周 霞

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉科 新鄉(xiāng) 453000

不同麻醉及鎮(zhèn)痛方式對糖耐量減低的老年患者全膝置換術(shù)后糖代謝的影響

周 霞

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉科 新鄉(xiāng) 453000

目的 探討不同麻醉及鎮(zhèn)痛方式對糖耐量減低的老年患者全膝置換術(shù)后糖代謝的影響。方法 抽取在我院接受全膝置換術(shù)的94例老年患者，根據(jù)麻醉及鎮(zhèn)痛方式不同分為2組各47例。對照組行全身麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛，觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛。對比2組手術(shù)前后FPG、2 hPG、HbA1c及FINS、HOMA-IR水平變化情況，術(shù)后不同時(shí)段疼痛評分與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)前，2組血糖、HbA1c及FINS、HOMA-IR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組血糖、HbA1c及FINS、HOMA-IR水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 h、12 h疼痛評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%，顯著低于對照組的23.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)糖耐量減低老年患者采用腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛，對患者糖代謝影響較小，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

老年患者；糖耐量減低；全膝置換術(shù)；麻醉

糖耐量指人體對葡萄糖耐受能力，糖耐量降低是目前公認(rèn)的糖尿病發(fā)展前期階段，胰島素抵抗、空腹血糖正常、餐后血糖高于8.3 mmol/L為該階段主要生理特征，當(dāng)患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，可加劇糖代謝紊亂，因此，糖耐量降低也可作為心血管事件發(fā)生的重要評估指標(biāo)[1]。相關(guān)研究資料[2]指出，術(shù)后胰島素抵抗不僅會對葡萄糖代謝產(chǎn)生影響，對脂肪及蛋白質(zhì)代謝也會造成不同程度影響，進(jìn)而易引發(fā)切口感染、心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于老年患者術(shù)后康復(fù)及疾病良好轉(zhuǎn)歸。因此，改善圍手術(shù)期糖代謝，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)已成為目前臨床醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)課題之一。近年來，隨外科手術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步，椎管內(nèi)麻醉及硬膜外鎮(zhèn)痛逐漸被運(yùn)用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)中，因其具有麻醉鎮(zhèn)痛效果好、肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓發(fā)生率低等顯著特點(diǎn)，得到醫(yī)生及患者廣泛認(rèn)可[3-4]。此外，硬膜外麻醉可增加胰島素敏感性，改善氨基酸代謝，有利于術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)降低，但關(guān)于對糖耐量減低的老年患者全膝置換術(shù)后糖代謝影響臨床尚無較多深入研究。本研究選取在我院接受全膝置換術(shù)的94例老年患者，通過設(shè)置對照組，探討不同麻醉及鎮(zhèn)痛方式對糖耐量減低的老年患者全膝置換術(shù)后糖代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡≥60歲；②空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖為7.8～11.1 mmol/L；③知曉本研究并自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①血紅蛋白水平<100 g/L、體重指數(shù)>30 kg/m2；②納入研究前1個(gè)月內(nèi)服用激素類藥物；③合并肝腎功能異常、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腫瘤等疾病者；④有精神疾病史無法配合本研究順利完成者。

1.2 一般資料 抽取2014-07—2016-05在我院接受全膝置換術(shù)的94例老年患者，根據(jù)麻醉及鎮(zhèn)痛方式不同分為2組各47例。觀察組男25例，女22例；年齡60～78(69.22±3.27)歲。對照組男24例，女23例，年齡61～79(69.84±3.31)歲。2組性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核同意。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：行腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛：①入手術(shù)室后，開放靜脈通道，快速給予補(bǔ)液，行有創(chuàng)中心靜脈壓及動脈等監(jiān)測，常規(guī)吸氧；②靜脈注射1 mg咪唑安定及25～50 μg芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；③選L3～4為穿刺點(diǎn)，硬膜外穿刺針穿刺直至成功抵達(dá)硬膜外腔，經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)腔置入腰麻針，行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，達(dá)蛛網(wǎng)膜下隙后將針芯拔出；④腦脊液流出后，根據(jù)患者體質(zhì)量指數(shù)注射10～15 mg鹽酸羅哌卡因，并在硬膜外朝頭端留置3～5 cm導(dǎo)管；⑤固定測試平面，使用微量泵靜脈注射丙泊酚，并將鎮(zhèn)靜水平維持于Ⅳ級，維持麻醉選用1.5%鹽酸利多卡因，硬膜外給藥；⑥術(shù)后實(shí)施硬膜外自控鎮(zhèn)痛，靜脈注射0.15%鹽酸羅哌卡因，起始速度為6～8 mL/h，時(shí)間為30 min左右；⑦48 h后停止鎮(zhèn)痛泵，若患者仍需鎮(zhèn)痛，則給予曲馬多口服。

1.3.2 對照組：行全身麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛：①入室常規(guī)開放靜脈通道，中心靜脈壓及動脈監(jiān)測、吸氧等均同觀察組；②給予10～15 mg順式阿曲庫銨，20～30 μg舒芬太尼，2～4 mg咪唑安定及丙泊酚誘導(dǎo)插管；③在電腦深度監(jiān)測儀輔助下，給予適量舒芬太尼、七氟醚、丙泊酚、順式阿曲庫銨將麻醉深度維持在40～60；④術(shù)后使用濃度為1 μg/mL舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，初始速度為2 mL/h，時(shí)間為12 min；⑤術(shù)后48 h停止鎮(zhèn)痛泵，仍有鎮(zhèn)痛需求者給予曲馬多治療。

1.4 觀察指標(biāo) 對比2組手術(shù)前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)水平變化情況，HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5；采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[5]對2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛進(jìn)行評估，得分越高表明疼痛越為明顯；對比2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后血糖及HbA1c水平比較 術(shù)前2組血糖及HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組血糖及HbA1c水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后血糖及HbA1c水平比較

2.2 2組手術(shù)前后FINS、HOMA-IR水平比較 術(shù)前2組FINS、HOMA-IR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組FINS、HOMA-IR水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組術(shù)后不同時(shí)段VAS評分比較 觀察組術(shù)后1 h、12 h VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d 2組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%，顯著低于對照組的23.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組手術(shù)前后FINS、HOMA-IR水平比較

表3 2組術(shù)后不同時(shí)段VAS評分比較分)

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n)

注：與對照組比較，χ2=3.887，△P<0.05

3 討論

手術(shù)屬有創(chuàng)治療，手術(shù)創(chuàng)傷等造成的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致患者糖代謝異常，進(jìn)而引發(fā)一系列并發(fā)癥[6]。糖耐量異?；颊咧饕卣鞫啾憩F(xiàn)為空腹血糖正常，而餐后血糖水平明顯較高，若臨床醫(yī)生僅注重患者空腹血糖而忽視餐后血糖水平，極易增加手術(shù)患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常見手術(shù)類型，對患者創(chuàng)傷較大，且老年患者身體功能多呈退行性改變，常合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致術(shù)區(qū)釋放炎癥因子并引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對糖代謝產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而增加并發(fā)癥發(fā)生率，對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，因此，臨床對糖耐量減低患者行全膝置換術(shù)的麻醉及鎮(zhèn)痛方式要求更高。

胰島素抵抗是糖耐量減低患者主要病理改變，是肝臟、脂肪、骨骼肌等組織對胰島素反應(yīng)不敏感或敏感性降低，需超常量胰島素以引起生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)，該因子水平是多種疾病，尤其是心血管疾病、糖尿病等共同危險(xiǎn)因素，因此，糖耐量減低患者術(shù)后更易發(fā)生心血管疾病及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。硬膜外鎮(zhèn)痛對減少軀體神經(jīng)中痛覺神經(jīng)、交感神經(jīng)傳導(dǎo)具有重要作用，從而有效抑制傷害性刺激傳導(dǎo)，以改善交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，減輕手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少兒茶酚胺釋放量，抑制并降低胰島素抵抗水平[7]。本研究顯示，術(shù)后2組血糖代謝功能均因手術(shù)原因受到不同程度影響，但觀察組血糖、HbA1c及FINS、HOMA-IR水平明顯低于對照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(8.51%)顯著低于對照組(23.40%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛，對糖耐量減低患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血糖代謝影響較小，進(jìn)而有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。相關(guān)研究[8]指出，當(dāng)患者血糖濃度從8.3 mmol/L上升至10.0 mmol/L時(shí)，則感染性并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，因此，控制血糖并積極處理高血糖至關(guān)重要。本研究可知，腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后未發(fā)生感染病例，而全身麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛則明顯較高。此外，惡心、嘔吐也是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，觀察組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，分析原因可能與麻醉鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后未服用可能引發(fā)胃腸道不適的鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)。

綜上所述，對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)糖耐量減低老年患者采用腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛，對患者糖代謝影響較小，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

[1] 郭小文，呂晨，鄭暉，等.糖耐量減低和正常老年患者全膝置換術(shù)后胰島素抵抗?fàn)顩r的比較研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37(15)：1 288-1 290；1 312.

[2] 陳頻，王惠玲，張玲，等.復(fù)方丹參滴丸對糖耐量減低患者糖脂代謝的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11(7)：803-806.

[3] 張高峰，陳斐，孫立新，等.不同鎮(zhèn)痛方式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及炎性反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(3)：234-237.

[4] 魏昌偉，俞一瑾，倪新莉.不同麻醉方式對老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者蘇醒時(shí)間及認(rèn)知恢復(fù)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(9)：1 054-1 056.

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[8] 郭小文.兩種不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對糖耐量減低的老年高血壓患者全膝置換術(shù)后糖代謝的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38(2)：112-116.

(收稿2016-09-13)

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1673-5110(2017)04-0067-03