鐘永福+李英+肖明根

[摘要]目的 探討應用持續(xù)負壓球引流治療切口皮下大量積液的臨床效果。方法 將2010年5月～2016年5月我院36例切口皮下嚴重感染積膿或其他原因致單純大量積液的患者，按照不同的處理切口方法分成負壓球組（n=15）和開放換藥組（n=21）。負壓球組采用持續(xù)負壓球引流治療，開放換藥組采用傳統(tǒng)撐開引流換藥的方法治療，比較兩組積液腔愈合時間、換藥次數(shù)、瘢痕寬度。結果 負壓球組從置管負壓球引流治療至拔管時間為7～12 d，平均住院時間為9 d；每例換藥2～4次；所有切口愈合后都是線形瘢痕。開放換藥組從敞開引流至傷口愈合時間為15～25 d，平均住院時間為15 d；每例換藥9～26次，平均15次。負壓球組換藥次數(shù)明顯比開放換藥組更少；在治愈時間、瘢痕寬度也明顯比開放換藥組更優(yōu)，，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 負壓球組明顯縮短了傷口治愈時間，減少了換藥次數(shù)，減輕了患者痛苦，減少了醫(yī)生工作量，傷口愈合后瘢痕小，外觀美觀，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]切口皮下積液；持續(xù)負壓球引流；愈合時間；換藥頻次；瘢痕寬度

[中圖分類號] R632 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0020-03

[Abstract]Objective To discuss the clinical effect of continuous negative pressure drainage in the treatment of large amount of subcutaneous effusion in the incision.Methods From May 2010 to May 2016，36 patients with subcutaneous infection empyema or other reasons causing simple large effusion were divided into negative pressure ball group （n=15） and open dressing group（n=21） according to different incision treatment methods in our hospital.Patients in the negative pressure ball group were taken continuous negative pressure drainage treatment and in the open dressing group were used traditional methods of open drainage dressing treatment，healing time，dressing change times and scar width of two groups were compared.Results Time from the negative pressure ball drainage treatment to extubation in the negative pressure ball group was 7-12 d，the average length of stay was 9 d；2-4 times of dressing change in each case；all wound healing were linear scar.Time of wound healing in the open dressing group ranged from 15 to 25 d，the average length of stay was 15 d；9 to 26 times of dressing change in each case，with an average of 15 times.Dressing change times in the negative pressure ball group was significantly less than that in the open dressing group，healing time and scar width was significantly better than that in the open dressing group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Negative pressure ball group are effective in shortening time of healing，reducing times of dressing change，easing pain of patients，decreasing workload of doctors，healing with litter scar and beautiful appearance，so it is worthy of clinical application.

[Key words]Subcutaneous effusion in the incision；Continuous negative pressure drainage；Healing time；Frequency of dressing change；Scar width

切口感染和脂肪液化壞死是外科術后的一種常見并發(fā)癥，如果采用經典的撐開、引流、換藥的方法治療，治療時間很長，且切口易形成瘢痕，甚至形成瘢痕攣縮畸形，給患者經濟和身心健康帶來很大的負擔[1]。筆者對因切口感染和脂肪液化壞死致皮下大量積液（積液量>50 ml）的患者采用持續(xù)負壓球引流技術治療，與開放換藥效果比較，探討其臨床意義和應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2010年5月～2016年5月我院36例切口皮下積液量>50 ml的患者按照不同的處理切口方法分為負壓球組和開放換藥組，負壓球組15例，開放換藥組21例。予負壓球組安裝負壓球持續(xù)引流治療，15例中男6例，女9例；年齡20～76歲，平均43歲；>60歲4例；剖宮產術后5例，后頸部脂肪墊切除術后2例，坐骨結節(jié)囊腫切除術后2例，結腸癌術后6例。開放換藥組應用傳統(tǒng)的撐開引流換藥方法治療，21例中男8例，女13例；年齡21～78歲，平均45歲；>60歲4例；剖宮產術后6例，闌尾切除術后5例，腸梗阻腸切除術后2例，（結）直腸癌術后8例。兩組患者性別、年齡、病種、營養(yǎng)狀況及切口感染情況等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本次研究中患者嚴格滿足切口皮下大量積液的臨床生理指征，并嚴格排除罹患主要臟器嚴重慢性疾病患者。

1.2方法

1.2.1負壓球組 使用一次性使用硅膠引流球為引流材料，對切口感染化膿者，先撐開切口，清除液化壞死組織。清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)腔的情況修剪好準備安裝的引流管，切口兩側組織厚度>1 cm者，可將引流管直接通過撐開切口處放入積液腔內；切口兩側組織厚度<1 cm者于創(chuàng)腔最低位周邊2～3 cm處行局部浸潤麻醉后，切開一個0.8～1.0 cm的皮膚小切口，用組織鉗在皮下打隧道進入創(chuàng)腔深部，經過該隧道將引流管拉入創(chuàng)腔內，調整引流管的深度后縫扎固定引流管及切口裂口。將負壓球與引流管的體外端接通并將負壓引流球捏癟，檢查無漏氣后即可包扎切口。負壓引流管安裝好后保持創(chuàng)腔內持續(xù)有效負壓存在是保障有效引流的關鍵，所以要密切觀察負壓球情況：如完全鼓起，應考慮引流管和引流球是否有漏氣以及負壓球內引流液是不是已滿；如是引流球內液體太多則要及時倒出，重建負壓；如有漏氣，可檢查引流管周是否有漏氣、管球連接是否緊密、引流管及負壓球是否有破損等。每天觀察負壓球內引流液的性狀和數(shù)量的變化，引流管周敷料如有滲濕則及時更換，如無滲濕則可間隔3～5 d換一次，創(chuàng)腔內不需要再處理。

拔管標準：有效引流情況下同時具備以下3項基本條件才可考慮拔管。①置管引流時間>1周；②引流液為漿液性滲出液，而不是膿液；③拔管前1 d 24 h引流液量<10 ml。

1.2.2開放換藥組 在皮下積液的切口處，將1個或幾個皮膚縫合線拆掉，撐開切口，放出其內積液，徹底清創(chuàng)后創(chuàng)腔內填滿利凡諾爾紗條或凡士林油紗條引流，外用厚敷料包扎。然后每天換藥1～2次，直至創(chuàng)腔愈合；或者待創(chuàng)面感染控制、創(chuàng)面肉芽組織填滿創(chuàng)腔時，行二期縫合切口。

非感染的創(chuàng)腔引流1～3 d后引流量很少，引流液為淡黃色滲出液；有壞死或感染化膿的創(chuàng)腔要4～6 d后才會明顯減少，引流液逐漸變清亮。至5～9 d創(chuàng)面分泌物才會基本停止。

1.3觀察指標

積液腔痊愈評判標準：①積液腔處皮膚無充血、腫脹、潰爛、分泌物，皮膚創(chuàng)面全部有上皮組織覆蓋；②積液腔內感染消退，積液量24 h<10 ml，而且不是膿性分泌物；③負壓引流管拔除>3 d后積液腔內沒有再積液、感染。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

負壓球組每例換藥2～4次，從置管負壓球引流治療至拔管時間為7～12 d，平均住院時間為9 d，所有切口愈合后都是線形瘢痕。開放換藥組每例換藥9～26次，平均15次；從敞開引流至傷口愈合時間為15～25 d，平均住院時間為15 d。負壓球組換藥次數(shù)明顯比開放換藥組更少；在治愈時間、瘢痕寬度也明顯比開放換藥組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

通過對患者術后切口皮下大量積液的原因分析，認為具有下列情況的患者比較容易發(fā)生切口皮下感染積液：①術中切口污染嚴重；②患者自身健康狀況差，抵抗力低；③皮下脂肪厚者；④創(chuàng)腔較大，縫合后留有死腔；⑤切口皮下有感染積液但是沒有及時發(fā)現(xiàn)并正確處理者。傷口愈合過程分炎癥期（0～5 d）、增生期（3～14 d）和重塑期（7 d～1年）3個階段[1]。炎癥期、增生期和重塑期3個階段有時是相互重疊的，不能完全用時間分開，即組織炎癥可以和組織增生同時存在，組織增生也可和瘢痕重塑同時進行[2]。創(chuàng)面無感染者炎癥期很短，很快就進入增生期，所以創(chuàng)面愈合快；創(chuàng)面有感染者炎癥期較長，進入增生期需要較長時間。炎癥越重炎癥期越長，進入增生期需時也越長[3]。故有感染的創(chuàng)腔愈合時間比無感染者要更長，創(chuàng)腔越大愈合需時也越長。一般無感染的、積液量在50 ml左右的皮下脂肪液化壞死創(chuàng)腔經置管負壓球引流7 d后可拔管。拔管太早可因創(chuàng)腔未完全愈合而再積液、感染，短期內延長拔管時間不會增加傷口感染的概率。

采用持續(xù)負壓球引流的作用主要體現(xiàn)在縮短炎癥期，促進肉芽組織增生。經觀察研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)負壓球吸引有和負壓封閉引流術相類似的作用原理和優(yōu)點：①持續(xù)負壓球吸引也可以在創(chuàng)腔內產生30～40 kPa的負壓[4]。②持續(xù)負壓引流對切口產生的向心性拉力優(yōu)于傳統(tǒng)紗布引流填塞所致的離心性壓迫可提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，擴張微血管，增加創(chuàng)面局部的血液供應，加速了對壞死物的吸收[5]。③創(chuàng)腔內持續(xù)保持有負壓，可及時吸盡創(chuàng)面滲液，防止殘余膿腫及死腔形成，保證創(chuàng)面干燥，加速組織腫脹消退，刺激局部肉芽組織增生，加快創(chuàng)面愈合[6]。④通過密閉創(chuàng)腔杜絕了外來細菌再污染創(chuàng)面。這些因素有利于切口感染的控制，而開放換藥使傷口處于暴露狀態(tài)有交叉感染的風險。⑤持續(xù)負壓吸引可以使切口邊緣始終處于良好的對合狀態(tài)，因開放換藥的切口間距大致對合不良。⑥持續(xù)負壓球引流在引出滲液的同時使引流腔壁內陷，材料逐漸退出后腔壁緊密閉合，防止了殘余膿腫及死腔的形成，減少了切口愈合過程中的攣縮現(xiàn)象。開放換藥因為愈合時間長、有分離傾向，往往造成切口邊緣內翻、瘢痕內陷攣縮，即使盡早二期縫合也有較大的張力，而傷口縫合后的張力大小與瘢痕的大小是成正比的，甚至因縫線切割造成比切口還大的瘢痕。⑦持續(xù)負壓球引流技術避免了因敷料滲濕而進行的頻繁換藥及外源性感染的可能，縮短了住院時間，避免因換藥、清創(chuàng)及二期縫合給患者帶來的痛苦，減少了敷料的更換次數(shù)及抗生素藥物的應用，減少了醫(yī)護人員的工作量，節(jié)省了住院費用，患者比較容易接受。⑧該法取材方便，其所用材料不受材料、醫(yī)院大小和規(guī)模的限制；操作方法簡單易行，可在床旁進行；患者經濟負擔小、所受痛苦少[7]。

使用持續(xù)負壓球引流治療傷口感染積液時，要取得良好的療效，還要加強其他基礎治療及負壓球的護理[8]。在治療的同時要注意以下幾點：①加強引流管護理，保持持續(xù)引流通暢，注意引流管接頭的密閉性，以免漏氣，負壓球要捏癟。②加強營養(yǎng)補充，促進新生肉芽組織生長；糾正負氮平衡[9]。③根據(jù)引流液細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，合理使用抗生素，預防和控制局部及全身可能出現(xiàn)的感染。④醫(yī)護人員定期清理引流液，如果引流液較多或引流球鼓起，應及時清理引流液；檢查此裝置是否完好、有無漏氣，確保負壓球內持續(xù)負壓[10]。⑤觀察并準確記錄引流液的顏色、性狀和量，當引流液24 h<10 ml時，根據(jù)引流液性狀判斷是否可拔除引流管[11]。

實踐證明，切口皮下嚴重感染積膿或其他原因致單純大量積液的創(chuàng)腔，經過傳統(tǒng)換藥處理多能愈合，但存在切口愈合慢、住院時間長、換藥次數(shù)多、瘢痕形成大、愈后不美觀、患者痛苦、家屬不高興等缺點[12]。持續(xù)負壓球引流技術治療切口皮下大量積液明顯縮短了患者的住院時間，減少了換藥次數(shù)，減輕了換藥時的痛苦和麻煩，減少了治療費用，傷口愈合后瘢痕小，外形美觀，患者和家屬也容易接受[13-14]。和傳統(tǒng)的開放引流換藥的方法相比，持續(xù)負壓球吸引具有療效顯著、操作簡單、經濟適用等優(yōu)點[15]，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-09-09 本文編輯：方菊花）