肖永華 趙進喜 于智敏 賈海忠 劉寧 黃曉強 劉鑫源

·鏗鏘中醫(yī)行·

著眼攻邪，倡導(dǎo)汗吐下法；審視補益，建立救急奇功

肖永華 趙進喜 于智敏 賈海忠 劉寧 黃曉強 劉鑫源

《儒門事親》為金元四大家之一張子和代表作。該書著眼攻邪，倡導(dǎo)應(yīng)用汗、吐、下三法治療急難重癥，對后世影響深遠。面對當今醫(yī)家少用峻劑妄行補益的現(xiàn)狀，學(xué)習(xí)該書有重要價值。其實，《儒門事親》強調(diào)汗吐下，并不拘于汗吐下，具體用法復(fù)雜多樣，豐富多彩。學(xué)習(xí)張子和，應(yīng)該辯證看問題，必須全面理解其學(xué)術(shù)體系，以提高臨床療效。

張子和； 《儒門事親》； 攻下派； 治法

張子和，名從正，別號戴人，為金元四大家之一，學(xué)宗劉完素，是攻下派的代表人物。臨床膽大心細，師古而不泥古，倡導(dǎo)汗吐下三法治病，對后世影響深遠。如何正確認識并在臨床合理應(yīng)用汗吐下三法以提高臨床療效？本期“鏗鏘中醫(yī)行”北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室組織專家，就此進行討論，謹總結(jié)報告如下。

1 面對當今少用峻劑重視補益之風(fēng)，研究張子和具有現(xiàn)實意義

趙進喜教授：

張子和作為攻下派醫(yī)家，很有建樹。傳承張子和學(xué)術(shù)思想，具有重要意義。因為現(xiàn)在臨床上，汗吐下法等相對峻烈的手段應(yīng)用少了。尤其是吐法應(yīng)用更少，已經(jīng)嚴重影響了中醫(yī)臨床療效的提高。所謂“人參殺人無過，大黃救人無功”，在當今醫(yī)療糾紛頻發(fā)的現(xiàn)實面前，已經(jīng)深入人心。有人說：古之庸醫(yī)殺人，今之庸醫(yī)不殺人也不活人，讓人在不死不活之間。確實如此。某些醫(yī)者，開一些輕描淡寫的藥物，有效也沒有大效，以求平穩(wěn)，就是所謂置病人在不死不活之間。這種思想狀態(tài)和工作態(tài)度，確實影響了中醫(yī)好多有效治療手段的應(yīng)用，影響了中醫(yī)整體臨床療效的提高。所以今天重溫張子和才有特殊的指導(dǎo)意義。

于智敏研究員：

《儒門事親》為什么叫“儒門”“事親”呢？根據(jù)張子和自序所說“醫(yī)理深奧，非儒不能明”，意思是說醫(yī)學(xué)原理深奧，不經(jīng)過認真的學(xué)習(xí)研究與體悟，是難以窺其門徑的。而醫(yī)學(xué)道理領(lǐng)悟，也需要在臨床實踐中加以驗證，并不是簡單粗淺，采取“拿來主義”就可以應(yīng)用的東西。古人認為必須是“援儒學(xué)醫(yī)”，亦即強調(diào)學(xué)習(xí)中醫(yī)的人需要有非常好的國學(xué)功底，所謂“秀才學(xué)醫(yī)，籠里抓雞”。而“事親”說的是孝，所謂“藥品酒食，非孝不能備也”，只有孝子才能做到至孝奉親養(yǎng)老。儒和孝結(jié)合，既有廣泛的社會效益，還隱含著深刻的醫(yī)學(xué)道理。從中國傳統(tǒng)歷史上看，先王以孝治天下，孝是構(gòu)成中國文化的重要符號。中國文化之所以傳承，有賴于家廟、孔廟、城隍廟。家廟，慎終追遠；孔廟，尊師重教；城隍廟，不昧因果。學(xué)習(xí)《儒門事親》了解傳統(tǒng)文化，才能理解張仲景所謂“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保生長全”。

研究張子和，在當時當今的社會風(fēng)氣下，具有現(xiàn)實意義。中醫(yī)常講：“善言古者，必有驗于今；善言人者，必有驗于己?！瘪R克思說歷史總是有驚人的相似。從金元時代到現(xiàn)在，喜溫補的風(fēng)氣又回來了，這就造成了現(xiàn)在養(yǎng)生保健的“盛行”與補藥橫行，人們懼攻喜補，出現(xiàn)所謂“人參殺人無過，大黃治病無功”這種傾向。在這種情況下反思一下我們當前養(yǎng)生保健的措施、手段，然后在臨床上很好的借鑒一下張子和養(yǎng)生保健的治療思路，對于我們解決現(xiàn)實問題，做到古方治今病是有現(xiàn)實意義的。王永炎院士曾說過，要找一本案頭書，這本書不要太厚，放在枕頭上天天看，裝在書包里，出門就看，看多少遍也不嫌煩。那我認為張子和《儒門事親》就可作為備選?！度彘T事親》實際上是一部論文集，其中我個人認為最好的，最喜歡的讀的有兩篇，一篇是《汗下吐三法賅盡治病詮》，一篇是《推原補法害利非清說》。前者寫得非常好，強調(diào)一法之中八法備焉，八法之中百法備焉，所以以汗吐下三法，賅盡所有中醫(yī)治病之法，并對此加以詮釋。這其中突出地體現(xiàn)了張子和的學(xué)術(shù)思想，可以認真閱讀?！锻圃a法害利非清說》為學(xué)生時代所學(xué)，當時感覺特別好，但是彼時沒有現(xiàn)在這些見識，感覺有偏頗之處，為什么所有病都要攻邪呀，不去補呀？現(xiàn)在重讀，有了新的體會。個人體會如果把這兩篇文字讀懂了，張子和在“道”的層面上，在“法”的層面上的一些思考，就能深刻理解，其中突出體現(xiàn)在所謂“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌，不補之中而有真補者存焉”這個學(xué)術(shù)主張上。所以體味這句話就知道張子和所謂的汗吐下三法，實際上不是僅僅針對人體臟腑氣血的，同時還是針對外來或是內(nèi)生之邪的。強調(diào)病邪不是人體自有的，是外來的，外來的就應(yīng)該攻，所以強調(diào)應(yīng)該祛邪為重，這個做法也不是異想天開，實際上是有所本的。我們都知道《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)“養(yǎng)生當論食補，治病當論藥攻”?！秱摗仿辄S湯證、桂枝湯證實際上有汗法的意思，承氣等等是下法的意思，實際上張子和的學(xué)術(shù)思想是源于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》，是有所本，有所依的，是在繼承經(jīng)典的基礎(chǔ)上的一個發(fā)揮，所以我們不必考慮張子和在“法”的層面上是否過偏，而應(yīng)該從“道”的層面上體會蘊含的微言大義?！皫熎浞ǘ痪心嗥浞健?，這才是善于學(xué)習(xí)古人。

2 汗吐下三法用之得宜，常有奇效

于智敏研究員：

臨床上特別喜歡用通里攻下法，先給大家介紹一個病例。曾經(jīng)用通里攻下法治療一個五更瀉的病人。這個患者當時看病時候是48歲，得了五更瀉后久治不愈，開著車有時候要上廁所，就要立即停車到飯店找?guī)?，要不就得拉到褲子里，一日多次，多方治療無效。此人畢業(yè)于名牌大學(xué)中文系，看其既往處方都是四神丸等溫腎固澀的方。即給予通里攻下之法，即通因通用之意，有“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌”之說。為了說服患者，增加其治療信心，做到醫(yī)患配合，當時就跟患者講大禹治水的故事，疏通河流，導(dǎo)百川歸海。不用收斂、固澀、溫陽、補腎，而給予溫脾湯，方中大黃生熟同用，熟大黃10 g、生大黃6 g，告之星期五吃，星期六、星期日不吃，如此家里上廁所方便。如法行之，取得了非常好的效果。14付藥以后腹瀉基本停止，此時才改用四神丸善后，效果很好。所以就給我們啟示，通里攻下也好，發(fā)汗也好，催吐也好，實際上切中的并不是這個人的癥狀，而是把握病機，這就是中醫(yī)所說的“病因言病之所由生，病機言病之所由成”，如此“深入病機，天下無難治之病”。張子和的學(xué)術(shù)思想對疑難病治療具有特別好的指導(dǎo)作用。

趙進喜教授：

“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”。讀大學(xué)本科時暑假回鄉(xiāng)，飲用壟溝不潔之水，天氣又熱，結(jié)果出現(xiàn)停食、停水癥狀。停食、停水的癥狀什么表現(xiàn)？一陣冷，一陣熱，胸脘痞悶，頭暈?zāi)垦?，頭重不欲舉，癥狀特別典型，晚上根本就睡不著覺，雜夢紛紜那種感覺?？傆X得惡心欲吐，自知與飲食不潔有關(guān)，就用檳榔四消丸，用完后泄瀉不止，宿食依然如舊。翌日，頭暈?zāi)垦?，幾欲暈倒，四肢厥冷，全身都覺得冷。到傍晚的時候，勉強喝了點湯。喝完湯，突然想起《金匱要略》所謂“飲食在上脘，當吐之以瓜蒂散”，乃知飲食停在上面，瀉下的方法是處罰無過，當行吐法。以指探吐，一吐而解。頭也不暈了，心也不煩了，手腳也不冷了，一如常人。其后，遇到這種情況，常行此法，屢用屢驗。此飲食停滯消化不良，通過這樣簡單的病，也有助于理解到吐法的價值。

3 攻補兼施、峻劑緩?fù)叮\用攻法需謹慎

肖永華副教授：

曾學(xué)習(xí)朱良春先生應(yīng)用控涎丹經(jīng)驗，如多種肺系疾病，包括胸腔積液、胸膜增厚、結(jié)節(jié)性胸膜炎、甚至是癌性胸水，效果非常好。朱良春先生用之得宜，效果也好。

于智敏研究員：

肖老師介紹的經(jīng)驗深我有同感。采風(fēng)曾遇到一個老中醫(yī)，祖輩民間醫(yī)生，是怎么用甘遂、大戟、芫花的呢？中醫(yī)通常的用法是用十棗湯，放到棗里，他說都不用。他們祖輩傳下來的方法是將甘遂、大戟、芫花研碎成粉末，3～5 g，然后放3兩莜面和蕎面混合到一起，把面和甘遂、大戟或芫花一起和面，搟一碗面條，先吃面，過一會湯涼了再喝湯，莜面、蕎面難消化，與其混合到一起也是緩釋的作用，這其中似乎蘊含著中藥緩釋劑的思路于其中，物性，體察，善于用意，方可為醫(yī)。中醫(yī)經(jīng)典中確實有很深厚的道理期待我們?nèi)ソ沂?。總之，張子和汗吐下三法，是“除惡?wù)盡”的思想，值得提倡。而另外一種說法，就是“攘外必先安內(nèi)”，里面有邪不把它去掉，必表里俱病。所以說，傷其十指，不如斷其一指。與其當和事佬，不如除惡務(wù)盡。

趙進喜教授：

汗吐下三法，擴展開來，一法之中百法備焉。攻邪之法其實并不限于一般的發(fā)汗、通便，實際上方法多樣，特別復(fù)雜。而且在具體用藥時候，張子和也不是光用汗吐下，也用補藥，人參、生地諸如此類。他如干姜、黃芩、黃連，張子和都是很常用的。而且，也不是就簡單的就那幾個方藥?！度彘T事親》收載了非常多的方劑，其中，好多是民間驗方，或是古人留下來的有效方劑。經(jīng)常是邊瀉邊補。黃龍湯就是攻補兼施之劑。大家不要把汗吐下理解為單純的汗吐下，如扶陽解表、益氣解表，還有邊補邊攻，內(nèi)容豐富多彩。

賈海忠教授：

汗吐下三法實際上人家是為祛邪而設(shè)的，但是祛邪也不忘扶正。請看張子和每一個吐完了，就用什么調(diào)理，一定不是說吐完了，不管了，接著還要用一些扶正調(diào)理的藥。仔細看《儒門事親》就知道了。所以說是以驅(qū)邪為著眼點啊，恢復(fù)人體的正氣，正常的生理功能讓它恢復(fù)過來，也不是矯枉過正，一定是驅(qū)邪，絕不是伐正的！絕對是要掌握一個度的。所以說不會說你吐了，已經(jīng)吐了再吐。所以說人家用的吐法用了幾十年，安全有效，就是在于火候把握得好。

所以說要想用好中醫(yī)的這些東西，必須在臨床上非常細致的去琢磨它，那么這就是在量上怎么把握。那么要想把握這個量呢，實際上首先我們說有效沒效，先安全再說，從小劑量開始，也可小劑量，多喝幾次。因為一旦一下進去太大劑量，就拿不出來了，一旦導(dǎo)致不良后果，都沒法去收拾。所以說小量、緩?fù)?，是用峻藥的一個最安全的辦法。

再一個使用汗吐下法之后要注意調(diào)補，就是攻下、發(fā)汗、催吐以后，一定要注意調(diào)補。臨床關(guān)鍵點主要是辨兩個：一是此癥狀的出現(xiàn)，到底是病邪導(dǎo)致的，還是內(nèi)在的臟腑功能紊亂導(dǎo)致的。如果是病邪導(dǎo)致的，放心的用，沒有問題，汗吐下即可。因為主要祛邪么，邪從哪來讓它從哪出去；如果是正虛，臟腑功能失調(diào)，如果沒有明顯的郁像，就是氣郁、血瘀、水郁，沒有這些的話，也不要輕易的用這些霸道的方法，如果有可以暫時的用，還是以調(diào)理為主。所以說不能說學(xué)了張子和，然后就說其他人用補都不對。如果走向另一個極端，那就又糟了。所以說一定要注意辨證的問題。

4 全面系統(tǒng)學(xué)習(xí)，掌握張子和理論體系

賈海忠教授：

《儒門事親》是真正地系統(tǒng)的講述了汗吐下三法。汗法不僅僅是發(fā)汗，只要是作用于體表的，就都屬于汗法。吐法也不僅僅是吐，取涕法也都算吐法，只要往上，就算吐法。那么往下呢，利尿也算下法，通便也算下法。這個思路實際上是把握了病邪在人體內(nèi)出入的3個關(guān)口，那么張子和就在這3個關(guān)口上做文章。邪來了，怎么讓它出去，就是驅(qū)邪啊，要因勢利導(dǎo)，離哪兒近讓邪從哪兒走。所以說治療外感病，就用汗法，不管用什么辦法。應(yīng)用汗法讓邪出去，因為主要是邪犯肌表。但是如果是喝酒喝多了，吃東西吃壞了，要是想讓他拉出去，胃腸道是胃以降為和，以通為補，以通為用，那我們讓它下去就錯了！為什么？下去的過程中，人體就會吸收，就越來越糟糕，所以說邪氣呢，就要就近祛邪。這是一個基本的一個指導(dǎo)思想。其實張子和這個書里邊體現(xiàn)的非常明確。

劉寧博士：

關(guān)于張子和的思想精髓，是通過驅(qū)邪來通陽。因為這些本不屬于人體的邪氣，可影響人體氣血的流通陽氣的疏布，把這些東西去除掉，有利于氣血流通。其汗吐下三法，實際是源于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》。張子和的汗法，只要是向表發(fā)散的都是汗法，不只是單純的發(fā)汗叫汗法，吐法也不只是吐出胃腸道的東西叫吐法，只要是藥物作用向上的都叫吐法，下法也不單純是承氣湯治腑實證下燥屎，凡是藥物作用向下的都叫下法，所以張子和攻下三法治療面是非常廣的。其治療許多疾病，比如消渴病，也是以攻邪為主，三消相當于現(xiàn)在的代謝綜合征，現(xiàn)在高脂血癥、高尿酸血癥、高能量飲食導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂發(fā)為糖尿病等代謝類疾病，以下法、消法治療，其實是很適用的。胃腸道疾病用下法以后，腸道通，郁陳去，榮氣衛(wèi)氣就通暢了，癥瘕去掉，氣血流通。癥瘕就是氣分血分痰飲瘀滯，癥瘕去掉氣血才能流通。所以說最根本的還是從《傷寒論》里發(fā)展出的通陽法。當然，張子和也專門論補，其用補是以通為補，用汗吐下各種方法把邪氣去了以后這就是補了，人體的元氣貴在流通，“若五臟元真通暢，人即安和”，那么把邪氣去掉了后，陽氣、氣血流通，這就是真正的補，當時也是亂用補藥，當今也是養(yǎng)生亂用食物藥物滋補，現(xiàn)在張子和的下法泄法是非常重要的。

趙進喜教授：

學(xué)習(xí)張子和汗吐下的經(jīng)驗，也不能把別的醫(yī)家的經(jīng)驗忘了。動輒汗吐下，實際上治病也不是這樣的。實際上張子和本人也不是不用補藥，汗吐下三法攻邪的理論實際上是體現(xiàn)的一種邪正的辯證關(guān)系，祛邪即是扶正。汗吐下實際上就是因勢利導(dǎo)，是中醫(yī)治病一個重要的治療原則?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“其高者，因而越之”“其在皮者，汗而發(fā)之”。這些說的都是邪在外的就往外走，在上就往上走，在下的就往下走?！耙騽堇麑?dǎo)”實際上是中醫(yī)的重要治療思想。

于智敏研究員：

今天我們重新研究張子和的通里攻下法，特別是研究張子和的學(xué)術(shù)思想，并不是說都讓大家把這種方法推廣起來，該用的不該用的都用。我們提倡的是應(yīng)該學(xué)習(xí)張子和勇于創(chuàng)新的這種精神，這種勇于獨樹一幟的精神是繼承經(jīng)典，完善理論，豐富體系，實現(xiàn)創(chuàng)新的先導(dǎo)和搖籃。即鄭板橋所謂“刪繁就簡三秋樹，領(lǐng)異標新二月花”。中醫(yī)學(xué)者現(xiàn)在強調(diào)繼承，強調(diào)創(chuàng)新，創(chuàng)新是本于經(jīng)典，本于實踐的。其實，越是容易被忽視的一些治則、治法，特別是具體的方藥，越應(yīng)該引起我們的重視，其中可能蘊含著防治現(xiàn)代難治病的一些希望，這是研究張子和意義和給我們的啟示。大家千萬不要拘泥于其法而忽視了這種精神、精髓，這就是我們要師其神而不師其方，這是我們對張子和的學(xué)術(shù)思想應(yīng)該有的一個認識。特別應(yīng)該指出的是，不加辨證地亂用某法某方，都是錯誤的，汗吐下三法也不例外。

5 結(jié)語

張子和及《儒門事親》在中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上占有重要地位，其虛心好學(xué)，善于接受新事物，臨證膽大心細，善于靈活運用中醫(yī)各種治法，承前啟后，創(chuàng)立攻下學(xué)派，極大的豐富和促進了金元時期的中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展?，F(xiàn)代臨床，“以通為用”“通腑泄?jié)帷钡戎嗅t(yī)治法常常取得良效，也說明子和的攻下學(xué)說并不過時，仍有極大的臨床價值。學(xué)習(xí)《儒門事親》，不能一味地見病攻邪，要全面系統(tǒng)掌握張子和有關(guān)攻邪與扶正關(guān)系的學(xué)術(shù)思想。只有全面學(xué)習(xí)張子和，才能充分發(fā)掘其臨床價值，促進臨床療效提高。

肖永華副教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，師從首都國醫(yī)名師呂仁和教授。

趙進喜教授簡介

博士生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學(xué)科帶頭人。國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

于智敏研究員簡介

中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所病因病機研究室主任，研究員，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。中國保健協(xié)會(國家一級協(xié)會)專家委員會委員、中國抗衰老促進會(國家一級學(xué)會)專家委員會委員、國家名詞委員會(一級學(xué)會)委員。主編學(xué)術(shù)著作10部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇。達標專著:《智說中醫(yī)》《中醫(yī)藥之毒》《永炎醫(yī)說》。

賈海忠教授簡介

原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學(xué)術(shù)繼承人。

劉寧博士簡介

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士，針灸推拿學(xué)碩士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科主治醫(yī)師，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學(xué)術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責人，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學(xué)會養(yǎng)生學(xué)會理事。

(本文編輯： 王馨瑤)

100012 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室(肖永華)，內(nèi)分泌科(趙進喜)，針灸科(劉寧)；慈方中醫(yī)館(賈海忠)；中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所病因病機研究室(于智敏)；北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)專業(yè)[黃曉強(2012級卓越醫(yī)師班在讀)、劉鑫源(2012級岐黃實驗班在讀)]

肖永華(1975- )，女，博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：腎病內(nèi)分泌。E-mail：water_aqua@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.011

2016-12-26)