陳艷從 邢志峰 于海 董文軍 魯琴 張拴成 王四平

國醫(yī)大師李士懋應用輔汗三法驗案舉隅

陳艷從 邢志峰 于海 董文軍 魯琴 張拴成 王四平

李士懋教授據(jù)桂枝湯將息法,提出了輔汗三法,即連服、啜粥、溫覆。本文論述了輔汗三法的原理、作用和用法。繼而列舉了李老的陽虛寒凝腰部僵緊案,治以麻黃附子細辛湯加減,加輔汗三法助陽氣升騰,祛寒邪外出。外寒內(nèi)熱睡醒不解乏案,治以防風通圣散加減,加輔汗三法以增祛除外寒之力。風寒痹阻經(jīng)絡右體麻案,治以小續(xù)命湯加減,再輔以輔汗三法發(fā)汗而增強祛邪之力。

李士懋; 輔汗三法; 正汗; 醫(yī)案

國醫(yī)大師李士懋是中醫(yī)臨床家、教育家,主任醫(yī)師、教授、博士生導師,中國中醫(yī)科學院第一批傳承博士后導師,第二、三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導教師。國家中醫(yī)藥管理局為其設立“李士懋名醫(yī)傳承工作室”。

李老一生勤于臨床,曾訴在臨床上常見應用麻桂劑病者并不出汗,有的甚至連服多劑亦不出汗,每遇此疑難便勤求古訓,后據(jù)桂枝湯將息法,提出了輔汗三法,即連服、啜粥、溫覆。若用發(fā)汗劑如麻桂劑發(fā)汗,恐汗不出,加輔汗三法,一般皆可汗出。

1 論述輔汗三法

李老認為輔汗三法作用有三：一者助發(fā)汗之力;二者調(diào)節(jié)汗出程度,防止汗出不徹或過汗;三者益胃氣,顧護正氣。李老在臨床上常用此法,用于治療需發(fā)汗的病證,如表證、里證、虛實相兼證及陽虛陰凝等證。

《素問·陰陽別論》曰“陽加于陰謂之汗”,《溫病條辨》云“汗也者,合陽氣陰精蒸化而出者也”“汗之為物,以陽氣為運用,以陰精為材料”,《醫(yī)學衷中參西錄》亦云“人身之汗,如天地陰陽和而后雨,人身陰陽和而后汗”,明確指出了汗出機理。李老認為汗出機理為人身之陰陽和,而陰陽和必須具備兩個條件,一者陰陽充盛,二者陰陽升降出入的道路通暢,方能高下相召,陰陽相因,陽加于陰而為汗。輔汗三法發(fā)汗之機即是應用發(fā)汗劑發(fā)汗時輔助調(diào)補陰陽,使陰陽充盛,以助汗出。

李老認為人身之汗有正汗和邪汗之別,正汗是陰陽和調(diào)的生理之汗,而邪汗為陰陽失調(diào)所出之汗[1]。發(fā)汗所求皆當以正汗出為標準,李老認為正汗出有四個特點：一是微微汗出,而非大汗或無汗;二是遍身皆見,而非局部汗出;三是持續(xù)不斷。外感病引起的無汗或汗出異常,經(jīng)治療后之正汗,可持續(xù)2～3小時或5～6小時,非陣汗出,待汗出邪退,正氣恢復后,此汗自然收斂。若無外邪,因陰陽失調(diào)而汗出異常者,經(jīng)治療后,亦可見此正汗,汗后自然收斂,轉(zhuǎn)為人體之常汗。四是隨汗出,脈靜身涼,陰陽和而愈。

李老在應用輔汗三法時,常三法聯(lián)用,不汗出則繼續(xù)服;汗已出,則減其衣被,止后服,以調(diào)節(jié)出汗量,令汗出綿延三五小時,且防其大汗傷正。

2 輔汗三法應用

現(xiàn)舉李老病案三例,以饗讀者。

2.1 陽虛寒凝案

患者,女,22歲,2013年4月12日首診。訴腰部僵緊發(fā)沉一年余,睡涼席汗出吹電扇引起,后逐漸加重?，F(xiàn)疼痛僵緊發(fā)沉不適,輕微活動后減輕,活動稍多加重;寐差,每夜睡眠約六小時左右,醒后不解乏;晨起目干澀;納差,胃脘嘈雜;頭暈;肌肉瞤動;心悸,夜間加重。左腿麻木2日,怕冷;大便青黑。脈沉弦緊無力,舌質(zhì)可,苔白。證屬陽虛寒凝,法宜溫陽散寒,方宗麻黃附子細辛湯加減。處方：麻黃9 g、炮附子先煎12 g、細辛6 g、葛根18 g、生姜6 片、大棗6 枚。 加輔汗三法取汗,3劑,水煎服。

4月19日二診：汗未透,服藥后于夜間11點～凌晨1點嘔吐三次,腰部疼緊感減輕不明顯,肌肉瞤動減輕,其他癥同上。脈沉弦緊無力,舌質(zhì)可,苔白。處方：上方加桂枝12 g、炙甘草6 g、干姜6 g、黃芪12 g、白芍12 g,麻黃改為5 g。 加輔汗三法,3劑,水煎服。

4月26日三診：發(fā)汗后腰已不疼,稍緊,頭暈明顯減輕,寐差,目澀,耳鳴。脈沉弦細減,舌質(zhì)紅。證屬血虛受寒,方宗當歸四逆加減。處方：當歸15 g、通草12 g、細辛6 g、炙甘草 6 g、白芍12 g、桂枝12 g、黃芪12 g、柴胡9 g、白術(shù)12 g。 7劑,水煎服。

5月3日四診：患者訴服3劑藥后諸癥減輕。但后因食后汗出當風加重,癥狀加重如初診狀態(tài)?，F(xiàn)腰背沉緊,寐差,目澀,耳鳴,肌肉瞤動,大便色黑。脈沉弦緊減,舌紅少苔。證屬陽虛寒凝,法當溫陽散寒,方宗麻黃附子細辛湯加減。處方：麻黃7 g、炮附子先煎10 g,細辛 6 g、生姜 6片、大棗 6枚、葛根15 g、當歸15 g、桂枝12 g、白芍12 g、通草12 g、炙甘草6 g、黃芪12 g。加輔汗三法,7劑,水煎服。

5月31日五診：藥后發(fā)汗兩次。第一次服一劑藥周身汗出,腰部癥狀減輕不明顯。第二次服1.5劑,微發(fā)汗3小時,癥狀減輕,病去八九分。自覺汗出太過,手掌心干燥,發(fā)熱并發(fā)癢。前幾日運動太過汗出吹風加重。易汗出,左下肢稍冷,怕風,大便2～3次每日。脈沉弦拘緊減,舌質(zhì)紅。證屬陽虛寒凝,法宜溫陽散寒,方宗桂甘姜棗麻辛附湯加減。處方：桂枝12 g、炙甘草6 g、干姜 7 g、大棗 6 枚,炮附子先煎12 g、麻黃5 g、細辛6 g、黃芪12 g。加輔汗三法,7劑,水煎服。

6月7日六診：藥后稍有汗,晨起腰緊稍重,腰酸減輕一半,下肢怕風怕冷較上次減輕七分。大便正常,口干。脈沉弦拘緊減。處方：上方加葛根15 g。加輔汗三法,7劑,水煎服。

6月14日七診：晨起腰微緊,腰酸減八分,下肢已不怕冷,口干減一半。脈沉弦拘緊減,舌紅少苔。處方：繼服上方。加輔汗三法7劑,水煎服。

隨訪,患者訴放假后又回家繼續(xù)服上方12劑,癥狀全消,至今未犯。

按 李老倡導溯本求源、平脈辨證,一生診病重視脈診,認為脈診在四診中的權(quán)重占到50%～90%?；颊呙}沉弦緊無力,脈沉主里,脈無力主虛,脈弦緊主寒,再結(jié)合其他三診診為陽虛寒凝,法當溫陽散寒,方宗麻黃附子細辛湯加減。麻黃、附子、細辛入少陰經(jīng)啟發(fā)腎中陽氣以散寒凝,葛根入太陽經(jīng)解肌,生姜、大棗顧護胃氣。然恐此方不足以發(fā)汗,故連服、啜粥、覆被即輔汗三法,助陽氣升騰,祛寒邪外出。首診汗出未透。汗出的標準正如桂枝湯將息法中所言“溫覆令一時許,遍身蟄蟄微似有汗者益佳,不可令如水流利,病必不除”,故二診加輔汗三法再汗。經(jīng)首診和二診連續(xù)兩次發(fā)汗,患者癥狀明顯減輕,脈由沉弦緊無力轉(zhuǎn)為沉弦細減,脈弦減主陽虛,脈細主血虛,汗出易損傷津液,津血同源,故三診診為血虛受寒,宗當歸四逆湯。四診患者訴復感風寒,脈沉弦緊減,故宗麻黃附子細辛湯加減,再加輔汗三法發(fā)汗。經(jīng)五、六、七診及患者自服溫陽散寒劑加輔汗三法,患者病終去。患者為河北中醫(yī)學院學生,曾因此病而多處尋醫(yī)未果,經(jīng)李老治愈后更加使其堅信中醫(yī),對中醫(yī)更加熱愛,隨后跟隨李老臨證學習。

2.2 外寒內(nèi)熱案

患者,男,33歲,2013年8月24日首診?；颊咴V睡醒后不解乏兩月余,寐淺,每日睡6小時,精神差,易煩,大便溏,日兩行,食可。體重從2008年始增,現(xiàn)重160公斤。脈沉弦緊滯,舌略紅苔薄黃。證屬外寒內(nèi)熱,法宜散寒清熱,方宗防風通圣散加減,處方：生大黃9 g、荊芥9 g、生麻黃9 g、梔子15 g、赤芍 12 g、連翹12 g、生甘草6 g、桔梗10 g、川芎 5 g、當歸 10 g、生石膏 20 g、滑石 15 g、薄荷 10 g、浮萍 10 g、黃芩9 g、白術(shù)10 g、桂枝12 g、生姜10片。加輔汗三法取汗,汗透后,改為每天1劑,7劑,水煎服。

9月7日二診：服第1劑一煎后透汗出,自覺周身輕松,有精神。左脈沉滑數(shù),右脈沉弦緊數(shù),舌可。處方：上方去浮萍,加竹瀝水40 mL分沖,膽南星10 g。加輔汗三法再汗,3劑。

電話隨訪,汗后全身舒服,略乏力。

按 患者雖無表證,但李老根據(jù)患者脈象沉弦緊滯,診斷為外寒內(nèi)熱,宗防風通圣散加減以散外寒清內(nèi)熱,加輔汗三法以增祛除外寒之力,使外寒得清內(nèi)熱得除而陰陽調(diào)和。二診時患者汗出透,李老認為此為正汗已出。若原為外邪所犯而見正汗出者,標志邪氣已除,陰陽調(diào)和;若無外邪侵襲,僅由人體的陰陽失調(diào)而患病者,此正汗出亦標志陰陽已和。

2.3 風寒痹阻經(jīng)絡案

患者,女,50歲,2013年4月29日首診。訴2011年4月出現(xiàn)右體麻木后住院,診為中風前兆,顱腦CT未見明顯異常,有高血壓史?，F(xiàn)癥見右下肢、頭面發(fā)麻;上肢沉緊,如捆綁狀。肢體活動靈活,小腿時麻痛,言語流利,即刻血壓140/90 mmHg,納可,寐安,二便調(diào)。脈沉弦拘,舌淡苔白齒痕。證屬風寒痹阻經(jīng)絡,方宗小續(xù)命湯加味,處方：桂枝10 g、炮附子先煎12 g、川芎8 g、麻黃7 g、黃芪12 g、黨參12 g、赤白芍各12 g、杏仁 10 g、防風 8 g、羌獨活各8 g、防己 10 g、全蝎10 g、地龍15 g、桃紅各12 g、蜈蚣10條。加輔汗三法取汗,7劑,水煎服。

5月13日二診：服藥后遍身汗出,頭面發(fā)麻幾除,上肢沉緊如捆綁減輕,血壓降至正常(配合降壓藥),即刻血壓130/80 mmHg,右下肢麻無明顯變化,脈沉弦拘,舌可。處方：繼服上方,14劑,水煎服。

6月3日三診。右下肢麻、上肢沉緊幾除。自測血壓120～130/80 mmHg,脈弦滑,稍不舒緩,舌可。處方：上方去附子,14劑,水煎服。

按 李老診斷此患者為風寒痹阻經(jīng)絡,方宗小續(xù)命湯扶正祛邪,再以輔汗三法增強祛邪之力,加全蝎、蜈蚣、地龍血肉有情之品,從而增強祛風通絡之效。一般血壓升高皆認為是經(jīng)絡不通,氣血痹阻所致,故經(jīng)絡通,則氣血暢,故患者除右下肢麻、上肢沉緊幾除外,血壓亦隨之恢復正常。

3 小結(jié)

以上三病案皆加輔汗三法后正汗出而病愈。筆者認為李老所創(chuàng)輔汗三法的發(fā)汗機理來源于《素問·陰陽別論》的“陽加于陰謂之汗”,陽即陽氣,陰即陰精或津液。汗液形成機理為津液經(jīng)陽氣的蒸騰氣化后由玄府出體表,覆被即助陽氣,啜粥、連服即助津液,此二者助陰陽盛,故汗出。輔汗三法的應用范圍為需發(fā)汗,而應用發(fā)汗劑但汗不出或汗出不徹的病證。筆者曾多次效仿李老之法治療此類疾病,如高血壓、冠心病、外感病等,取得滿意療效。

[1] 李士懋,田淑霄.李士懋田淑霄醫(yī)學全集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2015.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.028

2016-09-20)

(本文編輯：王馨瑤)

李士懋國醫(yī)大師傳承工作室;河北中醫(yī)學院青年教師科研基金

050599 石家莊醫(yī)學高等專科學校中醫(yī)系(陳艷從);河北省中醫(yī)院治未病科(于海);河北中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院[董文軍、魯琴、張拴成(博士研究生)、王四平、邢志峰]

陳艷從(1985-),女,碩士。研究方向：中醫(yī)婦科。E-mail：670742611@qq.com

邢志峰(1986-),碩士。研究方向：河北中醫(yī)學派。E-mail：417766648@qq.com