陳愛麗

鄭州市第十五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450041

大劑量阿托伐他汀預(yù)防缺血性腦卒中后抑郁的可行性分析

陳愛麗

鄭州市第十五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450041

目的 分析大劑量阿托伐他汀預(yù)防缺血性腦卒中后抑郁的可行性。方法 選擇我院2013-02—2015-02收治的79例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組(n=40)與對(duì)照組(n=39)。觀察組阿托伐他汀口服劑量為20 mg/d，對(duì)照組為10 mg/d，比較2組卒中后抑郁發(fā)生率、HAMD評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 2組第2、4、10周時(shí)卒中后抑郁發(fā)生率的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組第14周抑郁發(fā)生率為12.5%(5/40)，明顯低于對(duì)照組33.3%(13/39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組5例卒中后抑郁患者均為輕度，HAMD評(píng)分為(11.3±2.2)分，對(duì)照組13例卒中后抑郁患者中，9例為輕度，4例為中度，HAMD評(píng)分為(14.3±2.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.666，P=0.000<0.05)，觀察組抑郁程度明顯較對(duì)照組輕。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率7.5%，對(duì)照組為5.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 與小劑量相比，大劑量阿托伐他汀在預(yù)防缺血性腦卒中后抑郁方面具有較好中遠(yuǎn)期療效，可行性較高，且藥物不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

阿托伐他?。粍┝?；缺血性腦卒中；抑郁

缺血性腦卒中為人類致殘率及病死率最高的三大疾病之一，患者易伴發(fā)抑郁癥狀，即卒中后抑郁(post-stroked depression，PSD)，指腦血管病發(fā)生2 a以內(nèi)出現(xiàn)的以情緒低落、活動(dòng)機(jī)能減退、思維遲緩為主要特征的一類情感障礙性疾病，是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，PSD減慢患者缺損功能的恢復(fù)，使患者生存質(zhì)量下降，甚至增加患者的病死率，對(duì)患者生理及心理造成影響。大量臨床研究提出[1-2]，卒中后抑郁不利于患者預(yù)后，且住院時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量降低，也增加了醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。由于抑郁反應(yīng)的發(fā)生非常隱蔽，不易覺察，部分病人由于存在語(yǔ)言障礙，使抑郁癥狀不易被檢出，故通過一定方法對(duì)卒中后抑郁進(jìn)行預(yù)防極為重要。本文以我院收治缺血性腦卒中患者為觀察對(duì)象，分析大劑量阿托伐他汀預(yù)防缺血性腦卒中后抑郁的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性腦卒中發(fā)病1周內(nèi)；②符合全國(guó)第4屆腦血管疾病會(huì)議所提出缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診；③神志清楚，可獨(dú)立完成量表評(píng)定；④簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他出血性疾病患者；②有抑郁癥、老年性癡呆、癲癇、精神病、帕金森病等病史者或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁；③伴發(fā)嚴(yán)重惡性腫瘤、心、肺等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；④治療藥物過敏者；⑤未按規(guī)定用藥者。

1.1.3 一般資料：選擇我院2013-02—2015-02收治79例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=40)與對(duì)照組(n=39)。觀察組男女比例23：17，年齡34～73歲，平均60.6歲。文化程度：初中及以下18例，初中以上22例。對(duì)照組男女比例25：14，年齡39～70歲，平均61.0歲。文化程度：初中及以下18例，初中以上21例。2組年齡、性別、文化程度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均于入院當(dāng)天嚴(yán)格按照急性缺血性腦卒中常規(guī)治療方案進(jìn)行治療，包括神經(jīng)保護(hù)、清除自由基、改善循環(huán)、抗血小板凝集、增加腦灌注等，大面積梗死患者給予降顱壓、脫水治療。結(jié)合患者實(shí)際病情對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，治療過程中不應(yīng)用可能引起抑郁的藥物。觀察組在此基礎(chǔ)上口服大劑量阿托伐他汀，20 mg/次，1次/d，共14周；對(duì)照組口服小劑量阿托伐他汀，10 mg/次，1次/d，共14周。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 于患者服藥第2、4、10、14周時(shí)進(jìn)行卒中后抑郁診斷，參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)CCMD-3》[3]，具體癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，并至少有下列之中的4項(xiàng)，即(1)興趣下降，無(wú)愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；(4)自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙：失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲下降或體質(zhì)量明顯減輕；(9)性欲減退，記錄卒中后抑郁發(fā)生率；并對(duì)抑郁患者進(jìn)行抑郁測(cè)評(píng)，具體應(yīng)用漢密頓抑郁量表評(píng)分(HAMD)[4]，記錄所得評(píng)分，判斷抑郁程度：<8分為無(wú)抑郁，8～17分為輕度抑郁，>17～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。記錄2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率并比較。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間卒中后抑郁發(fā)生率比較 2組第2、4、10時(shí)卒中后抑郁發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組第14周抑郁發(fā)生率12.5%(5/40)，明顯低于對(duì)照組33.3%(13/39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時(shí)間卒中后抑郁發(fā)生率比較 [n(%)]

2.2 2組抑郁嚴(yán)重程度比較 觀察組5例均為輕度，HAMD評(píng)分(11.3±2.2)分，對(duì)照組13例卒中后抑郁患者中，9例輕度，4例中度，HAMD評(píng)分(14.3±2.5)分，觀察組抑郁程度明顯較對(duì)照組輕。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.666，P=0.000<0.05)。

2.3 2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)1例轉(zhuǎn)氨酶升高，2例頭暈，發(fā)生率7.5%，對(duì)照組1例轉(zhuǎn)氨酶升高，1例腹脹，發(fā)生率5.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.187，P=0.665>0.05)。

3 討論

卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議，多數(shù)認(rèn)為其為生物-心理-社會(huì)學(xué)多種因素交互所致情感障礙[5]。目前研究大多集中在內(nèi)源性機(jī)制方面，認(rèn)為病損部位累及去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元、多巴胺系統(tǒng)及其傳導(dǎo)通路，在PSD患者的血清及腦脊液中發(fā)現(xiàn)NE和5-HT含量下降[6]?！鞍奉愡f質(zhì)失衡”假說(shuō)認(rèn)為PSD的發(fā)生是由于卒中后腦內(nèi)某些與遞質(zhì)相關(guān)部位的損傷所致，如來(lái)自腦干，尤其是中腦的上行投射纖維，經(jīng)過丘腦和基底節(jié)區(qū)，最后達(dá)到額葉皮層。這些纖維遭到破壞后導(dǎo)致了生物胺類遞質(zhì)，如5-HT、NE和DA數(shù)量減少或生物活性降低，最后導(dǎo)致抑郁癥狀的發(fā)生[7]。最近國(guó)內(nèi)有研究表明，5-羥色胺受體基因多態(tài)性與中國(guó)男性PSD發(fā)病機(jī)制有著密切關(guān)系。研究顯示，rs12837651T等位基因與rs2192371G等位基因在男性PSD發(fā)病機(jī)制中占重要地位，而在女性患者中則沒有明顯相關(guān)性。國(guó)外的一項(xiàng)研究顯示，MRI成像支持左側(cè)邊緣葉皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦通路破壞，參與PSD的形成。阿托伐他汀作為他汀類藥物，可抗動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)脂、抗炎及促進(jìn)血管生成，他汀類藥物具有多效性神經(jīng)保護(hù)作用，其抗炎和抗氧化作用靶點(diǎn)主要是神經(jīng)元，內(nèi)皮保護(hù)作用的靶點(diǎn)不止是神經(jīng)元，而是神經(jīng)血管單元，其抗栓作用靶點(diǎn)是神經(jīng)血管網(wǎng)絡(luò)，逐漸在腦卒中臨床治療中得到應(yīng)用。也有研究提出[8]，他汀類藥物可降低抑郁癥發(fā)病率，能夠治療抑郁癥及改善情緒，改善患者神經(jīng)功能缺損程度，同時(shí)改善抑郁患者抑郁程度，并且能讓患者恢復(fù)自主生活能力。因此阿托伐他汀在卒中后抑郁方面的預(yù)防作用也引起了關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，大劑量組用藥14周后抑郁發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，同時(shí)多以輕度抑郁為主，抑郁程度也明顯減輕，效果顯著。阿托伐他汀作為HMG-CoA還原酶抑制劑，其本身或代謝產(chǎn)物結(jié)構(gòu)與HMG-CoA相似，因此可在膽固醇合成的早期階段對(duì)HMG-CoA還原酶活性進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性抑制[9]，肝臟內(nèi)源性膽固醇合成因此受到阻礙，進(jìn)而代償性增加肝細(xì)胞膜上低密度脂蛋白受體的合成，血漿LDL水平降低。同時(shí)可逆轉(zhuǎn)OX-LDL誘導(dǎo)的eNOS解偶聯(lián)，NO濃度升高，改善內(nèi)皮功能。而阿托伐他汀能夠降低患者的總膽固醇水平，通過對(duì)血脂的調(diào)節(jié)可有效降低血清中5-羥色胺水平，進(jìn)而減少患者額葉等腦區(qū)中不飽和脂肪酸含量[10]，最終降低抑郁風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與小劑量相比，大劑量阿托伐他汀在預(yù)防缺血性腦卒中后抑郁方面具有較好中遠(yuǎn)期療效，可行性較高，且藥物不良反應(yīng)少，值得推廣。

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(收稿2016-07-24)

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1673-5110(2017)04-0114-03