥物的極端看法，使其懷有正確的態(tài)度，有利于提高其在參加試驗(yàn)中的配合及試驗(yàn)后的后續(xù)治療及生活的積極態(tài)度。

2.2.5 藥物不良反應(yīng)的管理試驗(yàn)前，研究護(hù)士對(duì)試驗(yàn)相關(guān)的搶救藥物及物品做最后的檢查確認(rèn)，確認(rèn)所有物品及藥品處于完好備用狀態(tài)。研究護(hù)士需熟悉試驗(yàn)藥物在臨床前研究的不良反應(yīng)，并熟悉相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。在試驗(yàn)過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)受試者的病情，根據(jù)方案記錄生命體征。在用藥前，使患者了解可能會(huì)發(fā)生的不良反應(yīng)，并告知醫(yī)務(wù)人員會(huì)做好相關(guān)準(zhǔn)備工作及及時(shí)處理，讓其了解在臨床試驗(yàn)中，研究者始終將受試者的生命和利益放在第一位。發(fā)生不良反應(yīng)的處理過(guò)程中，緩解患者緊張情緒，并及時(shí)通知醫(yī)生、積極處理。并將該問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)跟蹤，直至消失，或醫(yī)生認(rèn)為可以停止關(guān)注為止。發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，24 h內(nèi)通知申辦方，并上報(bào)倫理委員會(huì)及上級(jí)主管部門。

2.2.6 給藥的管理研究護(hù)士建立臨床試驗(yàn)工作日志，該日志由各項(xiàng)目主要研究護(hù)士根據(jù)方案以“天”為單位，按方案要求將每日受試者所需的檢查、給藥、化驗(yàn)等按時(shí)間順序依次列出，用于提示研究護(hù)士和當(dāng)班護(hù)士對(duì)本班中在研試驗(yàn)及每個(gè)試驗(yàn)的具體情況，使試驗(yàn)保質(zhì)保量地進(jìn)行。給藥當(dāng)日，試驗(yàn)藥物為口服藥時(shí)，研究護(hù)士備好溫水，指導(dǎo)患者按時(shí)服下，并觀察20 min；試驗(yàn)藥物為靜脈給藥時(shí)，研究護(hù)士為患者選好適宜的靜脈通路，備好搶救物品及藥品，研究護(hù)士和研究醫(yī)生同時(shí)在場(chǎng)，觀察患者用藥反應(yīng)，研究護(hù)士按方案要求監(jiān)測(cè)患者的生命體征，做好相應(yīng)記錄。在每一步操作中，都有兩名護(hù)士做到雙人核對(duì)后方可執(zhí)行。給藥期間，還需關(guān)注受試者的心理變化，予以及時(shí)的疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其說(shuō)出不適，并完善咨詢服務(wù)，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。使患者能夠安心用藥，配合試驗(yàn)。

2.2.7 自身疾病的管理受試者由于本身的血液病，造成其易于感染。為了預(yù)防感染的發(fā)生我科室的需進(jìn)行化療的受試者均安排住在有層流罩的病房?jī)?nèi)，且不安排非同一試驗(yàn)的受試者住在同一病房。在試驗(yàn)過(guò)程中，除了加強(qiáng)對(duì)試驗(yàn)相關(guān)知識(shí)的健康教育，還需加強(qiáng)其自身疾病的健康教育。以宣傳欄、集體講座、手冊(cè)、微信平臺(tái)或者一對(duì)一針對(duì)性指導(dǎo)等形式，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其自我監(jiān)測(cè)病情變化。護(hù)士參與受試者的查房、診查、會(huì)診、小組討論等，了解受試者病情變化及疾病進(jìn)展情況，做好護(hù)理相關(guān)評(píng)估及?？谱o(hù)理，同時(shí)協(xié)助患者做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防研究。研究護(hù)士在整個(gè)試驗(yàn)的過(guò)程中都兼有對(duì)受試者及家屬進(jìn)行健康教育的職責(zé)[6]。在方案允許范圍給予相應(yīng)的對(duì)癥處理，如輸血制品等。試驗(yàn)結(jié)束后，根據(jù)病情，由醫(yī)生制定下一步的治療計(jì)劃。

2.2.8 生物樣本采集的管理 研究護(hù)士做好標(biāo)本留取的相關(guān)宣教，告知受試者相關(guān)標(biāo)本留取時(shí)間、量及方法。血液病患者本身血象異常，又由于他們之前經(jīng)過(guò)多次化療，血管條件普遍較差，在采集血液標(biāo)本時(shí)，提前選好血管，做好溝通，爭(zhēng)取一次成功，且采集過(guò)程中不浪費(fèi)患者的血液。當(dāng)密集采血時(shí)，研究護(hù)士告知受試者提前排空大小便，做好準(zhǔn)備，并為其留置留置針，研究[7]表明，留置針穿刺采血能夠減少穿刺次數(shù)，有效保護(hù)受試者的血管，避免反復(fù)穿刺給受試者帶來(lái)的痛苦，也減少患者頻繁穿刺的痛苦及緊張情緒。在每次PK采血前，保證有兩條以上備用血管，以便采血過(guò)程不暢時(shí)及時(shí)更換血管，避免了采血超時(shí)事件的發(fā)生。

2.2.9 受試者安全的管理當(dāng)患者篩選成功后，為其佩戴受試者專業(yè)腕帶，標(biāo)有項(xiàng)目名稱，受試者編號(hào)等信息。張貼試驗(yàn)專用受試者床頭卡。護(hù)士班次由護(hù)士長(zhǎng)提前一周排出，根據(jù)試驗(yàn)情況安排在崗人員，實(shí)行彈性排班，每班均設(shè)有備班(該護(hù)士不在崗，但手機(jī)保持24 h暢通)，當(dāng)試驗(yàn)較多，或科室有突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，臨床試驗(yàn)工作依然能的有序進(jìn)行?？剖夜矃^(qū)域裝有攝像頭，并有中央監(jiān)控設(shè)備，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)受試者的異常情況?？剖掖箝T設(shè)有門禁，防止其他無(wú)關(guān)人員進(jìn)出。同時(shí)，如無(wú)特殊情況，一般不允許受試者外出。特殊情況下，必須由有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員陪同。

2.3 科室質(zhì)控員的質(zhì)控在試驗(yàn)前、第一例受試者入組后、試驗(yàn)進(jìn)行過(guò)程中期、發(fā)生不良事件后或其他異常情況時(shí)，科室質(zhì)控員需進(jìn)行受試者管理方面的質(zhì)控，并針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題組織討論，分析發(fā)生的原因，制定策略，進(jìn)行持續(xù)性跟蹤、改進(jìn)。

3 結(jié)果

通過(guò)上述管理方法，使血液病受試者在試驗(yàn)過(guò)程中能夠保持平靜的心態(tài)配合試驗(yàn)，使試驗(yàn)順利完成。同時(shí)，在試驗(yàn)期間，無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，且受試者沒(méi)有嚴(yán)重疾病相關(guān)的并發(fā)癥出現(xiàn)，保證了受試者的安全。

4 小結(jié)

相對(duì)于臨床護(hù)理工作，藥物試驗(yàn)尤其是惡性腫瘤患者的藥物臨床試驗(yàn)，由于受試者病情重、年齡大、加之腫瘤的長(zhǎng)期消耗，致使這些受試者具有一般情況較差、心理狀態(tài)消極、風(fēng)險(xiǎn)不確定性多且心理狀態(tài)相對(duì)復(fù)雜的特點(diǎn)[8]。如果不能很好的協(xié)調(diào)好患者及臨床試驗(yàn)受試者兩種身份的關(guān)系，會(huì)將患者置于危險(xiǎn)的境地，甚至造成嚴(yán)重的后果。我科室通過(guò)倫理的“尺子”、持續(xù)的知情同意、依從性的反復(fù)強(qiáng)化、患者心理的呵護(hù)、不良反應(yīng)的積極應(yīng)對(duì)等方法，為患者在臨床試驗(yàn)環(huán)境下?lián)纹鹨话训摹鞍踩珎恪保Ｕ狭嘶颊甙踩?。臨床試驗(yàn)是新藥上市的必經(jīng)之路，它需要相關(guān)工作人員以如履薄冰的態(tài)度，提供準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。通過(guò)充分發(fā)揮研究護(hù)士在受試者管理的責(zé)任及作用，為改善受試者依從性、提高試驗(yàn)質(zhì)量提供了有力保障。

[1] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品注冊(cè)管理辦法[EB/OL].(2007-10-01)[2016-03-21].http：//www.sda.gov.en/WS01/CL0053/24529_9.html.

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金京京(1986-)，女，湖北，本科，護(hù)師，從事臨床試驗(yàn)護(hù)理相關(guān)工作

田麗，E-mail：szxhlb@126.com

R471,R473.55

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.011

2017-04-22)