李文新 王金光 劉曄 車念聰 杜宇瓊

自身免疫性肝病從中醫(yī)絡(luò)病理論辨治淺析

李文新 王金光 劉曄 車念聰 杜宇瓊

本文通過總結(jié)文獻(xiàn)及專家經(jīng)驗(yàn),歸納了自身免疫性肝病的臨床特點(diǎn),闡述了中醫(yī)絡(luò)病辨證方法,探索運(yùn)用中醫(yī)絡(luò)病辨證方法分析自身免疫性肝病的新思路。目前對于自身免疫性肝病的研究難度較大,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因、診斷、治療用藥策略都存在很多的不確定性,故可發(fā)揮中醫(yī)辨證思維優(yōu)勢,從絡(luò)病證候角度認(rèn)識闡發(fā)本病,完善該病的辨證分型,探索新的臨床診療思路。

自身免疫性肝病; 絡(luò)病辨證; 辨證分型

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟是一個(gè)具有獨(dú)特免疫學(xué)特征的淋巴器官,通常所定義的自身免疫性肝病主要指一類包含自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎以及兼有以上特點(diǎn)的綜合征。目前隨著對本病的研究逐漸深入,無論是對其發(fā)病與臨床特點(diǎn)還是診治策略都有較大進(jìn)展,但由于本病患者的表現(xiàn)缺乏特異性,對現(xiàn)代診斷醫(yī)學(xué)來說仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。中醫(yī)認(rèn)為,“辨證”是“論治”的先決條件,證是病的某個(gè)發(fā)展階段,反映疾病的變化規(guī)律,是診治疾病的要點(diǎn)所在,從證候角度入手,可以實(shí)現(xiàn)對本病的發(fā)生發(fā)展演變過程進(jìn)行劃分和判斷,更有利于臨床診斷。中醫(yī)辨證體系臨床運(yùn)用較多的有臟腑辨證、六經(jīng)辨證、八綱辨證等,近年研究較熱的是絡(luò)病辨證。中醫(yī)絡(luò)病辨證,是在經(jīng)絡(luò)學(xué)說的基礎(chǔ)上對六經(jīng)辨證的發(fā)展,是以絡(luò)為綱,結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)的生理和病理機(jī)制以及四診資料,綜合判定絡(luò)病證候的辨證方法,為臨床提供診治依據(jù),葉天士呼“醫(yī)不知脈絡(luò)治法,所謂愈究愈窮矣”。絡(luò)脈亦有陰陽表里之分,寒熱之異,與其他辨證方法聯(lián)系緊密。自身免疫性肝病患者常常出現(xiàn)疲乏、瘙癢、黃疸、腹痛等臨床表現(xiàn),與絡(luò)病“不榮”“絀急”“淤塞”“瘀阻”“損傷”等病機(jī)證候特點(diǎn)相通,故可從絡(luò)病證候角度研析本病。

1 自身免疫性肝病之絡(luò)損病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對自身免疫性肝病的病因病機(jī)至今尚未明確,可能涉及遺傳因素、環(huán)境因素、病毒感染、藥物作用、免疫調(diào)節(jié)紊亂等多種因素,宋代陳無擇結(jié)合張仲景“千般病難,不越三條”之說提出三因?qū)W說,把病因劃分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因,而本病雖是“自身”免疫性肝病,卻并不能簡單地說是內(nèi)因所引起。目前關(guān)于該病的臨床資料數(shù)據(jù)缺乏,縱觀近來對該病的中西醫(yī)理論與臨床研究的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),對本病病因的認(rèn)識極少,對病機(jī)的闡述相對較多,文獻(xiàn)中多以“濕”“熱”“瘀”“毒”“虛”來概括自身免疫性肝病的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)[1-4],這些特點(diǎn)是集學(xué)者臨床調(diào)研及各家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得,與絡(luò)病“易滯易瘀”“多虛”的病機(jī)特點(diǎn)相一致。因此,也可從絡(luò)病病因去探求自身免疫性肝病的病因。

1.1 邪襲肝絡(luò)

杜宇瓊等[7]認(rèn)為肝絡(luò)病的誘發(fā)因素是“毒損肝絡(luò)”,從自身免疫性肝病“濕”“熱”“毒”的特點(diǎn)得知,其演變多因熱毒入侵,耗傷營血,熏灼肝膽,膽液滲溢于肌膚或由濕熱之邪熏蒸肝膽,蘊(yùn)結(jié)于臟腑,導(dǎo)致血絡(luò)瘀阻,脈道不通,從而阻塞膽汁,分泌不暢,故而出現(xiàn)黃疸。

1.2 情志逆肝

情志失?？蓪?dǎo)致臟腑氣機(jī)紊亂引起功能失常,正如葉天士所說“初為氣結(jié)在經(jīng)”,肝絡(luò)同樣承載著肝氣,肝氣郁結(jié)氣機(jī)不暢,勢必影響絡(luò)脈導(dǎo)致肝氣郁滯,氣為血帥,氣滯日久必致血瘀,瘀阻肝絡(luò)可引起種種器質(zhì)性病變,自身免疫性肝病就是肝膽功能和器質(zhì)損傷疾病的一類疾病。

1.3 痰瘀滯絡(luò)

梅瓊等[5]認(rèn)為不論何種病因侵襲絡(luò)脈,最終都將轉(zhuǎn)歸為“瘀滯”,導(dǎo)致絡(luò)脈不通。宮成軍等[6]綜合葉天士《臨證指南醫(yī)案》關(guān)于絡(luò)病的闡述,提出絡(luò)脈分為臟絡(luò)和腑絡(luò),是氣血津液運(yùn)行的樞紐,且都易形成血瘀。自身免疫性肝病具有“濕”“瘀”的特點(diǎn),痰濕、瘀血是機(jī)體內(nèi)重要的病理產(chǎn)物兼致病因素,“濕”性黏滯,“瘀”則不通,二者最易阻滯絡(luò)脈,導(dǎo)致絡(luò)病。肝臟具有主疏泄、藏血的功能,疏泄、藏血失職,則易成痰濕瘀血互結(jié)。津血相互滋生相互轉(zhuǎn)化,津行脈外,血行脈內(nèi),而絡(luò)脈是津血出入轉(zhuǎn)化的場所,津液滯留不行則為痰濕,血液凝聚滯塞則為瘀血。痰濕、瘀血一旦形成,將進(jìn)一步阻滯絡(luò)脈,導(dǎo)致更為嚴(yán)重的絡(luò)病。

1.4 久病入絡(luò)

杜宇瓊等[7]認(rèn)為肝絡(luò)病的基本矛盾是“絡(luò)虛邪留”,自身免疫性肝病是慢性肝病的一種,也屬于“久病”的范疇,其“虛”的特點(diǎn)也與病程日久相關(guān),中醫(yī)“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)最早由葉天士提出,吳以嶺在此基礎(chǔ)上提出“久病入絡(luò)”的內(nèi)涵還包括“久痛入絡(luò)”“久瘀入絡(luò)”。

2 自身免疫性肝病之絡(luò)損證型

中醫(yī)之“肝”是一個(gè)抽象而系統(tǒng)的功能學(xué)概念,而西醫(yī)的“肝”是一個(gè)具體的解剖學(xué)概念,但二者在助脾胃運(yùn)化水谷精微與分泌膽汁助胃腸消化吸收、主藏血與參與凝血、主疏泄和助中焦運(yùn)化水濕與代謝等主要功能方面,又具有高度的一致性。因此,應(yīng)用中醫(yī)絡(luò)病理論,探討自身免疫性肝病的絡(luò)病辨證,以尋求中醫(yī)藥對其更有效的解決方法,既有生理病理學(xué)基礎(chǔ),也是臨床實(shí)踐的需要。從中醫(yī)辨病上說,根據(jù)自身免疫性肝病的臨床特點(diǎn),當(dāng)屬“脅痛”“黃疸”“臌脹”“積聚”等多種中醫(yī)病證,故單從病名上去對應(yīng),指導(dǎo)意義并不大。但中醫(yī)有“異病同治”之說,其本質(zhì)就是抓住不同疾病的相同證候進(jìn)行診治,自身免疫性疾病包含一組疾病,但從中醫(yī)來說其證候有一致性、相似性,故辨對了證,諸病同治。故根據(jù)該病的病情特點(diǎn),結(jié)合絡(luò)病辨證分析,綜合文獻(xiàn)資料,可分以下三型。

2.1 絡(luò)實(shí)瘀滯型

程良斌等[8]結(jié)合中醫(yī)臟腑辨證和氣血津液辨證法則,將自身免疫性肝病患者分為六種證型,分別是：肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、濕滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛、脾陽不振,其中濕熱蘊(yùn)結(jié)型、濕滯血瘀型當(dāng)屬絡(luò)實(shí)瘀滯一類。董振華采用臟腑和氣血津液辨證將屬于自身免疫性肝病一類的膽汁淤積性肝硬化患者分為四型,分別是：肝郁脾虛型、脾胃氣虛型、濕熱瘀血型和肝腎陰虛型,其中濕熱瘀血證亦當(dāng)屬絡(luò)實(shí)瘀滯。蘇經(jīng)格結(jié)合中醫(yī)辨證規(guī)律將原發(fā)性膽汁性肝硬化患者分為肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、肝郁脾虛合并肝腎陰虛證,其中瘀血阻絡(luò)為實(shí)證,總之,具有“濕”“熱”“毒”“瘀”特點(diǎn)的自身免疫性肝病發(fā)病階段可歸于此種證型。

2.2 絡(luò)虛不榮型

絡(luò)脈分陰陽,也分虛實(shí),諸如程良斌、董振華等[9]分型之肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、脾陽不振型、脾胃氣虛型皆為虛證一類。

2.3 絡(luò)脈虛實(shí)夾雜型

多見于肝郁脾虛型,或肝郁脾虛合并肝腎陰虛型,自身免疫性肝病本身就是一個(gè)復(fù)雜的疾病,從中醫(yī)角度來說大都屬于本虛標(biāo)實(shí),與肝脾腎的功能失調(diào)緊密相關(guān)。

綜上,結(jié)合文獻(xiàn)資料[8-12],自身免疫性肝病從中醫(yī)來講以肝脾腎三臟調(diào)節(jié)失司為內(nèi)因,病理機(jī)制以濕、熱、瘀、毒、虛為要點(diǎn)。發(fā)病之初,或因先天稟賦不足,或因后天飲食失調(diào),脾胃受邪,脾失健運(yùn),胃失和降,氣血運(yùn)行不力,則四肢倦怠,肌膚失于濡養(yǎng);若情志失控,抑郁或暴怒,肝郁脾虛,失于疏泄,則氣滯脅肋,引起腹瀉、腹脹、納差、失眠等癥狀。發(fā)病中期,機(jī)體濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi),脾被濕困,成儲痰之器,氣機(jī)受阻,清陽不得升,故神疲乏力,濁陰不得降,故腹脹納呆;若濕熱熏蒸肝膽,膽汁分泌不利則易發(fā)為黃疸。發(fā)病后期,久病入絡(luò),久病及腎,多瘀多虛,患者本脾胃樞機(jī)不利,肝膽疏泄不利,加之腎水漸衰微,土壅木郁,水不涵木,陰陽兩虛,終致臌脹類疾病。

3 自身免疫性肝病之通絡(luò)治法

絡(luò)病的治療只有一個(gè)原則,“絡(luò)以通為用”,自身免疫性肝病實(shí)是肝絡(luò)受損,結(jié)合虛實(shí)特點(diǎn),治療也當(dāng)以通肝絡(luò)為主,兼顧扶正。

對于絡(luò)實(shí)瘀滯型患者,若偏于氣滯,則用流氣暢絡(luò)法,選藥可以辛香溫藥為主,比如乳香、降香、檀香、桂枝、薤白等;若偏于血瘀,則用化瘀通絡(luò)法,選藥可以養(yǎng)血活血化瘀藥為主,比如雞血藤、當(dāng)歸、桃仁等;若偏于痰濕,則用祛痰通絡(luò)法,選藥可以絲瓜絡(luò)、天南星、白附子、皂莢等;若已有硬化結(jié)節(jié),則可用搜剔化瘀通絡(luò)法,可選用蟲類藥,如水蛭、土鱉蟲等,還可選用鱉甲、穿山甲等散結(jié)通絡(luò)。對于絡(luò)虛不榮型患者,則當(dāng)結(jié)合氣血陰陽辨析,可采用榮養(yǎng)絡(luò)脈法,選藥有人參、鹿茸、阿膠、麥冬、紫河車等。對于虛實(shí)夾雜型患者,則當(dāng)通補(bǔ)兼施,結(jié)合前法,辨證用藥。

4 問題與展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對自身免疫性肝病的研究尚不充分,主要表現(xiàn)在：(1)尚不能建立精確的實(shí)驗(yàn)研究模型,相比于肝纖維化的研究,其發(fā)病機(jī)制以及相關(guān)的病理藥理研究還存在諸多盲點(diǎn);(2)中醫(yī)對自身免疫性肝病的認(rèn)識尚淺,明確診斷為該病的病例不多,臨床易忽視該病本身的特點(diǎn)而按照一般慢性肝病論治;(3)中醫(yī)絡(luò)病學(xué)已有較為完善的體系,然而在臨床實(shí)踐中絡(luò)病辨證思想運(yùn)用還不廣泛,實(shí)用性有待提高。但是臨床上確實(shí)有很多傳統(tǒng)理論不能解釋和解決的問題,故研討新理論新思路迫在眉睫,結(jié)合中醫(yī)絡(luò)病辨證探討本病的規(guī)律值得探索,對拓展中醫(yī)臨床診療思路大有裨益。筆者主要結(jié)合閱讀相關(guān)書籍和文獻(xiàn),結(jié)合導(dǎo)師的臨床經(jīng)驗(yàn),從絡(luò)病證候角度重新梳理自身免疫性肝病現(xiàn)有的研究進(jìn)展,推理和論述尚需大量的臨床數(shù)據(jù)支撐,有待更進(jìn)一步的研究和論述。

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R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.018

2016-10-16)

(本文編輯：王馨瑤)

2015年度首都中醫(yī)藥研究專項(xiàng)(15ZY01)

100069 北京,首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)系[李文新(碩士研究生)、王金光(碩士研究生)、劉曄(碩士研究生)、車念聰、杜宇瓊]

李文新(1991-),2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)肝病的證治規(guī)律研究。E-mail：siryzyz@163.com

車念聰(1957-),博士,教授,研究生導(dǎo)師,主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)肝病的證治規(guī)律研究。E-mail：cnc088@sohu.com