朱惠娟

[摘要]目的 探討晚娩肩助產(chǎn)法在自然分娩中預(yù)防肩難產(chǎn)及新生兒產(chǎn)傷的效果。方法 選取2015年1～9月自然分娩的病例4030例為觀察組，實(shí)施晚娩肩助產(chǎn)法，胎頭娩出后不立即娩出胎肩，而是等待胎頭自然復(fù)位或下一次宮縮到來(lái)時(shí)娩肩；選取實(shí)施新法接生前的2014年1～9月自然分娩病例3977例為對(duì)照組，按常規(guī)接生方法接生。比較兩組的肩難產(chǎn)、新生兒鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、新生兒窒息發(fā)生率。結(jié)果 觀察組肩難產(chǎn)發(fā)生率為0.67%，明顯低于對(duì)照組的1.68%（P<0.01）；觀察組新生兒鎖骨骨折發(fā)生率為0，明顯低于對(duì)照組的0.15%（P<0.05）；兩組新生兒均未發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷（P>0.05）；觀察組、對(duì)照組新生兒窒息發(fā)生率分別為0.17%、0.30%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 晚娩肩助產(chǎn)法可減少肩難產(chǎn)的發(fā)生，降低新生兒鎖骨骨折發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]晚娩肩；肩難產(chǎn)；新生兒；產(chǎn)傷

[中圖分類號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0180-04

[Abstract]ObjectiveTo study the effect of late delivery of shoulder midwifery preventing shoulder dystocia and neonatal birth injuryinnatural childbirth.Methods From January to September 2015，4030 cases with natural childbirth wereselected observation group.Late delivery of shoulder midwifery was conducted：Not delivered shoulder immediately after the delivery of fetal head，but waiting for the delivery of fetal head shoulder reseting naturally or next contraction arriving to deliver shoulder；3977 cases with natural childbirth selected before conduction of new method to deliver from January to September 2014 were set as control group，and they were deliveried according to routine delivery method.The incidence rate of shoulder dystocia，neonatal clavicular fracture，brachial plexus injury，neonatal asphyxia between two groups was compared respectively.Results In the observation group，the incidence rate of shoulder dystocia （0.67%） was significantly lower than that of the control group （1.68%） （P<0.01）.In the observation group，the incidence rate of neonatal clavicular fracture rate （0） was was significantly lower than that of control group （0.15%） （P<0.05）.There was no neonatal brachial plexus injury in two groups （P>0.05）.The incidence rate of neonatal asphyxia in the observation group and the control group，was 0.17%，0.30% respectively，and there was no statistical difference （P>0.05）.Conclusion Late delivery of shoulder midwiferycan reduce the occurrence of shoulder dystocia，and reduce the incidence rate of neonatal clavicular fracture.

[Key words]Late delivery of shoulder midwifery；Shoulder dystocia；Newborn；Birth injury

新生兒產(chǎn)傷是指胎兒在分娩過(guò)程中，因機(jī)械因素對(duì)胎兒或新生兒造成的損傷，新生兒產(chǎn)傷的預(yù)防一直是產(chǎn)科的研究重點(diǎn)，而鎖骨骨折和臂叢神經(jīng)損傷是新生兒產(chǎn)傷中較為常見的類型。臨床上新生兒產(chǎn)傷多數(shù)與難產(chǎn)相伴，以產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)科手術(shù)或分娩處理不當(dāng)引起的損傷多見[1]，而肩難產(chǎn)是“難產(chǎn)中的難產(chǎn)”，肩難產(chǎn)發(fā)生率為0.02%～0.20%[2]，甚至有研究顯示高達(dá)0.2%～3.0%[3]，而新生兒鎖骨骨折在肩難產(chǎn)患者中發(fā)生率高達(dá)6.1%～23.9%[4-5]，肩難產(chǎn)通常發(fā)生突然，處理時(shí)間緊迫且棘手，一旦處理不當(dāng)，將引起嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥，因此，對(duì)肩難產(chǎn)進(jìn)行早期識(shí)別、早期預(yù)防、正確處理顯得尤為重要，是預(yù)防新生兒產(chǎn)傷的重要環(huán)節(jié)。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，晚娩肩可以降低新生兒鎖骨骨折的發(fā)生率，晚娩肩通常是指胎頭娩出后至少等待一次宮縮再娩肩[6]。晚娩肩助產(chǎn)法對(duì)分娩結(jié)局的影響如何？筆者所在醫(yī)院從2014年10月開始，依據(jù)枕先露分娩機(jī)制，細(xì)解每一動(dòng)作，改進(jìn)助產(chǎn)方法，采用晚娩肩助產(chǎn)法接生，觀察分娩結(jié)局，分析肩難產(chǎn)及新生兒產(chǎn)傷發(fā)生的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1～9月在我院住院孕足月低危的自然分娩病例共3977例為對(duì)照組，另選取2015年1～9月孕足月低危的分娩時(shí)采用晚娩肩助產(chǎn)法的病例共4030例為觀察組（注：2014年10～12月為全員培訓(xùn)期）。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕足月單胎低危的自然分娩病例；排除對(duì)象：產(chǎn)道異常、胎兒畸形以及采取陰道器械助產(chǎn)和分娩前出現(xiàn)Ⅲ類胎監(jiān)的病例。兩組產(chǎn)婦均采用截石位分娩。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、產(chǎn)次、孕周以及新生兒體重、身長(zhǎng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組助產(chǎn)方法

以常規(guī)自然分娩接產(chǎn)法進(jìn)行助產(chǎn)：胎頭娩出后，先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的黏液和羊水，然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，左手向下輕壓胎兒頸部協(xié)助前肩娩出再托胎頸向上使后肩娩出；雙肩娩出后，保護(hù)會(huì)陰的右手方可放松，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出[7]。

1.2.2觀察組助產(chǎn)方法

胎頭娩出后，以左手如上法為新生兒清理鼻內(nèi)及口咽部黏液及羊水，清理完后并不立即助娩胎肩，而是等待胎頭完成自然復(fù)位與外旋轉(zhuǎn)，在下一次宮縮開始時(shí)，囑產(chǎn)婦輕用力（如宮縮強(qiáng)則不需要用力并縮唇吹氣），助產(chǎn)士左手輕壓胎兒頸部，保護(hù)會(huì)陰的右手適當(dāng)放松不宜過(guò)緊，胎兒前肩從恥骨聯(lián)合下方“圓潤(rùn)滑出”，隨后左手轉(zhuǎn)至胎兒頸部下，向外并角度稍向上輕牽引，此時(shí)右手保會(huì)陰同樣不宜過(guò)緊甚至無(wú)需保護(hù)會(huì)陰，為胎兒娩出留下足夠空間，左右手配合使胎兒后肩緩慢娩出，繼而娩出胎體及下肢。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo)及相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1肩難產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版：胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)[7]。

1.2.3.2新生兒鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒出生后即由助產(chǎn)士常規(guī)觸診雙側(cè)鎖骨進(jìn)行初篩，有肩難產(chǎn)的嬰兒交班給愛(ài)嬰?yún)^(qū)護(hù)士注意觀察并囑咐產(chǎn)婦及家屬觀察上肢活動(dòng)情況，有活動(dòng)受限情況及時(shí)報(bào)告；所有嬰兒出生第2天均由兒科醫(yī)師常規(guī)檢查，出現(xiàn)骨擦音或骨擦感、雙側(cè)鎖骨不對(duì)稱、觸痛，移動(dòng)患肢出現(xiàn)明顯哭鬧，患肢活動(dòng)受限或減少，則高度懷疑鎖骨骨折，均行X線檢查后確診[8-9]。

1.2.3.3 新生兒臂叢神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有新生兒出生后均觀察肢體活動(dòng)情況，并常規(guī)行神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查；有異常者于出生后10 d內(nèi)做肌電圖檢查，幫助篩查神經(jīng)是否損傷；出生后20～30 d做肌電圖復(fù)查，確定損傷部位與程度[10]。

1.2.3.4 新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[7]：出生后1、5 min分別給予Apgar評(píng)分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息；如1 min評(píng)分正常，但5 min評(píng)分在7分或以下仍診斷為窒息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組肩難產(chǎn)、新生兒鎖骨骨折發(fā)生率分別為0.67%、0，明顯低于對(duì)照組的1.68%、0.15%（P<0.05）；兩組均未發(fā)生新生兒臂叢神經(jīng)損傷；觀察組、對(duì)照組新生兒窒息發(fā)生率分別為0.17%、0.30%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

3.1應(yīng)用晚娩肩助產(chǎn)法降低了肩難產(chǎn)率

從表2結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生肩難產(chǎn)率為0.67%，明顯低于對(duì)照組的1.68%（P<0.01），說(shuō)明晚娩肩能較好地預(yù)防大部分肩難產(chǎn)的發(fā)生。傳統(tǒng)的助產(chǎn)方法中，胎頭娩出清理羊水后，即協(xié)助胎頭復(fù)位、外旋轉(zhuǎn)并娩出胎肩，會(huì)造成胎肩已轉(zhuǎn)至與骨盆出口前后徑一致的假象，但實(shí)際上可能胎肩未來(lái)得及隨胎頭轉(zhuǎn)位、胎肩仍在骨盆的斜徑上，此時(shí)接產(chǎn)者牽引胎頭，使胎肩容易嵌頓在恥骨弓下方而增加肩難產(chǎn)的發(fā)生，如接產(chǎn)者未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正操作方法，則較易使胎兒鎖骨在恥骨弓處受到擠壓、碰撞而導(dǎo)致鎖骨骨折[11]，且在此時(shí)牽引胎頭協(xié)助娩肩，產(chǎn)婦處于宮縮末期甚至間歇期，產(chǎn)力不足，娩出胎肩相對(duì)困難，接產(chǎn)者需更大的力度，牽拉時(shí)間更長(zhǎng)，機(jī)械性損傷的發(fā)生率將大大增高。手動(dòng)地協(xié)助胎頭復(fù)位與外旋轉(zhuǎn)可能出現(xiàn)一個(gè)更不好的現(xiàn)象是復(fù)位方向錯(cuò)誤，即可能胎頭本應(yīng)向左旋轉(zhuǎn)而接產(chǎn)者給予向右轉(zhuǎn)，導(dǎo)致胎頭無(wú)法自然復(fù)位反而拖延了時(shí)間并大大增高胎兒損傷率。而晚娩肩助產(chǎn)法，由于給予胎頭及胎肩充分的時(shí)間與空間，使胎頭自然完成復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)的系列動(dòng)作，而非使用人為、手動(dòng)的方法協(xié)助胎頭旋轉(zhuǎn)，胎頭完成正常復(fù)位并與胎肩保持垂直關(guān)系，胎肩與骨盆出口前后徑相一致，由于胎肩旋轉(zhuǎn)良好加上產(chǎn)力的配合、先露的下降，大大降低了胎肩嵌頓在恥骨弓的概率，同時(shí)助產(chǎn)士幾乎無(wú)需用力牽引胎頭即可娩出胎肩，能很好地預(yù)防大部分肩難產(chǎn)的發(fā)生。

3.2晚娩肩助產(chǎn)法有效預(yù)防新生兒鎖骨骨折及新生兒臂叢神經(jīng)損傷

表2結(jié)果顯示，應(yīng)用晚娩肩助產(chǎn)法后，未發(fā)生新生兒鎖骨骨折及新生兒臂叢神經(jīng)損傷。大量的文獻(xiàn)資料顯示[8-9，11-13]，產(chǎn)程過(guò)快、胎肩未轉(zhuǎn)至與骨盆出口前后徑一致即助娩胎肩、不當(dāng)?shù)臋C(jī)械外力等是發(fā)生新生兒鎖骨骨折和新生兒臂叢神經(jīng)損傷的重要原因。晚娩肩助產(chǎn)法顯示助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦配合得當(dāng)，耐心等待胎肩旋轉(zhuǎn)至與骨盆出口前后徑一致、娩出緩慢、牽拉肩頸的機(jī)械力度極小，極大地減少了胎肩與恥骨的撞擊，胎肩是從恥骨下方“滑出”的，從而可有效預(yù)防鎖骨骨折和新生兒臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生。

3.3晚娩肩助產(chǎn)并不增加新生兒窒息

從表2結(jié)果顯示，觀察組的新生兒窒息發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至略低于對(duì)照組。胎頭娩出后，多長(zhǎng)時(shí)間娩出胎肩是安全的？研究發(fā)現(xiàn)，臍動(dòng)脈血pH值能直接揭示窒息的病理生理本質(zhì)和反映缺氧嚴(yán)重程度。胎頭娩出后，未行牽拉娩肩時(shí)，臍動(dòng)脈血的pH值每分鐘下降0.14，據(jù)此估算，胎頭到胎肩娩出時(shí)間在4 min內(nèi)是安全的時(shí)間段[9]，但牽拉娩肩時(shí)胎兒臍動(dòng)脈血pH值則每分鐘下降0.4[14]，因此，一旦開始牽拉娩肩，則要盡快娩出，否則臍動(dòng)脈血pH值下降更快，會(huì)加速胎兒缺氧，更容易引起新生兒窒息，因此，在實(shí)施晚娩肩助產(chǎn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把握娩肩的條件與時(shí)間，不急于牽拉娩肩，等待胎頭的自然復(fù)位與宮縮的來(lái)臨，很好地將娩出胎肩時(shí)間控制在胎頭娩出后的3 min內(nèi)，同時(shí)肩難產(chǎn)發(fā)生率明顯降低，是本組發(fā)生新生兒窒息率極低的原因

3.4晚娩肩助產(chǎn)法的注意事項(xiàng)

3.4.1 控制娩肩時(shí)限 強(qiáng)調(diào)自然娩肩，娩肩時(shí)間并不只限于下一次宮縮，有時(shí)下一次宮縮還沒(méi)到來(lái)，胎頭胎肩已完成自然復(fù)位，隨著胎兒下降，產(chǎn)婦不自覺(jué)向下用力的時(shí)候應(yīng)該娩肩，否則有可能胎頭旋轉(zhuǎn)過(guò)度至對(duì)側(cè)，等待時(shí)間控制在3 min內(nèi)。注意記錄胎頭娩出時(shí)間，胎頭娩出后產(chǎn)婦并不懂得停止用力，需接產(chǎn)者指導(dǎo)其停止用力，囑產(chǎn)婦哈氣，讓產(chǎn)婦休息，此時(shí)胎頭及胎肩在產(chǎn)婦休息期間完成復(fù)位，等待的時(shí)間會(huì)不盡相同，需要助產(chǎn)士的充分評(píng)估與足夠的耐心。

3.4.2等待過(guò)程中的應(yīng)急處置 在等待過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒面色發(fā)紺，則表示臍帶可能受壓，此時(shí)不應(yīng)繼續(xù)等待，而是判斷胎頭與胎肩的正確關(guān)系并協(xié)助復(fù)位，盡快娩出胎兒進(jìn)行復(fù)蘇。

3.4.3娩肩時(shí)如何保護(hù)會(huì)陰 強(qiáng)調(diào)保護(hù)會(huì)陰力度不宜過(guò)大，只是輕輕扶住會(huì)陰，甚至可以無(wú)保護(hù)會(huì)陰，給予胎兒有足夠的空間娩出，尤其是娩出雙肩時(shí)，在娩前肩時(shí)過(guò)于用力保護(hù)會(huì)陰將使后肩受到一定程度的擠壓；娩后肩時(shí)過(guò)于用力保護(hù)會(huì)陰，將使胎兒前肩鎖骨撞擊恥骨下方，而這些機(jī)械外力均是引起鎖骨骨折的重要原因。

綜上所述，采用晚娩肩助產(chǎn)法預(yù)防肩難產(chǎn)及新生兒產(chǎn)傷效果良好，肩難產(chǎn)發(fā)生率明顯下降，未發(fā)生新生兒鎖骨骨折和臂叢神經(jīng)損傷，新生兒結(jié)局良好，是值得推廣的助產(chǎn)方法。

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（收稿日期：2016-09-30 本文編輯：許俊琴）