王云霞，金瑞華，栗曉坤，王 慧

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護(hù)生實習(xí)前后部分基礎(chǔ)護(hù)理技能操作成績差異及其影響因素研究現(xiàn)狀

王云霞，金瑞華，栗曉坤，王 慧

綜述了基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)過程、實習(xí)前后基礎(chǔ)護(hù)理技能操作成績差異及其影響因素研究現(xiàn)狀，旨在總結(jié)前人的研究成果，為今后的研究指明方向。

護(hù)生；基礎(chǔ)護(hù)理；技能操作；實習(xí)；差異；成績；影響因素

基礎(chǔ)護(hù)理技能操作是護(hù)理工作的基礎(chǔ)，也是學(xué)習(xí)其他護(hù)理專業(yè)課程的基礎(chǔ)[1]。護(hù)理技能操作考核是檢驗護(hù)士技能培訓(xùn)是否達(dá)標(biāo)的手段之一，也是考評護(hù)士綜合素質(zhì)的重要環(huán)節(jié)。指導(dǎo)護(hù)生熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理操作技能，對于保障護(hù)理安全和治療效果至關(guān)重要[2]?，F(xiàn)綜述護(hù)生基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)過程、實習(xí)前后部分基礎(chǔ)護(hù)理技能操作成績差異及其影響因素的研究現(xiàn)狀。

1 基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)過程

雖然國內(nèi)外護(hù)生教學(xué)模式不同，但是基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)過程基本一致，包括理論學(xué)習(xí)、觀看教師示教、模擬練習(xí)、臨床實習(xí)前考核、臨床實習(xí)、實習(xí)后考核6個階段。理論學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)的第一階段，護(hù)生首先在教室進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理技能操作相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)，熟悉相關(guān)概念、操作原則、步驟和注意事項等，為隨后的動作技能學(xué)習(xí)提供理論指導(dǎo)[3-4]。觀看教師示教是基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)的第二階段，教師在動作技能演示時對于具體步驟和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)的講解。護(hù)生可以在基礎(chǔ)護(hù)理技能操作實驗課中面對面地觀看教師示教，也可以通過觀看基礎(chǔ)護(hù)理技能操作教學(xué)視頻學(xué)習(xí)[5-6]。第三階段是模擬練習(xí)，模擬教學(xué)起源于20世紀(jì)90年代的英國，以后逐漸成為一種教學(xué)方法[7]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)為護(hù)生提供一個模擬醫(yī)院、對病人無傷害的環(huán)境，護(hù)生可以反復(fù)練習(xí)技能操作，在練習(xí)過程中，指導(dǎo)教師發(fā)現(xiàn)護(hù)生技能操作存在的問題，及時糾正，使護(hù)生掌握規(guī)范的基礎(chǔ)護(hù)理技能操作，保障病人安全，并縮短臨床不適應(yīng)期[8-9]。目前，國內(nèi)部分院校護(hù)生實習(xí)前有基礎(chǔ)護(hù)理技能操作強化培訓(xùn)[10-11]。第四階段是臨床實習(xí)前考核，實習(xí)前為確保護(hù)生已經(jīng)掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能操作，保證護(hù)理安全，護(hù)理院校會對護(hù)生的操作技能進(jìn)行考評[12]。部分院校采用單項技能考核方法，部分院校采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床測試(OSCE)進(jìn)行護(hù)理技能操作考核，全面評價護(hù)生綜合應(yīng)用護(hù)理技能處理臨床問題的能力[13-14]。第五階段是臨床實習(xí)，基礎(chǔ)護(hù)理技能操作培訓(xùn)考核包括護(hù)理部集中培訓(xùn)考核和科室培訓(xùn)考核兩種模式[15]。護(hù)生在復(fù)雜的臨床環(huán)境下面對不同病人，考驗綜合應(yīng)用知識的能力，是學(xué)校技能教學(xué)的深化和延續(xù)[16]。作為護(hù)理教育中的重要組成部分的臨床實習(xí)，有時甚至比學(xué)校階段的學(xué)習(xí)更為重要[17]。第六階段是實習(xí)后考核，考核標(biāo)準(zhǔn)和實習(xí)前相同[12]，目的是考查護(hù)生經(jīng)過學(xué)校和臨床實踐的學(xué)習(xí)，是否已經(jīng)掌握常見的基礎(chǔ)護(hù)理技能操作。

2 護(hù)生實習(xí)前后部分基礎(chǔ)護(hù)理技能操作考核成績差異

2.1 實習(xí)后成績下降的基礎(chǔ)護(hù)理技能操作項目及考評指標(biāo) 不同院?？己说幕A(chǔ)護(hù)理技能操作項目不同，有的院校僅抽考一項技能操作，有的院校考核項目由必考操作和抽考操作組成。每項操作總分一般為100分，護(hù)生的最終考核項目即為護(hù)生的技能操作考核成績。李春卉等[12]統(tǒng)計分析了4屆本科護(hù)生實習(xí)前后的10項基礎(chǔ)護(hù)理技能操作成績，發(fā)現(xiàn)實習(xí)后無菌技術(shù)、備用床、肌內(nèi)注射術(shù)、藥物過敏試驗、靜脈注射術(shù)、輸液術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)、氧氣吸入術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、穿脫隔離衣綜合成績下降。龍亞香[18]統(tǒng)計分析顯示：中專護(hù)生實習(xí)后1個月鋪備用床、鋪無菌床、肌肉注射、靜脈注射、皮試液配制和單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧6項基礎(chǔ)護(hù)理技能操作成績低于實習(xí)前。韓英等[19]在本科護(hù)生實習(xí)3個月后，考核護(hù)生口腔護(hù)理技能操作，發(fā)現(xiàn)無一人合格。目前，我國基礎(chǔ)護(hù)理技能操作并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)學(xué)院依據(jù)衛(wèi)生部的護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，制訂了適合本學(xué)校的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作評價指標(biāo)。王遠(yuǎn)湘[20]發(fā)現(xiàn)：中專和?？谱o(hù)生實習(xí)后在操作過程完整性、流暢性、規(guī)范性、無菌觀念方面的合格率低于實習(xí)前。李春卉等[12]發(fā)現(xiàn)：本科護(hù)生實習(xí)后的基礎(chǔ)護(hù)理技能操作規(guī)程嚴(yán)謹(jǐn)性、合格率、人文關(guān)懷、健康教育的合格率低于實習(xí)前。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)：實習(xí)一段時間后，沒有一位護(hù)生能夠完全正確地完成心肺復(fù)蘇，如開放氣道的方法錯誤，吹氣量過多或過少，胸外按壓部位錯誤，按壓深度、頻率不符合標(biāo)準(zhǔn)[21]。

2.2 實習(xí)后評分上升的考評指標(biāo) 護(hù)生經(jīng)過臨床實習(xí)，部分基礎(chǔ)護(hù)理技能操作考評指標(biāo)評分上升。護(hù)生經(jīng)過了臨床實習(xí)，在操作前評估、操作中指導(dǎo)和操作后處置及愛傷觀念方面較實習(xí)前有很大進(jìn)步[20]。實習(xí)后肌內(nèi)注射術(shù)、藥物過敏試驗、靜脈注射術(shù)和輸液術(shù)的注射成功率顯著提高[12]。

3 實習(xí)后基礎(chǔ)護(hù)理技能操作考核成績的影響因素

3.1 護(hù)生個人因素 影響基礎(chǔ)護(hù)理技能操作規(guī)范性的因素主要有3點：第一，由于我國護(hù)理人力資源不足和醫(yī)院輔助支持不健全等原因，導(dǎo)致實習(xí)護(hù)生疲于應(yīng)付日常護(hù)理工作，如送檢查標(biāo)本、送病人做檢查、送病歷等非護(hù)理工作，消耗護(hù)生的大量體力，占用了護(hù)生寶貴的臨床實習(xí)時間，錯過觀看或?qū)嵺`一些技能操作的機(jī)會；第二，實習(xí)護(hù)生技能操作學(xué)習(xí)的目的性、積極性和主動性不夠[20，22]，部分護(hù)生學(xué)習(xí)不積極，不主動觀摩、實踐自己未見過或未實踐的臨床技能操作項目；第三，護(hù)生的理論知識指導(dǎo)其實踐，基礎(chǔ)護(hù)理技能操作理論知識的掌握有可能影響技能操作的水平[5]。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理技能學(xué)校教學(xué)和臨床實踐的差異因素 國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為護(hù)生實習(xí)后基礎(chǔ)護(hù)理技能操作成績不理想，是受到了學(xué)校教學(xué)和臨床實踐差異的影響，其中最主要的就是操作用物和操作程序的差異[20，22]。陸一春等[23]通過對已參加臨床實習(xí)的護(hù)生的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：學(xué)校護(hù)理教學(xué)設(shè)施設(shè)備和用物落后于臨床。改革開放以來，醫(yī)療器械得到了穩(wěn)步發(fā)展，護(hù)理設(shè)備和設(shè)施不斷更新，大量的先進(jìn)儀器、設(shè)備在臨床實踐中廣泛應(yīng)用。例如一次性導(dǎo)尿包、一次性口腔護(hù)理包的使用減少了操作的中間環(huán)節(jié),使操作程序簡化，提高了工作效率。為了達(dá)到較好的治療效果和較高的工作效率，醫(yī)院往往會添置大量的新儀器、新設(shè)備和用物。20世紀(jì)90年代后期，隨著高校招生規(guī)模的擴(kuò)張，高校資金需求規(guī)模不斷擴(kuò)大，但是政府教育經(jīng)費投入?yún)s相對減少，教育經(jīng)費供求之間的矛盾日益突出[24]。由于資金或其他各方面的原因，護(hù)理實訓(xùn)室的模擬實訓(xùn)設(shè)施和用物更新緩慢，遠(yuǎn)不及臨床發(fā)展的速度，這樣勢必會出現(xiàn)學(xué)生走入臨床后對很多設(shè)備沒見過、不熟悉的情況；而當(dāng)護(hù)生臨床實習(xí)結(jié)束后，由于較長時間未接觸學(xué)校的操作用物，出現(xiàn)實習(xí)后操作考試成績不理想。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理技能操作臨床實踐機(jī)會 基礎(chǔ)護(hù)理技能操作包含一系列流程步驟，如果缺乏臨床實踐機(jī)會，沒有定期充分練習(xí)，就會發(fā)生遺忘和消退[25]。護(hù)生在8個月～10個月的臨床實習(xí)中，由于輪轉(zhuǎn)科室及實習(xí)時間有限，加之臨床工作繁忙，帶教老師對護(hù)生的操作指導(dǎo)也僅限于臨床工作接觸到的常見操作及該科室出科考試項目[26]。張艷等[27]對新畢業(yè)護(hù)士的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科護(hù)士表示最常用的操作都是靜脈輸液、肌肉注射，心肺復(fù)蘇、導(dǎo)尿術(shù)和鼻飼術(shù)等操作項目護(hù)生臨床實踐機(jī)會少。國外護(hù)生由于實習(xí)時間短，實習(xí)護(hù)生增加、護(hù)生缺乏將理論知識應(yīng)用于實踐的能力、學(xué)校模擬教學(xué)和臨床實踐的差異和病人安全等原因，也存在基礎(chǔ)護(hù)理技能操作臨床實踐機(jī)會少的困境[28]。臨床帶教老師多讓護(hù)生完成一些簡單的、技術(shù)含量低的基礎(chǔ)護(hù)理技能操作項目，如測量生命體征、更換液體瓶、鋪床等，而技術(shù)含量高、難度較大的基礎(chǔ)護(hù)理技能操作，臨床帶教老師多將護(hù)生當(dāng)做助手，導(dǎo)致護(hù)生部分基礎(chǔ)護(hù)理技能操作項目很少甚至沒有臨床實踐機(jī)會?？傊?，護(hù)生在臨床實踐多次的操作，經(jīng)過不斷復(fù)習(xí)鞏固，實習(xí)后的成績較好；而臨床實踐機(jī)會少或沒有臨床實踐過的操作，實習(xí)后成績較差。

3.4 臨床帶教老師因素 護(hù)生實習(xí)期間，基礎(chǔ)護(hù)理技能操作多在臨床帶教老師的監(jiān)督和指導(dǎo)下完成，臨床護(hù)理帶教質(zhì)量的優(yōu)劣，在一定程度上直接影響護(hù)生臨床實習(xí)效果[29-30]。

3.4.1 臨床帶教老師學(xué)歷和職稱 不同學(xué)歷、職稱、工作年限的臨床帶教老師知識儲備、技能操作水平、工作經(jīng)驗、教學(xué)經(jīng)驗等不同。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，本科護(hù)士的護(hù)理評估能力高于?？谱o(hù)士和中專護(hù)士[31]。護(hù)師和主管護(hù)師的護(hù)理安全認(rèn)知水平高于護(hù)士，而安全意識水平高的帶教老師可能會提高護(hù)生的查對制度落實、操作前的評估、操作流程的掌握、手衛(wèi)生落實率、廢物正確處理率[32]。因此，臨床帶教老師的學(xué)歷、職稱有可能是護(hù)生技能操作水平的影響因素。

3.4.2 臨床帶教老師對實習(xí)護(hù)生的指導(dǎo)頻次 由于實習(xí)護(hù)生缺乏臨床經(jīng)驗，有可能對病人造成傷害，學(xué)習(xí)護(hù)理技能操作需要反復(fù)多次臨床實踐和臨床帶教老師指導(dǎo)[4]。實習(xí)護(hù)生多，臨床帶教老師少，臨床一線護(hù)士工作繁忙，帶教工作無薪酬或薪酬微薄，導(dǎo)致部分臨床帶教老師積極性差，對實習(xí)護(hù)生的指導(dǎo)不夠[18，20，22]。由于護(hù)生的技能操作臨床實踐未得到臨床帶教老師的及時指導(dǎo)和糾正，護(hù)生逐漸養(yǎng)成不良的操作習(xí)慣，導(dǎo)致實習(xí)后的技能操作成績不理想；相反，臨床帶教老師對實習(xí)護(hù)生技能操作臨床實踐進(jìn)行詳細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹笇?dǎo)和反饋，有助于提高護(hù)生的技能操作水平。

3.4.3 臨床帶教護(hù)士操作規(guī)范程度 學(xué)校的技能操作教學(xué)，如規(guī)范的藥物抽吸的方式、皮膚消毒方法耗時長，臨床工作繁忙，護(hù)士為了盡快完成工作，采用快捷的方法完成操作，甚至省略一些步驟。由于實習(xí)護(hù)生的技能操作易受到臨床帶教老師的影響，所以有學(xué)者認(rèn)為護(hù)生的基礎(chǔ)護(hù)理技能操作規(guī)范程度與臨床帶教護(hù)士密切相關(guān)[12，18，20，22]。

4 小結(jié)與展望

研究者對于護(hù)生實習(xí)后基礎(chǔ)護(hù)理技能操作成績及其影響因素的探討，未考慮每項護(hù)理技能操作的難度不同所致的成績差異，由于每位護(hù)生抽考的基礎(chǔ)護(hù)理技能操作項目的難度不同，護(hù)生的基礎(chǔ)護(hù)理技能操作最終考核成績應(yīng)該等于考核成績乘以該項操作的難度系數(shù)。其次，護(hù)生實習(xí)后基礎(chǔ)護(hù)理技能操作成績的影響因素分析多是作者查閱文獻(xiàn)的理論思辨研究，缺乏實證的探索。再次，以往的理論探討中，對于成績的影響因素僅停留在作者角度的理論思辨，缺乏從護(hù)生的角度探討。單純的理論探討只會讓我們的認(rèn)識過于抽象，思維陷入僵化，制定的對策缺乏可靠的現(xiàn)實依據(jù)[33]。為了發(fā)現(xiàn)護(hù)生實習(xí)后基礎(chǔ)護(hù)理技能操作成績下降的原因，制訂更有針對性的教學(xué)策略，需要采用質(zhì)性研究的方法，從實習(xí)護(hù)生的角度收集可能影響成績的因素，在文獻(xiàn)回顧和質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上制定問卷，經(jīng)過問卷調(diào)查和統(tǒng)計分析等實證研究來確定影響護(hù)生實習(xí)后基礎(chǔ)護(hù)理技能操作成績的因素，為教學(xué)改革提供更可靠的依據(jù)。

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(本文編輯張建華)

Research status quo of differences of basic nursing skills scores and itsinfluencing factors before and after practice of nursing students

Wang Yunxia，Jin Ruihua，Li Xiaokun，etal

(Nursing College of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

王云霞，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；金瑞華(通訊作者)單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；栗曉坤單位：030013，山西省腫瘤醫(yī)院；王慧單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息 王云霞，金瑞華，栗曉坤，等.護(hù)生實習(xí)前后部分基礎(chǔ)護(hù)理技能操作成績差異及其影響因素研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2017，31(18)：2200-2202.

G642.0

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10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.008

1009-6493(2017)18-2200-03

2016-09-26；

2017-05-18)