郭江淵+王寶軍+郭愛廷

[摘要]腦梗死是一種常見病、多發(fā)病，早期影像學診斷非常重要。本文對幾種常見的影像學檢查方法研究進展進行探討，認為采用CT加MRI或MRI-DWI加PWI等聯(lián)合影像學檢查方法，不但簡便易行，患者容易接受，而且還可以提高診斷的準確性，達到精準診斷、精準治療的目的。

[關鍵詞]超急性期；急性期；腦梗死；影像學；診斷

[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0011-05

[Abstract]Cerebral infarction is a common and frequently occurring disease.It is very important to diagnose the disease in early stage.In this paper，research progress of inspection method of several common imaging are discussed，using CT plus MRI or MRI-DWI plus PWI combined with imaging methods，not only is simple，easy to accept patients，but also can improve the diagnostic accuracy，accuracy of diagnosis， accurate treatment purposes.

[Key words]Super acute stage；Acute stage；Cerebral infarction；Imaging studies；Diagnosis

腦梗死又稱“缺血性腦卒中”，是由腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化所致[1]。其是一種古老而嶄新的疾病，所謂古老，是祖國醫(yī)學對“中風”早有研究，大約有幾千年的歷史；所謂嶄新，是現(xiàn)代醫(yī)學對腦梗死的診斷、治療研究又有新的突破。腦梗死是腦血管疾病中最常見的一種類型，據(jù)統(tǒng)計發(fā)病率占80%～85%[2]。腦梗死通常指腦動脈主干或皮質支動脈粥樣硬化或動脈炎導致血管腔狹窄或閉塞，血栓形成導致腦局部血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化及壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征[3]?？杀憩F(xiàn)為大面積腦梗死、分水嶺腦梗死、出血性腦梗死、多發(fā)性腦梗死。典型的腦梗死的影像學診斷一般不難，但早期、超早期患者的準確診斷，對指導臨床溶栓等早期干預意義十分重大，應引起醫(yī)學影像科、神經(jīng)內(nèi)科、核醫(yī)學科等有關醫(yī)務人員的普遍關注?，F(xiàn)將國內(nèi)外對超急性期及急性期腦梗死影像診斷的研究進展綜述如下。

1頭顱CT掃描

1.1常規(guī)CT平掃

自CT機問世至今，CT平掃檢查已經(jīng)成為腦梗死的首選檢查手段。因CT掃描速度較MRI快，故非常適合危重患者、精神失常，難以配合的患者，因此，CT能夠快速地排除患者是否有腦出血、腦腫瘤、顱內(nèi)血腫等疾病，因而能為精準治療提供比較可靠的診斷依據(jù)。以往認為24 h內(nèi)腦梗死CT檢查多呈陰性[4]，但隨著CT設備的改進，16、64、128、256排螺旋CT機的不斷投入臨床，空間分辨率得到不斷提高。早期腦梗死3 h CT即可顯示，24 h內(nèi)陽性率達到了79%。根據(jù)發(fā)病時間，腦梗死可分為超急性期（<6 h）、急性期（6～24 h）、亞急性期（>24 h～2周）、慢性期（>2周～2個月）[5]。超急性期、急性期腦梗死的CT表現(xiàn)為梗死區(qū)灰質密度減低，灰、白質交界消失以及輕微占位效應，還可見腦動脈密度增高征。

1.2 CT增強檢查

超急性期、急性期腦梗死一般不做對比劑增強檢查，慢性期（梗死后2～4周）進行對比劑增強檢查陽性率最高，皮質梗死呈手指狀或腦回樣強化，與皮質分布一致，具有特征性?；坠?jié)梗死呈神經(jīng)團樣強化，單個梗死灶的邊緣或部分強化。8周后形成軟化灶，不再出現(xiàn)強化。

1.3 CT血管造影

CT血管造影（CT angiography，CTA）是利用CT三維成像功能進行血管成像的一種先進的檢查方法。隨著螺旋CT的普及，該項檢查的臨床應用越來越廣泛。張福鼎等[6]對26例腦梗死患者進行3D-CTA檢查，分別對大腦前動脈、中動脈、后動脈和椎基底動脈系統(tǒng)進行檢測評估，結果發(fā)現(xiàn)大腦中動脈閉塞及狹窄17例，大腦后動脈閉塞及狹窄2例，椎動脈狹窄1例，6例未見血管異常，其中，5例為多發(fā)性腔隙性腦梗死。認為3D-CTA診斷腦梗死快速、無創(chuàng)、直觀，是輔助診斷腦梗死的重要工具。目前，CTA的成像質量正在接近常規(guī)血管造影。CTA可檢測頸動脈狹窄程度和斑塊形狀，對顯示W(wǎng)illis環(huán)及其鄰近頸動脈和各分支主干狹窄的準確性很高，但對小分支的阻塞難以顯示[7]。

1.4 CT灌注成像

CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP），在顯示形態(tài)學變化的同時反映生理功能的改變，因此是一種功能成像[8]。其是在靜脈快速團注對比劑時，對感興趣區(qū)層面進行連續(xù)CT掃描，從而獲得感興趣區(qū)時間-密度曲線，并利用不同的數(shù)字模型，計算出各種灌注參數(shù)，因此能更有效并量化反映局部組織血流灌注量的改變，對明確病灶的血液供應具有重要意義。袁國奇等[9]分析總結12例發(fā)病在6 h內(nèi)臨床可疑腦梗死患者，對其進行了CT平掃、CTP檢查，結果是CT平掃腦實質密度輕微減低，腦溝變淺（17%），CTP檢查10例顯示與臨床癥狀對應區(qū)域血流灌注異常（83%），表明常規(guī)CT平掃對超早期腦梗死診斷有限，不能滿足臨床的要求；CTP對超早期腦梗死診斷有重要臨床應用價值。宋段等[10]回顧分析58例腦梗死患者，其中超急性期18例，CTP檢查17例顯示異常灌注，結論是CPT檢查可以超早期診斷急性腦梗死，為臨床早期溶栓及個體化治療提供影像學依據(jù)。

2磁共振成像

2.1 MRI常規(guī)檢查及增強檢查

MRI常規(guī)序列成像（SE、TSE、FLAIR序列）是目前臨床檢查急性腦梗死最常用的MRI技術，但是其對超急性期腦梗死的診斷價值非常有限[11]。腦梗死超急性期主要是細胞毒性水腫，常規(guī)MRI檢查多呈陰性，但少數(shù)患者可出現(xiàn)異常的MRI信號，并有輕微的腦腫脹和占位效應[12]。據(jù)王小樂[12]報道，65例急性腦梗死患者均在發(fā)病后6 h內(nèi)行頭部CT和MRI檢查，結果CT檢查確診率為69.23%，在CT基礎上聯(lián)合MRI檢查確診率為96.92%，兩者聯(lián)合診斷準確率明顯提高。據(jù)楊開顏等[13]報道，對40例腦梗死患者進行了回顧性分析，40例患者行43次增強檢查，其中33例次有強化，除5例腦干病變范圍較小外，其余梗死面積均>1.0 cm2。大腦半球的腦梗死呈腦回樣強化者占75%（15/20），以皮質強化為主，勾勒出正常腦回的形態(tài)，而白質未見明顯強化；環(huán)形強化病例，其形態(tài)多不規(guī)則，呈花邊樣，其中央及周邊可見散在的多發(fā)小點、片狀強化，有別于轉移瘤及某些炎性病變的環(huán)形強化。

2.2 MR血管成像

磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）是利用MR成像技術來描繪解剖組織中血管路徑的方法。用于測量血流速度，觀察血流特征[14]。成像方法主要有時間飛躍法（TOF）、相位對比法（PC）和對比增強MRA法（CE-MRA），前兩種方法不用對比劑，僅借助于血液流動的特性來制造對比，后者則需要借助對比劑來制造對比[15]。TOF法、PC法與數(shù)字減數(shù)血管造影（DSA）比較，具有無創(chuàng)傷、操作簡便、費用較低、一般無需對比劑等優(yōu)點。在血流已經(jīng)中斷或血流減少緩慢時PC法可顯示血流中斷，但此法只能顯示較大支血管的阻塞。TOF法不但可以顯示較大分支血管的阻塞，還可以顯示較小分支血管的阻塞。對于血流緩慢TOF法顯示為血管邊緣模糊不規(guī)則、纖細和信號強度低于健側。CE-MRA法對于血管腔的顯示，比其他MRA技術更為可靠，出現(xiàn)血管狹窄的假象明顯減少，血管狹窄的程度反映比較真實。周康榮等[16]報道，MRA具有無創(chuàng)傷、檢查時間較短，并可多角度旋轉顯示等優(yōu)點，可清楚顯示腦血管的基底動脈環(huán)，成像質量已到達和DSA相似的效果。戌倩雯等[17]報道，40例患者MRA圖像均顯示異常血管，其中前循環(huán)25例，后循環(huán)8例，前、后循環(huán)均有7例。40例中血管狹窄或閉塞37例（92.5%）；3例（9.75%）動脈硬化均位于前循環(huán)。28例大面積病灶的MRI均顯示狹窄或閉塞的責任血管，陽性率為100%（28/28）。

2.3彌散加權像

磁共振彌散成像（diffusion weighted im aging，DWI）是基于磁共振對運動檢測敏感的基本特性，在活體中非創(chuàng)傷性測定分子的彌散系數(shù)來做出診斷[18]。DWI是目前在活體上進行分子彌散測量與成像的惟一方法，已經(jīng)成為急性腦梗死診斷的“金標準”，可以對急性腦梗死的部位及范圍作出精確判斷，還可以通過計算ADC與rADC值作定量分析，鑒別新鮮和陳舊性腦梗死，評價療效及預后。b值是DWI主要的決定因子，b值增大可以提高病灶檢出的靈敏度，所有腦梗死灶在不同b值下顯示為不同程度腦組織對比度增加[19]。人腦缺血30 min左右，DWI表現(xiàn)為高信號。DWI檢查有助于腦梗死的分期，超急性期和急性期腦梗死灶DWI表現(xiàn)為高信號，然后，ADC值逐漸升高，在7～10 d，ADC值、DWI呈等信號，慢性期ADC值明顯升高，接近腦脊液ADC值，DWI表現(xiàn)為低信號[20]。DWI對急性期腦梗死具有以下特點：①在超早期的缺血部位，DWI呈高信號改變。②DWI在腦梗死發(fā)病數(shù)小時至24 h內(nèi)其陽性率可達100%，能過檢測出<4 mm的梗死灶。③DWI可以指導梗死的灌注治療，成為客觀評價治療方法是否有效的一種新技術[21]。DWI對超急性期腦梗死病變的敏感性最高，能夠及時、準確、可靠地作出診斷[22]。

2.4灌注加權成像

灌注加權成像（perfusion weighted inaging，PWI），屬于MR腦功能成像的一種，反映的主要是組織中微觀血流動力學信息。較常采用的主要有兩種方法，即對比劑首次通過法和動脈自旋標記法。腦組織PWI最常采用的序列為單次激發(fā)GRE-EPI T2WI序列，主要用于腦缺血性病變等的研究。PWI顯示腦梗死病灶比其他MRI技術更早，且可定量分析腦血管量（CBF）。PWI在超早期腦梗死灌流圖像改變要先于DWI圖像改變。PWI顯示的超早期病灶中心血流灌注嚴重減少，而周圍血流灌注逐漸增強，甚至出現(xiàn)過度灌注區(qū)。朱明旺等[23]研究認為，MTT是一個非常敏感的腦缺血指標，它基本上可確定腦梗死病變范圍；局部腦血容量（rCBV）/區(qū)域性腦血容量（rCBF）在腦梗死的最初階段即發(fā)生改變，是診斷腦梗死比較準確的一個指標。李美琳等[24]對22例急性缺血性腦血管病患者進行了研究，認為DWI、PWI可以在超早期較常規(guī)序列MRI能更早地診斷急性腦梗死，PWI對早期腦缺血的顯示較DWI更敏感，兩者聯(lián)合應用準確性更高，能判斷是否存在缺血半暗區(qū)。史曉紅等[25]研究認為，PWI可以反映梗死區(qū)的微血管分布和血流再灌注情況，對臨床治療進行指導。

2.5磁共振波譜

磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是無創(chuàng)傷、無輻射危害進行活體組織化學物質檢測的唯一方法。MRS的物理基礎是化學位移。不同的代謝物在外加磁場中存在共振頻率的差異，即化學位移不同，MRS記錄的是不同化學位移處代謝物的共振信號。其原理與MRI相同，均遵循Larmor定律，MRS表現(xiàn)的是信號的振幅隨頻率變化的函數(shù)[26]。臨床上常用的是1H-MRS，常用它來監(jiān)測腦缺血所引起的代謝改變。1H-MRS監(jiān)測主要包括N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、肌酸（Cr）、膽堿（Ch）、肌醇（MI）、乳酸（Lac）、脂質（Lip）、谷氨酰復合體（Glx）等。NAA作為神經(jīng)功能狀態(tài)的指標，它的濃度檢測可以提示病變的嚴重程度及推測梗死的恢復情況。MRS是一種分子水平的成像。根據(jù)每次MRS掃描時設置的體素數(shù)量，可分為單體素成像和多體素成像。多體素成像，即化學位移成像。單體素1H-MRS，目前臨床最常用；多體素1H-MRS，包括2D PROBESI、3D Focal PROBE-SI、Full coverage MRSI以及Ultro PROBE-SI。何超等[27]對24例急性腦梗死患者進行了磁共振波譜的臨床相關性研究，認為急性腦梗死患者MRS的改變反映了腦內(nèi)神經(jīng)元代謝的異常，為臨床急性腦梗死提供了神經(jīng)病理生理學依據(jù)，也對患者的治療和預后判斷提供了客觀依據(jù)，尤其是針對血糖增高的患者，可以作為指導臨床治療的補充。

2.6磁敏感加權成像

磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是一個較新的成像技術。實質上，SWI是一個三維采集、完全流動補償、高分辨力、薄層重建的梯度回波技術。它所形成的影像對比有別于傳統(tǒng)的T1加權像、T2加權像及質子加權像，可充分顯示組織之間內(nèi)在的磁敏感特性的差別，在顯示小靜脈上有其獨到的優(yōu)勢。主要用于小血管及靜脈畸形的MRI檢查、腦血管病以及腦腫瘤的血管評價。郭江淵等[28]報道，68例腦微出血（CMBs）患者，進行SWI與常規(guī)序列掃描比較，結果是T1WI檢出率為8.8%，T2WI檢出率為16.1%，F(xiàn)LAIR檢出率為55.9%，SWI檢出率為97.1%，兩者比較具有明顯差異。認為SWI在CMBs診斷方面具有重要的應用價值，可以作為CMBs的補充序列之一。徐碧玉等[30]進行了SWI對急性腦梗死合并腦微出血靜脈溶栓風險的探討，164例患者中，發(fā)現(xiàn)急性腦梗死合并CMBs患者占44.5%，腔隙性腦梗死被認為是腦局部微小血管慢性病變而導致的腦組織慢性缺血性病變，作者研究發(fā)現(xiàn)其均與CMBs的相關性顯著，提示CMBs與腔隙性腦梗死或許存在著相似的病理基礎。

3數(shù)字減影血管造影

數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是20世紀80年代繼CT之后出現(xiàn)的一種醫(yī)學影像新技術，它將影像增強技術、電視技術和計算機技術與常規(guī)的X線血管造影相結合，是數(shù)字X線成像技術之一。DSA不但可直接觀察腦血管閉塞的部位、范圍、程度，而且還可全面了解腦缺血組織的側支循環(huán)情況，故被應用于腦血管病的診斷。DSA對提示臨床是否進行溶栓治療和估計預后也有十分重要的意義，是目前早期診斷腦梗死比較可靠、準確的診斷方法之一。腦血管造影雖然診斷準確率高，但要注意選擇適應證和禁忌證，超急性腦梗死階段，除考慮溶栓治療和排除其他腦血管病外，一般不建議做腦血管造影檢查。黃一寧等[30]對30例超早期腦梗死患者進行了血管造影檢查，造影顯示87%患者有血管狹窄或者閉塞，其中20例（77%）為前循環(huán)受累，6例（23%）后循環(huán)受累，還發(fā)現(xiàn)10條無臨床癥狀的血管狹窄或者閉塞，4例（13%）血管造影正常。大腦中動脈和頸內(nèi)動脈受累最為常見。結論是腦梗死6 h內(nèi)超早期血管造影顯示大部分患者有肯定的腦血管狹窄或者閉塞，對診斷超早期腦梗死具有重要價值。

4單光子發(fā)射計算機斷層攝影術

單光子發(fā)射計算機斷層攝影術（single photon emission computed tomography，SPECT），是借助于放射性核素標記藥物隨腦血流進入腦組織后形成放射性濃度差異，經(jīng)過計算機處理再斷層成像的特異性功能顯像和分子顯像，它能夠反映組織器官的血流灌注和物質代謝方面的信息。SPECT在發(fā)病后6 h之內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)血流灌注降低，頭部CT大多在發(fā)病12～48 h后才出現(xiàn)低密度梗死灶，普通MRI 8 h才出現(xiàn)腦實質的缺血性改變，48 h內(nèi)SPECT對腦梗死的診斷陽性率明顯高于CT。陳才敬[31]采用SPECT對44例超早期腦梗死患者進行腦灌注成像，以探討SPECT對腦梗死患者超早期診斷的可靠性研究，結果44例患者6 h CT檢出率為20.5%，SPECT檢出率為93.3%，同時SPECT顯示放射性稀疏區(qū)與CT顯示低密度比有很大差異。認為SPECT對超早期腦梗死的診斷較CT更及時且更具可靠性，尤其是外源性栓塞性腦梗死患者，而在側支循環(huán)較好的顳葉、頂葉及基底節(jié)區(qū)的腦部循環(huán)障礙所致腦梗死中，SPECT不能完全代替CT的作用。

5正電子發(fā)射斷層顯像術

正電子發(fā)射斷層顯像術（positron emission tomography，PET）屬于核醫(yī)學顯像技術，是一種利用向生物體內(nèi)部注入正電子同位素標記的化合物而在體外測量其空間分布和時間特性的三維成像無損檢測技術?？梢杂脕硌芯磕X缺血和梗死時的一些參數(shù)，如RCBV、局部腦氧代謝、氧攝取分數(shù)和RCBV等血流代謝定量指標，從而為腦血管病的早期診斷、及時治療和預后評估等方面提供依據(jù)。目前國外主要采用15O-H2O PET腦顯像或MRI的彌散/灌注顯像聯(lián)合應用來早期診斷缺血性腦梗死。15O-H2O 不僅可以反映腦組織的血流灌注，又可反映腦組織的氧代謝情況，因15O半衰期較短（T1/2=122 s），使其在國內(nèi)的應用受到一定的限制。據(jù)李東江等[33]研究，13N-NH3 PET顯像作為一種靈敏度高、定位準確且安全的功能影像學檢查手段值得在臨床中進行推廣，對缺血性腦梗死的早期診斷具有重要臨床價值。

6血氧水平依賴成像

血氧水平依賴成像（blood oxygen level dependent，BOLD）是利用腦活動區(qū)域局部血液中氧合血紅蛋白與去氧血紅蛋白比例的變化引起的局部組織T2的改變，從而在T2加權像上可以反映出腦組織局部活動功能的一種MR成像技術。BOLD已經(jīng)逐漸成為研究活體腦功能生理、病理活動的一種重要手段，也為腦梗死患者治療、康復以及預后的評價提供了一個新的研究方法。BOLD成像表明皮層下腦梗死患者運動中樞的信號強度明顯低于正常人。BOLD序列可評估神經(jīng)血管功能，以及腦梗死病灶周圍腦血流灌注情況[33]。袁芳等[34]對23例急性腦梗死患者利用血氧水平依賴功能磁共振成像（BOLD-fMRI）方法對尤瑞克林治療急性腦梗死的療效及其作用機制進行了研究，結論是促進腦功能區(qū)SMC的激活恢復可能是尤瑞克林治療腦梗死的一個重要機制。

7小結

綜上所述，各種影像學檢查手段各有優(yōu)缺點，都可以從不同的角度對超急性期、急性期腦梗死診斷提供依據(jù)或線索。臨床上可根據(jù)不同的需要和可能加以選擇，盡可能采用CT加MRI，或MRI-DWI加PWI，或SPECT、PEI等影像學檢查手段提高診斷的準確性，以達到早期診斷、早期治療的目的。

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（收稿日期：2016-10-17 本文編輯：顧雪菲）