廖金蓮

鼻咽癌患者放射性口腔炎防治進(jìn)展

廖金蓮

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤，同步放化療為其主要治療方式[1]，但也增加了治療的毒副反應(yīng)，給患者帶來(lái)了諸多不適。放射性口腔炎是鼻咽癌患者治療過程中最常見的不良反應(yīng)之一，發(fā)生率為85%～100%[2]，主要表現(xiàn)口腔黏膜充血、水腫、片狀黏膜炎及潰瘍形成，可造成口腔疼痛、吞咽困難甚至營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀的發(fā)生，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量和治療的依從性。對(duì)放射性口腔炎的防治研究取得了很大的進(jìn)步，現(xiàn)綜述如下。

1 放射性口腔炎的機(jī)制及危險(xiǎn)因素

放射性口腔炎的發(fā)生包括直接損傷和間接損傷兩種機(jī)制。直接損傷機(jī)制為放療或者抗腫瘤藥物(如氟尿嘧啶、鉑類、紫杉醇等)直接造成口腔黏膜損傷；間接損傷機(jī)制主要與放射線或抗腫瘤藥物損傷唾液腺，使唾液分泌減少，口腔pH值下降，口腔酸性環(huán)境形成，破壞了口腔正常環(huán)境，引起口腔黏膜病變；同時(shí)也與炎性介質(zhì)的釋放有關(guān)。調(diào)強(qiáng)放療能保護(hù)性地減少口腔黏膜的照射劑量，與常規(guī)放療相比能降低放射性口腔炎的嚴(yán)重程度[3]。同期放化療的患者比單純放療的患者放射性口腔炎的發(fā)生率高[4]?；熢斐傻墓撬枰种埔约暗挚沽ο陆凳且鹂谇谎椎囊蛩刂籟5]。朱曉霞等[6]研究顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)與放射性口腔炎的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。吸煙者因吸煙時(shí)口腔溫度升高，使口腔黏膜發(fā)生灼傷，口腔黏膜的抵抗力降低，唾液中促進(jìn)口腔黏膜恢復(fù)的表皮生長(zhǎng)因子減少，因此與非吸煙者相比在接受放射治療時(shí)更容易發(fā)生放射性口腔炎[7]。營(yíng)養(yǎng)不良的患者身體抵抗力差，也會(huì)影響口腔黏膜的修復(fù)。

2 放射性口腔炎的分期標(biāo)準(zhǔn)

按WHO黏膜反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：黏膜充血、紅斑；Ⅱ級(jí)：斑點(diǎn)狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍；Ⅲ級(jí)：片狀黏膜炎占照射區(qū)50%以上黏膜融合的纖維性黏膜炎、水腫、潰瘍；Ⅳ級(jí)：口腔潰瘍合并感染、出血、壞死、疼痛不能進(jìn)食。

3 放射性口腔炎的護(hù)理干預(yù)

3.1 口腔護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，使用軟毛牙刷和含氟牙膏刷牙，睡前、餐前以及餐后應(yīng)注意口腔衛(wèi)生；保持口腔濕潤(rùn)，每日飲水量超過3000 ml。每周測(cè)患者的口腔pH值，密切關(guān)注患者的口腔情況，根據(jù)口腔pH值選擇合適的漱口液。pH值低者可用1%～4%碳酸氫鈉溶液漱口，pH值高者可用2%～4%硼酸溶液漱口。鼓勵(lì)患者每日做張口、鼓腮、叩齒等鍛煉，增加口腔黏膜皺襞去外界的氣體交換，破壞厭氧菌的生存環(huán)境，防止發(fā)生繼發(fā)感染。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)對(duì)癌癥的治療起著重要的作用，它決定著患者的功能狀態(tài)以及對(duì)治療的耐受度和整體的預(yù)后；營(yíng)養(yǎng)不良將增加癌癥患者感染的機(jī)會(huì)，治療的毒副作用和治療的費(fèi)用[8]。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方式主要包括：飲食指導(dǎo)、膳食中添加蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、經(jīng)鼻導(dǎo)管鼻飼營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或者經(jīng)皮置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、全靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)。告訴患者要吃富含維生素和蛋白質(zhì)的可消化食物，避免辛辣食物，以防止對(duì)口腔黏膜的刺激。

3.3 心理護(hù)理 研究表明，頭頸部癌患者是最易患抑郁癥的患者之一，因?yàn)樗c飲食、呼吸、語(yǔ)音等日常生活活動(dòng)密切相關(guān)，發(fā)病率高達(dá)44%[9]。護(hù)理人員應(yīng)積極進(jìn)行健康宣教，告知患者鼻咽癌的病因、治療方式以及治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方式，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在工作中引導(dǎo)患者表達(dá)對(duì)診斷、治療、護(hù)理和疾病預(yù)后的看法，耐心解答患者的問題，幫助患者以積極的態(tài)度面對(duì)疾病。

4 放射性口腔炎的防治

4.1 含漱(含服)液的應(yīng)用 張?jiān)酚艿萚10]采用康復(fù)新液每日4次含漱后并咽下，同時(shí)予雙料喉風(fēng)散噴涂口腔表面，延緩了患者出現(xiàn)放射性口腔炎的時(shí)間，降低了口腔炎的發(fā)生率，并減輕了口腔炎的損傷程度。商鍵彪等[11]應(yīng)用自制的重組人粒細(xì)胞集落刺激因子漱口液也取得了較好的效果。Wagner[12]認(rèn)為，重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子可激活粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，刺激口腔黏膜增殖、修復(fù)。甘露醇合劑(20%甘露醇注射液250 ml,維生素B12注射液40 mg，2%利多卡因注射液20 ml，慶大霉素注射液32萬(wàn)單位，地塞米松注射液20 mg均勻混合)可起到消腫、促進(jìn)組織修復(fù)、止痛、抗感染的作用[13]。

4.2 霧化吸入 霧化吸入可使藥物均勻到達(dá)口腔黏膜，具有保持口腔濕潤(rùn)、鎮(zhèn)痛、抗感染、促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)等作用。肖紅梅等[14]研究顯示，康復(fù)新液霧化吸入減輕口腔炎的程度，縮短口腔炎的病程，對(duì)放療規(guī)律完整進(jìn)行起到輔助作用。李秀紅等[15]采用維生素B12混合液霧化吸入，取得了較好的效果。氨溴索霧化吸入具有抗氧化、抑制炎性因子釋放、緩解口干、保護(hù)口腔黏膜的作用[16]。

4.3 口腔低溫 低溫使口腔黏膜血管收縮，降低黏膜組織含氧量，減弱對(duì)放射線的反應(yīng)，從而減輕放療對(duì)口腔黏膜的損傷。張大徽[17]在患者放療前2 min給予碳酸氫鈉冰塊口含至放療結(jié)束，取得了較好的效果。放療易損傷唾液腺，造成唾液分泌減少，患者口干癥狀明顯，且口腔pH值降低，口含碳酸氫鈉冰塊可以中和口腔pH值，預(yù)防真菌感染。黃金萍等[18]于患者每次放療后立即含化苦丁茶冰片，取得了較好效果?？喽〔韬卸喾N生物活性物質(zhì)，其pH值為6～7，與口腔正常pH值相等，有利于正常菌群的生長(zhǎng)，促進(jìn)口腔黏膜的修復(fù)。劉丹等[19]采用冰激凌含化治療放射性口腔炎也取得了較好的臨床效果，一方面低溫降低了口腔黏膜對(duì)放射線的反應(yīng)，另一方面冰激凌中的牛奶成分對(duì)口腔黏膜起到了保護(hù)性作用。

4.4 注射液的應(yīng)用 王權(quán)等[20]于患者放療第1天開始使用小牛血去蛋白注射液20 ml,每天1次，每周5天，直到放療結(jié)束，結(jié)果表明預(yù)防性靜脈滴注小牛血去蛋白注射液可明顯減輕鼻咽癌患者放化療所致的口腔炎和口腔疼痛，延緩口腔炎發(fā)生的時(shí)間。李明君等[21]于患者放療第1天開始靜脈滴注5%葡萄糖250 ml+還原性谷胱甘肽1.8 g,每天1次，每周5次，觀察組出現(xiàn)放射性口腔炎的時(shí)間晚于對(duì)照組，同時(shí)，減少口腔黏膜損傷程度，減輕口腔疼痛程度。還原型谷胱甘肽由谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸組成，其巰基能有效減少自由基的數(shù)量，促進(jìn)自由基排出，減輕細(xì)胞DNA的損傷，從而保護(hù)了口腔黏膜組織。

4.5 外用藥 翁友良等[22]研究顯示，應(yīng)用高烏甲素貼片緩解患者的口腔黏膜炎癥，降低疼痛感。芬太尼透皮貼劑是一種強(qiáng)阿片鎮(zhèn)痛藥，可有效緩解放射性口腔炎引起的口咽疼痛[23]。重組人表皮生長(zhǎng)因子是一種多肽類細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可促使上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞向創(chuàng)面遷移，噴于口腔黏膜創(chuàng)面，可促進(jìn)口腔黏膜的修復(fù)[24]。

4.6 中藥湯飲療法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放射性損傷屬于熱邪、熱毒或火熱之邪，隨著放射線照射劑量的增加，灼津傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛。故中醫(yī)主張采用清熱解毒、活血化瘀、涼血生津的方法治療放射性口腔炎。陳東等[25]給予加味養(yǎng)陰清肺湯(黃芪30 g，黃芩、金銀花、麥冬、生地、玄參、貝母、丹皮、白芍各15 g，薄荷、甘草各6 g)，水煎服，每日1次，減輕了患者放射性口腔炎的程度，緩解了患者的疼痛感，增加了患者的食欲。龔蕓等[26]于放療開始時(shí)給予口炎清顆粒口服至放療結(jié)束，取得了較好的效果。涼血生津方(蘆根、生地、金銀花、天花粉各20 g，赤芍、丹皮、藕節(jié)各15 g，麥冬、夏枯草、石斛各12 g，茅根、射干、甘草各10 g，山豆根8 g)能使放療后口腔pH值下降幅度減少，緩解口腔炎癥[27]。

綜上所述，放射性口腔炎可以通過多種方法積極預(yù)防和減輕，針對(duì)引起口腔炎的危險(xiǎn)因素積極干預(yù)，緩解了患者的痛苦，保證治療的順利進(jìn)行，提高患者的舒適感和生活質(zhì)量。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

530021 南寧市 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科

廖金蓮：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(NO.z201555)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.012

2017-01-04)