楊姜德+徐挺蘭+楊少林

[摘要]目的 探討控制臨床科室抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）的管理辦法。方法 使用 PDCA 循環(huán)管理的方法的計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理四個(gè)階段，通過現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、確定目標(biāo)等制訂管理措施，經(jīng)過執(zhí)行、檢查、改正處理，最后評(píng)價(jià)效果。結(jié)果 實(shí)施PDCA循環(huán)法前后β-內(nèi)酰胺類藥物的使用，療程不合格率、Ⅰ類切口預(yù)防用藥不合格率、出院帶藥不合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。全院AUD明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 PDCA 循環(huán)法規(guī)范β-內(nèi)酰胺類藥物的合理應(yīng)用，降低AUD效果顯著。

[關(guān)鍵詞]戴明環(huán)；β-內(nèi)酰胺類抗菌藥；抗菌藥物使用強(qiáng)度；規(guī)范管理

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0004-04

[Abstract]Objective To explore the measures in the management of antibiotic use density（AUD）.Methods PDCA（plan，do，check，action）management cycle was introduced in AUD management，formulate managenent measunes by the investigation and analysis of the cause，such as target searches after the correct processing aud final evaluation results.Results Through the implementation of PDCA cycle method， the reject ratio use of β-lactam antibiotics had a distinct improvement in treatment，typeⅠincision antibiotic prevention use，discharge medication were compared，the differences were siginificant （P<0.05）.The antibiotic use density（AUD） tended to be much lower（P<0.05）.Conclusion PDCA management cycle is effective for the rational use of β-lactam antibiotics and the reduction of AUD.

[Key words]PDCA；β-lactam antibiotics；AUD；Standardize management

抗菌藥物的管理是體現(xiàn)醫(yī)院合理用藥水平和保證醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志。2009年以來經(jīng)過原衛(wèi)生部一系列管理文件的制定與實(shí)施[1-2]，全國抗菌藥物管理已見成效，但抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）居高不下，造成了細(xì)菌耐藥性的不斷增長(zhǎng)，給臨床治療帶來困難[3]。2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理工作的通知》[4]，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物管理工作。目前，醫(yī)院抗菌藥物管理指標(biāo)大部分達(dá)標(biāo)，但AUD普遍難以達(dá)標(biāo)[5]。我國要求三級(jí)綜合醫(yī)院AUD≤40 DDD/100 PD[6]，實(shí)際上我國醫(yī)院AUD大部分>40 DDD/100 PD[7]。本研究調(diào)查影響AUD的主要因素，將PDCA工具運(yùn)用于規(guī)范β-內(nèi)酰胺類藥物合理應(yīng)用降低AUD的管理[8]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以某院信息系統(tǒng)原始數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，選取某院2013年1月～2016年5月住院患者用藥醫(yī)囑作為全樣本。

1.2研究方法

按照PDCA循環(huán)管理，比較PDCA循環(huán)實(shí)施前3個(gè)月（2015年12月～2016年2月）與實(shí)施后的3個(gè)月（2016年2～5月）AUD的變化。

1.2.1計(jì)劃階段（P）

AUD不達(dá)標(biāo)主要原因分析：調(diào)查分析本院2013年～2015年3年每年按藥理作用分類的AUD，找出影響全院AUD的主要因素；隨機(jī)抽查全院2013～2015年3年每月100份使用抗菌藥物的病歷，進(jìn)一步分析各類抗菌藥物不合理用藥病例數(shù)及構(gòu)成比，找出影響每年全院抗菌藥物不合理用藥的主要因素；分析2013～2015年3年β-內(nèi)酰胺類的各種類型的AUD，找出影響β-內(nèi)酰胺類AUD的主要因素；分析β-內(nèi)酰胺類不合理使用的情況，找出β-內(nèi)酰胺類不合理用藥的主要問題。

制訂計(jì)劃：增強(qiáng)抗菌藥管理組織的建設(shè)，建立并健全相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)全院培訓(xùn)，加強(qiáng)監(jiān)管力度，及時(shí)反饋使用抗菌藥的使用情況，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、院感部門深入臨床科室，對(duì)有關(guān)責(zé)任醫(yī)生和科主任面對(duì)面溝通，警示談話等，以達(dá)到不斷改進(jìn)。經(jīng)過3個(gè)月的PDCA循環(huán)管理，觀察有關(guān)AUD的各項(xiàng)主要數(shù)據(jù)的變化。

1.2.2執(zhí)行階段（D）

1.2.2.1 完善相關(guān)制度與考核①建立健全抗菌藥物管理小組，優(yōu)化醫(yī)院抗菌藥物目錄中β-內(nèi)酰胺類藥物。②編寫《本院抗菌藥物目錄藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)》。③邀請(qǐng)國內(nèi)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作開展較好的醫(yī)院藥學(xué)專家來院做有關(guān)抗菌藥物合理用藥培訓(xùn)。④修訂《抗菌藥物完應(yīng)用管理制度》增加獎(jiǎng)懲制度，定期考核。

1.2.2.2 加強(qiáng)培訓(xùn)特別針對(duì)β-內(nèi)酰胺類不合理用藥的主要問題使用療程過長(zhǎng)、Ⅰ類切口預(yù)防用藥不當(dāng)、出院帶藥不當(dāng)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。①提高圍術(shù)期必須使用預(yù)防用藥病例中的第一、第二代頭孢菌素的比率。②降低使用第三代頭孢菌素作為圍術(shù)期不合理預(yù)防用藥的比率。③降低β-內(nèi)酰胺類不合理聯(lián)合用藥的比率。④提高微生物送檢率。⑤提高圍術(shù)期預(yù)防用藥維持時(shí)間合格率。⑥抗菌藥物治療性應(yīng)用的療程，一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h。⑦嚴(yán)禁出院帶抗菌藥物，特殊情況必須報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。⑧β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑要求嚴(yán)格按說明書適應(yīng)證及指導(dǎo)原則用藥。

1.2.2.3信息共享每月由藥學(xué)部、微生物檢測(cè)室、院感三方針對(duì)抗菌藥物使用情況聯(lián)合出臺(tái)三方聯(lián)合通報(bào)，通過院周會(huì)、院內(nèi)網(wǎng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)、電話短信、紙質(zhì)通報(bào)等多種形式信息共享。

1.2.2.4 加大獎(jiǎng)懲力度每周執(zhí)行一次獎(jiǎng)懲，對(duì)β-內(nèi)酰胺類使用符合規(guī)定的科室醫(yī)師實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)仍存在不符合規(guī)定的科室及醫(yī)師實(shí)施處罰。藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、紀(jì)檢部門對(duì)β-內(nèi)酰胺類個(gè)別品種實(shí)施警示、限量和暫停等合理的干預(yù)及改進(jìn)措施。

1.2.3檢查階段（C）

抗菌藥管理小組人員針對(duì)每天使用的β-內(nèi)酰胺類主要改進(jìn)指標(biāo)檢查，及時(shí)將每天不合理用藥情況的檢查結(jié)果通知到醫(yī)師本人及所在科室，將抗菌藥物使用情況在院周會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.4處理階段（A）

抗菌藥管理小組人員將每周檢查結(jié)果分析統(tǒng)計(jì)上報(bào)給抗菌藥管理小組，給予通報(bào)，并針對(duì)性培訓(xùn)。每個(gè)PDCA循環(huán)周期為1個(gè)月，對(duì)于本周期未能解決的問題則在下一個(gè)PDCA循環(huán)中進(jìn)行跟蹤解決。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

抗菌藥使用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，參照2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[9]、《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[10]、相關(guān)疾病治療指南及藥品說明書等。AUD的計(jì)算方法采用WHO推薦的限定日劑量（Defined Danily Dose，DDD）方法，DDD值參照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》[11]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1分析本院2013～2015年按藥理作用分類的AUD

由28定律可知[12]，β-內(nèi)酰胺類的AUD是影響全院AUD的主要因素（表1）。

2.2分析各類抗菌藥物不合理用藥病例數(shù)及構(gòu)成比

隨機(jī)抽查全院2013～2015年每月100份使用抗菌藥物的病歷，由28定律可知，β-內(nèi)酰胺類的不合理用藥是影響每年全院抗菌藥物不合理用藥的主要因素（表2）。

2.3 2013～2015年β-內(nèi)酰胺類各種類型AUD的比較

由28定律可知，β-內(nèi)酰胺類的第三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑、頭霉素類使用強(qiáng)度是每年影響β-內(nèi)酰胺類使用強(qiáng)度的主要類型（表3）。

2.4 2013～2015年β-內(nèi)酰胺類不合理使用情況的比較

由28定律可得，使用療程過長(zhǎng)、Ⅰ類切口預(yù)防用藥不當(dāng)、出院帶藥不當(dāng)三者是β-內(nèi)酰胺類不合理用藥的主要問題，因此，將此三者作為主要改進(jìn)指標(biāo)（表4）。

2.5實(shí)施PDCA循環(huán)后各類抗菌藥物的AUD及構(gòu)成比

統(tǒng)計(jì)PDCA循環(huán)實(shí)施前后各類抗菌藥物使用強(qiáng)度的變化（40 DDD/100 PD）及構(gòu)成比。PDCA循環(huán)實(shí)施前后β-內(nèi)酰胺類的AUD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

2.6 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物主要分類AUD變化的比較

PDCA循環(huán)實(shí)施前后β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物主要分類使用強(qiáng)度的變化，PDCA循環(huán)實(shí)施前后β-內(nèi)酰胺類主要三類的使用強(qiáng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表6）。

2.7 PDCA循環(huán)前后抗菌藥使用不合理情況的比較

PDCA循環(huán)實(shí)施前后β-內(nèi)酰胺類Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用、抗菌藥出院帶藥、使用療程使用的情況比較，實(shí)施PDCA循環(huán)后抗菌藥使用不合理病例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表7）。

2.8 PDCA循環(huán)實(shí)施前后AUD管理情況的比較

PDCA循環(huán)實(shí)施前后AUD管理情況比較，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表8）。

3討論

AUD是目前監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用的重要指標(biāo)，可以測(cè)算出住院患者暴露于抗菌藥物的廣度和強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)各種水平的比較，如不同病區(qū)、醫(yī)院、地區(qū)等，能更準(zhǔn)確地反映抗菌藥物的消耗情況[13]。本課題經(jīng)過實(shí)施PDCA循環(huán)后，全院AUD顯著下降并<40 DDD/100 PD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理，主要基于以下兩方面：有無抗菌藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜[14]。分析全院抗菌藥物使用的不合理藥物因素，β-內(nèi)酰胺類的不合理用藥是抗菌藥物不合理用藥的主要方面。實(shí)施PDCA循環(huán)后，隨著β-內(nèi)酰胺類的不合理使用比率的下降，AUD顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

分析β-內(nèi)酰胺類的各種類型的AUD，第三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑和頭霉素類的AUD是影響β-內(nèi)酰胺類使用強(qiáng)度變化的主要因素，文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道β-內(nèi)酰胺類的不合理使用是造成細(xì)菌耐藥率上升的主要原因之一，因此，整改中必須重點(diǎn)關(guān)注這三類β-內(nèi)酰胺類藥物的合理使用，遏制細(xì)菌耐藥性蔓延[17]，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[18-20]。實(shí)施PDCA循環(huán)后第三代頭孢菌素、內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑、頭霉素類三類強(qiáng)度以及β-內(nèi)酰胺類使用強(qiáng)度均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

β-內(nèi)酰胺類不合理使用的情況中，使用療程過長(zhǎng)、Ⅰ類切口預(yù)防用藥不當(dāng)、出院帶藥不當(dāng)三者是β-內(nèi)酰胺類不合理用藥的主要表現(xiàn)[21]。經(jīng)過實(shí)施PDCA循環(huán)后，三個(gè)主要改進(jìn)指標(biāo)都有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本次PDCA循環(huán)的時(shí)間較短，樣本量較小，有待繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，深入進(jìn)一步研究。

綜上所述 ，使用PDCA 循環(huán)工具從規(guī)范β-內(nèi)酰胺類藥物合理應(yīng)用為切入點(diǎn)可以有效降低抗菌藥物AUD ，推進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-07-15 本文編輯：顧雪菲）