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護士識別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的研究進展

楊文爽，佘秋群，鄭思琳

從腦卒中病人吞咽障礙識別和管理的重要性、識別和管理能力的核心內容、培養(yǎng)方式以及影響因素等方面對護士識別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的研究進展進行了綜述。

護士；腦卒中；吞咽障礙；識別；管理；核心內容；培養(yǎng)方式；影響因素

腦卒中是全球發(fā)病率和死亡率較高的疾病之一[1]，22%～65%的腦卒中病人會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙。吞咽障礙常導致病人發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加其發(fā)病率、死亡率和住院費用，嚴重影響病人的心理和疾病預后[2]。所以，對吞咽障礙進行早期識別和管理尤為重要。在疾病整個治療階段，護士扮演著不可或缺的角色，提高護士對腦卒中病人吞咽障礙的識別和管理能力，可以提升護理質量，改善病人結局。本研究對護士識別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在加強對腦卒中病人吞咽障礙的識別和管理的重視，為構建完善的吞咽障礙專業(yè)護士能力培養(yǎng)體系提供參考。

1 護士識別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的重要性

1.1 識別能力的重要性 吞咽障礙的早期識別決定著病人下一步的治療和康復計劃[3]。腦卒中治療指南[4]建議在病人入院24 h內及每次進餐及飲水前應使用有效的工具對其吞咽功能進行評估。臨床醫(yī)生常因工作繁重不能及時評估病人的吞咽狀況，護士是病人24 h可及的醫(yī)務人員，最適合進行吞咽障礙篩查操作。柏慧華等[5]研究發(fā)現(xiàn)，護士早期識別病人吞咽障礙能有效預防因吞咽障礙而引起的誤吸、肺部感染等并發(fā)癥，提高病人的生存質量，減輕其經濟負擔。此外，護士早期、準確識別吞咽障礙病人，能有效縮短語言治療師進一步專業(yè)評估的時間，利于康復師、營養(yǎng)師等多學科團隊成員盡早對病人進行治療和干預[6-7]。近年來，國內外學者研制出眾多適合護士評估吞咽障礙病人的工具，并強調要通過專業(yè)培訓使其正確使用這些工具，不僅要提高其篩查的敏感性，還要提高篩查準確性。

1.2 管理能力的重要性 Ilott等[8]認為護士在吞咽障礙管理中充當著實施管理計劃的角色。護士是臨床工作的具體實踐者，其管理能力對病人疾病的轉歸有直接的影響。Hines等[4]在其系統(tǒng)綜述中認為，識別吞咽障礙病人后對其進行細致的管理才有可能使病人的結局達到最好。國內外學者也通過眾多臨床研究發(fā)現(xiàn)護士對腦卒中吞咽障礙病人進行程序化[9]、路徑化[10]或者系統(tǒng)化[11]等方式的管理，能有效降低病人并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是對急性期病人的管理效果尤為明顯。同時，吞咽障礙的管理是一項漫長且復雜的工作。Colodny等[12]研究發(fā)現(xiàn)，護士吞咽障礙管理能力影響其是否能堅持執(zhí)行相關護理措施。通過提高護士的管理能力，可降低其工作難度，使其保持工作熱情，才能更好地為病人服務。

2 識別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的核心內容

2.1 識別能力的核心內容 護士對腦卒中病人吞咽障礙的識別能力主要包括對危險因素的識別、早期癥狀和體征的識別、并發(fā)癥的識別、評估工具的使用等。Rhoda等[13]通過一項量性研究發(fā)現(xiàn)，護士對吞咽障礙的癥狀、體征和并發(fā)癥的識別能力僅處于中等水平。Chung等[14]調查發(fā)現(xiàn)，護士的評估能力普遍偏低，不能正確使用評估工具。目前最經典、最為廣泛使用的評估工具是洼田飲水實驗，但其只能反映液體誤吸，而不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，且存在過度依賴病人主觀感受等不足。近年來，國外學者相繼研制出標準吞咽功能評估(SSA)、吞咽功能評估量表(GUSS)、護士床旁吞咽障礙篩查(NBDS)、多倫多床旁吞咽篩查試驗(TOR-BSST)等更客觀且信度、效度更高的評估工具[15-17]。評估工具的復雜性要求護士不僅要快速、準確識別吞咽障礙的臨床特征，還要深入學習護士較薄弱的吞咽解剖、生理知識[4]。國外廣泛使用SSA,GUSS，NBDS等工具，而國內目前較常用的是漢化的SSA[18]。

2.2 管理能力的核心內容 最初涵蓋的內容主要是對吞咽障礙病人安全進食的管理，比如對食物的性狀、進食體位、進食工具等的管理。隨著護理內涵不斷拓展，護士對吞咽障礙管理內容也隨之增加，且更加專業(yè)化。逐步涉及對病人的營養(yǎng)狀況、水化狀態(tài)、口腔衛(wèi)生及社會心理等方面的管理，且研究發(fā)現(xiàn)護士對這些內容進行管理有利于疾病的轉歸[19-20]。同時，對藥物的管理也是十分重要的內容。Kelly等[21]調查發(fā)現(xiàn)，護士對吞咽障礙病人藥物管理能力較低且錯誤率大約是沒有吞咽障礙病人的3.5倍，特別是對留置胃管病人的藥物管理能力嚴重不足[22]。隨著康復學科與護理學科交叉發(fā)展，護士逐步參與到病人吞咽障礙的康復訓練中，如吞咽障礙基礎訓練、進食訓練等[10]。此外，吞咽障礙病人常出現(xiàn)窒息等緊急情況，護士要熟悉急救流程，具備相關的急救能力[18]。Franceen等[23]發(fā)現(xiàn)在多學科團隊管理過程中，護士與團隊成員進行有效溝通對管理效果有顯著影響。護士和語言治療師進行有效的溝通可以提高意見的一致性，與病人及其照顧者進行有效溝通，可充分了解其現(xiàn)狀及需求，有利于開展可行的個體化的管理，提高病人及照顧者的依從性[12]。未來護士管理能力涉及的內容將會更廣、更深，且逐漸實現(xiàn)專業(yè)化、同質化、規(guī)范化和科學化。

3 識別和管理能力的培養(yǎng)方式

雖然腦卒中治療指南[4]要求護士應接受吞咽障礙相關能力的培養(yǎng)，但目前尚無統(tǒng)一的培養(yǎng)方式，且培養(yǎng)方式較為單一。采用最多的還是以集中教學的方式對護士進行吞咽障礙相關能力的培訓。學者認為，吞咽障礙應由多學科團隊進行管理，那么是否可以組建多學科教學團隊對護士進行培訓，以便從不同的角度來提高護士吞咽障礙相關能力。此外，國外有吞咽障礙護理專家[24]，而國內尚未將?？谱o士細化到吞咽障礙。隨著護理學科的細分，將來也許能借鑒?？谱o士的培養(yǎng)方式。許雪華等[9]以?？谱o士為主導，組織科室其他護士進行學習。學者認為，鑒于國內還無法將?？谱o士細分到吞咽障礙方向，那是否可以通過繼續(xù)教育的方式優(yōu)先培養(yǎng)一批專業(yè)的吞咽障礙護理人才。Ilott等[8]在培養(yǎng)方式上進行了創(chuàng)新，以工作單位為學習地點，護士通過電腦在線學習吞咽障礙相關知識和技能，且研究證明此種培養(yǎng)方式經濟有效。Huang等[25]進一步將信息化技術應用于護士吞咽障礙相關能力的培養(yǎng)中。其開發(fā)的多媒體吞咽障礙評估學習系統(tǒng)十分強大，界面簡潔易懂，最大的特點是護士不僅可以借助計算機在線學習，還能通過移動設備完成吞咽障礙繼續(xù)教育項目，提高吞咽障礙相關能力。此系統(tǒng)可以兼容多種終端系統(tǒng)，比如微軟Window7、安卓操作系統(tǒng)、蘋果iOS等，且獲得使用者的廣泛好評。

4 影響因素

4.1 護士自身因素 Rhoda等[13]研究發(fā)現(xiàn)，護士照顧吞咽障礙病人的經歷、是否受過吞咽障礙專業(yè)培訓對護士吞咽障礙識別和管理能力影響最大,學歷以及從事護理工作年限影響較小[7-8,12]。學者認為，其原因可能是由于護士從院校到醫(yī)院都未接受過吞咽障礙?？颇芰Φ呐囵B(yǎng)，使得護士對吞咽障礙識別和管理意識不強，缺乏學習動機。此外，護士工作科室吞咽障礙病人很少，也會使護士缺乏實踐機會。今后醫(yī)院在護生臨床實習和規(guī)范化培訓階段應嚴格進行科室輪轉，并將吞咽障礙相關內容編入培訓大綱中，進行吞咽障礙識別和管理能力的培養(yǎng)，采用客觀的考核方式對其能力進行評價[26]，使護士在定科室之前就具備識別和管理腦卒中病人吞咽障礙的能力。

4.2 組織和政策因素 醫(yī)院相關部門以及相關政策是新的吞咽障礙管理方法傳播和持續(xù)開展的前提，這也是護士能否接受培訓的首要因素[26-27]。國外已有對護士進行吞咽障礙培訓的政策[28-29]，而國內目前只開展了部分繼續(xù)教育項目。學者認為，隨著腦卒中吞咽障礙病人的不斷增加，國家和醫(yī)院將會越來越重視護士對吞咽障礙識別和管理能力的培養(yǎng)，有望在未來為吞咽障礙專業(yè)護士的培養(yǎng)提供良好的條件。

5 小結

隨著護理學科的不斷發(fā)展，護士識別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的核心內容將變得更廣、更深，對護士能力的要求也將越來越高。加強對護士相關能力的培養(yǎng)以及豐富培養(yǎng)方式是社會迫切的需求。期望本研究能加強護士自身、院校、醫(yī)院和機構對培養(yǎng)護士識別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的重視，建立完善的吞咽障礙專業(yè)護士能力培養(yǎng)體系，以提升護士專業(yè)服務能力，早期識別腦卒中吞咽障礙病人并進行管理。

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YangWenshuang，SheQiuqun，ZhengSilin
(Nursing College of Southwest Medical University，Sichuan 646000 China)

It reviewed the research progress of nurses’ ability to identify and manage dysphagia in stroke patients from importance，core content，training methods and influencing factors of the recognition and management of dysphagia in stroke patients.

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R473.74

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10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.004

1009-6493(2017)36-4602-03

四川省教育廳2016年度科研計劃項目，編號：16ZB0193。

楊文爽，護師，碩士研究生在讀，單位：646000，西南醫(yī)科大學護理學院；佘秋群、鄭思琳(通訊作者)單位：6460000，西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院。

信息楊文爽，佘秋群，鄭思琳.護士識別和管理腦卒中病人吞咽障礙能力的研究進展[J].護理研究，2017，31(36)：4602-4604.

2016-12-21；

2017-11-21)

(本文編輯 張建華)