劉婷婷, 曾和松, 周曉陽, 李雪瑩, 陳曉英

(1. 武漢大學人民醫(yī)院東院 心內科, 湖北 武漢, 430000;2. 武漢亞洲心臟病醫(yī)院, 湖北 武漢, 430000)

Standford A型主動脈夾層術后ICU停留時間延長的危險因素分析

劉婷婷1, 曾和松1, 周曉陽1, 李雪瑩1, 陳曉英2

(1. 武漢大學人民醫(yī)院東院 心內科, 湖北 武漢, 430000;2. 武漢亞洲心臟病醫(yī)院, 湖北 武漢, 430000)

目的 分析A型主動脈夾層術后患者重癥監(jiān)護室(ICU)停留時間延長的危險因素。方法 選取A型主動脈夾層行手術治療的361例患者。根據患者術后ICU停留時間分為ICU停留時間延長組和ICU停留時間未延長組。先進行單因素分析，將單因素分析有意義的變量納入Logistic回歸進行多因素分析。結果 Logistic分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、入院時收縮壓、白細胞計數(shù)、血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇、術前假腔內血栓形成、載脂蛋白A-I、術后呼吸機使用時間與術后ICU停留時間延長相關。結論 吸煙、入院時收縮壓、白細胞計數(shù)、血肌酐及術后呼吸機使用時間是術后ICU停留時間延長的獨立危險因素，低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A-I、術前假腔內血栓形成是術后ICU停留時間延長的保護性因素。

主動脈夾層; ICU停留時間延長; 危險因素

A型主動脈夾層是臨床心血管科急危重癥之一，目前外科手術仍是主要治療手段，與藥物治療相比可明顯改善患者預后[1-2]。但外科手術治療的風險性比較高，既往急性A型主動脈夾層手術死亡率約20%，近5年約10%[3]。慢性 Stanford A型夾層手術死亡率約5%[4-8]。國外研究[9-13]報道，心臟手術患者中2%～11%的患者術后ICU停留時間延長，這部分患者術后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率高，遠期預后改善較差[14-16]。本研究分析手術治療的A型主動夾層術后ICU停留時間延長的危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

檢索某三甲醫(yī)院心外科2005-2013年所有出院時確診為A型主動脈夾層的361例患者住院期間的臨床資料。所有資料由固定醫(yī)師收集并記錄，采用一人記錄、一人核對方式保證記錄資料準確性。記錄項目有：年齡、性別、體質量指數(shù)、既往病史、影像學檢查、心電圖、血液生化檢查、手術情況、術后恢復情況及院外隨訪。一般情況包括患者的年齡、性別、發(fā)病時間。入院時情況主要為入院癥狀及生命體征情況。影像學檢查包括心電圖、彩色多普勒超聲心動圖、多層螺旋CT血管成像(MSCTA)。血液生化檢查包括：白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血肌酐、血尿酸、肝功能、血脂、血沉、C反應蛋白、BNP、肌鈣蛋白等。手術情況包括手術方式、術中主動脈阻斷時間、異體輸血量及術后二次手術情況。術后情況包括ICU停留時間、組織病理學檢查、術后并發(fā)癥。所有患者均于2013年12月—2014年6月行門診檢查或電話隨訪，記錄是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2 方法

所有患者術前常規(guī)予以降壓、控制心室率藥物治療，如無用藥禁忌首選β-受體阻滯劑聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療，血壓控制不理想時加用ACEI/ARB類藥物，血壓控制仍差者酌情加用利尿劑及α-受體阻滯劑。合并心功能不全者酌情選用硝普鈉治療。

全組患者手術采用統(tǒng)一的麻醉方案：以依托咪酯10～15 mg、芬太尼5～10 μg/kg和哌庫溴銨0.1～0.15 mg/kg靜脈誘導麻醉，機械通氣FiO2為100%。術中以微量泵靜脈輸入芬太尼和/或吸入異氟醚維持麻醉，間斷追加芬太尼和哌庫溴銨。手術方式均采用孫氏手術方法進行。所有患者術后立即轉入ICU進一步治療。脫呼吸機指征為: ① 體溫>35℃; ② 神志清醒; ③ 血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定; ④ p(O2)>60 mmHg, p(CO2)<50 mmHg, pH>7.3。轉出ICU指征為: ① 患者清醒，可完成簡單指令動作; ② 自主呼吸頻率16～25次/min, 不需機械輔助通氣; ③ p(O2)>80 mmHg且p(CO2)<45 mmHg; ④ 體溫>36℃; ⑤ 血流動力學穩(wěn)定。

1.3 評價標準

術后并發(fā)癥定義: ① 術后住院期間死亡; ② 術后住院期間無論任何原因再次手術; ③ 術后住院期間出現(xiàn)的臟器、肢體功能損害需?？七M一步治療的并發(fā)癥，如大面積腦梗死需神經內科進一步治療、脊髓缺血致癱瘓、嚴重心律失常需起搏器或電生理介入治療、心肌梗死、心包填塞、脫呼吸機后再次氣管插管或氣管切開、膿毒血癥、嚴重肝腎功能損害需長期血液凈化治療; ④ 術后隨訪期間出現(xiàn)的再發(fā)夾層、人工植入物感染、新發(fā)瓣膜反流、冠脈橋吻合口狹窄致心肌缺血、再發(fā)心功能不全。

術后并發(fā)癥排除標準: ① 術后與大血管手術無關的病因致死者，如腫瘤、藥物過敏、術后確診的免疫疾病、外傷等; ② 院外出現(xiàn)的由其他病因導致的臟器功能損害; ③ 住院期間即出現(xiàn)但明確由非手術相關原因導致的臟器功能損害，如藥物副反應、術前攜帶疾病術后復發(fā)等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理，所有計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(25%～75%四分距)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或fisher精確檢驗分析。從結果中篩選出無統(tǒng)計學意義的變量，為避免假陰性變量被淘汰，將P值放寬到P<0.1為差異有統(tǒng)計學意義。將單因素統(tǒng)計學分析有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸分析，采用LR向前逐步法，得到獨立預測因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

全組所有患者ICU停留時間為138.72±122.92 h, 時間分布符合正態(tài)分布，參考既往研究結果[17]將ICU停留時間定義為≥3 d, 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)ICU停留時間不足3 d和ICU停留時間≥3 d的患者在術后并發(fā)癥方面有顯著差異(P<0.05或P<0.01)。見表1、2。

與ICU停留時間延長組比較, *P<0.05, **P<0.01。

表2 Logistic分析結果

3 討 論

近年來，主動脈夾層住院患者逐年增加。以中國報道的急性A型主動脈夾層患者為例，2007年廣東省心血管病研究所報道該研究所收治的急性A型主動脈夾層患者在連續(xù)2個5年周期的比較中增加了270%[18], 2014年河南省報道的急性A型主動脈夾層患者在連續(xù)2個5年周期的比較中增加了294%[19]。這部分患者病情危重，術后并發(fā)癥發(fā)生率高, ICU停留時間相應延長。中國目前醫(yī)療資源緊缺, ICU床位短缺，因此研究ICU停留時間延長危險因素，對評估手術風險、合理安排手術及分配各種醫(yī)療資源有重要意義[20]。國內研究[21-22]報道的心臟手術術后ICU停留時間延長相關危險因素，多選取瓣膜病或冠心病患者，尚無主動脈夾層患者外科術后ICU停留時間延長相關因素的報道。國外部分研究[23-24]探討了心臟術后ICU停留時間延長危險因素，還有部分研究對Euroscore、Pasonnet評分系統(tǒng)對心臟術后ICU停留時間延長的預測作用進行了評估[25], 但這類研究的對象不僅包括主動脈手術，還囊括了所有其他的心臟手術。還有部分研究[26-28]只針對冠心病及瓣膜病患者，單獨針對主動脈夾層患者的研究并不多見[29], 且尚缺乏針對中國A型主動脈夾層患者ICU停留時間延長的危險因素及預測模型的相關探討。

本研究納入361例A型主動脈夾層患者，以ICU停留時間≥3天作為ICU停留時間延長的標準, Logistic回歸分析顯示吸煙、入院時收縮壓、白細胞計數(shù)、血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇及術后呼吸機使用時間是術后ICU停留時間延長的危險因素，術前假腔內血栓形成、載脂蛋白A-1是術后ICU停留時間延長的保護性因素。

吸煙是主動脈夾層患者術后ICU停留時間延長的危險因素。吸煙對于機體功能的影響是多途徑的: ① 吸煙能促使動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，這是由于吸煙增加血液一氧化碳濃度，促進血管內膜內皮釋放生長因子，中膜平滑肌細胞增生、遷移，形成動脈硬化。② 吸煙增加巨噬細胞的在血管內膜的黏附，加重內膜及粥樣斑塊中的炎癥反應。③ 吸煙能增加血管壁基質金屬蛋白酶表達，參與動脈血管壁的重塑。④ 吸煙者血液中凝血因子及纖維蛋白原含量增加，增加血小板聚集力，導致凝血功能紊亂。⑤ 吸煙是高血壓病的獨立危險因素[30], 而高血壓是主動脈夾層形成和進展的高危因素。⑥ 吸煙直接導致肺組織病理性改變。病理學研究[31]發(fā)現(xiàn)，吸煙者無論呼吸功能是否正常，其肺小動脈均出現(xiàn)動脈肌化比例增加，內膜、中膜增厚，管腔變小; 肺腺泡內動脈血管內皮細胞變形，胞內細胞器減少。吸煙還可使肺組織纖毛運動能力減弱，支氣管杯狀細胞增生，黏膜分泌增加，氣道凈化能力減弱，支氣管分泌物排除障礙，肺泡內吞噬細胞功能減退。有臨床研究[32]證實吸煙是主動脈夾層患者手術后出現(xiàn)低氧血癥的獨立危險因素。吸煙導致的肺通氣不足和換氣障礙會增加手術后肺部感染和呼吸功能不全的發(fā)生率，延長術后ICU停留時間。

術后呼吸機使用時間也是ICU停留時間延長的危險因素，這類患者多由于血流動力學不穩(wěn)定和/或呼吸功能不全導致。這2個因素也是心臟術后重返ICU的主要原因[33]。這類患者需要更長時間的機械輔助治療, ICU停留時間相應延長，且預后不理想。炎癥反應在主動脈夾層的發(fā)生、發(fā)展過程中占有重要作用。本研究在收集基礎數(shù)據時納入了包括白細胞、C反應蛋白、血沉等在內的大部分臨床常用炎癥指標。分析后顯示主動脈夾層患者入院時白細胞計數(shù)升高是手術后ICU停留時間延長的獨立危險因素。白細胞計數(shù)是反映炎癥反應劇烈程度的最直接指標。主動脈疾病患者，尤其是急性期患者中，由于激活炎癥反應瀑布，大量炎癥介質釋放，白細胞、巨噬細胞及多種細胞因子被激活，共同參與主動脈疾病的病理改變。主動脈夾層起病急劇，進展迅速，同時伴發(fā)機體的急性應激反應[34], 這一反應能加重炎癥細胞激活和炎癥因子釋放，致使非感染特異性的炎癥指標升高。在慢性期患者抑炎因子釋放，使炎癥反應控制在一定范圍。其他炎癥指標，如C反應蛋白也能反映炎癥和組織損傷，已證實C反應蛋白是預測急性主動脈夾層近期死亡的獨立危險因素[35]。本研究中, C反應蛋白對術后ICU停留時間延長的預測作用沒有白細胞計數(shù)明顯，這可能是由于C反應蛋白可能對低級水平的炎癥反應不敏感導致的。高敏C反應蛋白被認為是一種能反映極低程度炎癥反應的良好指標，高敏C反應蛋白是否更能預測主動脈夾層術后ICU停留時間延長需進一步探討。

血肌酐水平是評價腎臟功能的重要指標。在主動脈夾層患者，術前腎功能損害多由腎前性及腎性因素引起。主動脈夾層患者多合并長期高血壓史，引起腎小動脈硬化，造成腎臟自主調節(jié)功能和代謝功能障礙。主動脈夾層的撕裂可累及腎動脈，造成腎臟假腔供血，導致腎臟缺血性改變。這些基礎性病變導致腎臟耐受深低溫停循環(huán)手術的能力下降，增加術后出現(xiàn)腎功能衰竭的風險。手術過程中的體外循環(huán)和低灌注加重腎臟的損害。體外循環(huán)加重血液細胞破壞，破碎的血細胞可堵塞腎小球，加重腎損害; 體外循環(huán)可引發(fā)機體瀑布型炎癥反應，加重內皮細胞損害; 體外循環(huán)及術中低溫改變血小板聚集和粘附能力，造成血液高凝狀態(tài)，形成微小血栓，造成微循環(huán)栓塞。術中低灌注及循環(huán)恢復后的缺血再灌注損傷加重對腎臟的損害。術前合并腎功能不全的患者在疾病和手術的多重打擊下更容易出現(xiàn)腎臟功能衰竭，是術后出現(xiàn)腎功能衰竭的獨立危險因素[36], 需要血液凈化治療的風險增加，延長ICU停留時間。

術前假腔內血栓形成是主動脈夾層術后ICU停留時間延長的保護性因素。假腔內血栓形成時，假腔血流減少，假腔內壁血管張力下降，使得主動脈撕裂的進展受到限制，減少重要臟器低灌注的發(fā)生和出現(xiàn)假腔供血的比例，降低術后重要臟器功能不全的發(fā)生率。同時，血栓形成使遠端破口封閉，還能減少術后出現(xiàn)夾層逆向撕裂的比例。但由于主動脈夾層本身合并凝血功能異常和凝血因子的大量消耗，不推薦術前認為藥物治療促進假腔內血栓形成。

低密度脂蛋白膽固醇與載脂蛋白A-1是主動脈夾層術后ICU停留時間延長的保護性因素。既往認為低密度脂蛋白膽固醇可誘導和加劇炎癥反應，而載脂蛋白A-1是高密度脂蛋白膽固醇的重要成分，主要發(fā)揮抑制炎癥反應作用[37-38], 還可促進膽固醇由外周組織肝臟逆轉運[39]。但在手術患者中，兩者均為術后ICU停留時間延長的保護性因素，這主要與血脂在炎癥反應及感染中的作用有關。血脂下降是發(fā)生嚴重感染的獨立危險因素[40]。其原因可能為: ① 炎癥因子抑制脂質合成，如炎癥因子TNF-α、IL-1β、IL-6能抑制膽固醇在肝細胞的合成[41]; ② 感染時膽固醇消耗增加：膽固醇是細胞膜的重要結構，也是類固醇激素和部分維生素的主要來源，感染過程多合并白細胞等的破壞，使細胞合成增加，同時應激促進類固醇激素釋放，這些過程均伴隨膽固醇消耗; ③ 發(fā)生感染及應激使膽固醇吸收和利用下降[42]。術前合并血脂降低，是術后感染加重和死亡的危險因素[43]。因此，不推薦對擬手術治療的主動脈夾層患者術前予以強化降脂藥物治療。

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Analysis in risk factors of prolonged residence time in ICU after surgery for Standford type A aortic dissection

LIU Tingting1, ZENG Hesong1, ZHOU Xiaoyang1,LI Xueying1, CHEN Xiaoying2

(1．DepartmentofCardiology,EastBranchofThePeople′sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei, 430000; 2．WuhanAsiaHeartHospital,Wuhan,Hubei, 430000)

Objective To analyze the risk factors of prolonged residence time in ICU after surgery for Standford type A aortic dissection. Methods A total of 361 patients with surgery for Standford type A aortic dissection were selected. They were divided into prolonged residence time in ICU group and normal residence time in ICU group. Single factor analysis was used at first, and the significant factors analyzed in single factor analysis were analyzed by Multi factor analysis. Results Logistic regression analysis showed that smoking history, systolic blood pressure, white blood cell count, serum creatinine, low density lipoprotein cholesterol, thrombosis in the false lumen, apolipoprotein A-I, ventilator time were associated with prolonged residence time in ICU. Conclusion Smoking history, systolic blood pressure, white blood cell count, serum creatinine and ventilator time are the independent risk factors for prolonged residence time in ICU, and low density lipoprotein cholesterol, apolipoprotein A-I, thrombosis in the false lumen are the protective factors for prolonged residence time in ICU.

aortic dissection; prolonged residence time in ICU; risk factors

2016-11-10

湖北省科技創(chuàng)新計劃(121721822360)

陳曉英

R 543.1

A

1672-2353(2017)01-005-06

10.7619/jcmp.201701002