郭明娟，楊 麗

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鼻咽癌病人延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展

郭明娟，楊 麗

從延續(xù)性護(hù)理的概念、國(guó)外延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀、鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容、鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)方式、鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理實(shí)施中存在的問題等方面對(duì)鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

鼻咽癌；延續(xù)性護(hù)理；護(hù)理內(nèi)容；干預(yù)模式；問題；并發(fā)癥

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病具有明顯的地區(qū)差異，好發(fā)于中國(guó)華南地區(qū)[1]，如廣東、廣西、湖南、福建等省。目前，放療是鼻咽癌的首選治療方式，但放療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也對(duì)周圍正常組織造成損傷，導(dǎo)致不同程度的急性放療反應(yīng)和遠(yuǎn)期放療并發(fā)癥，如放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎、口干、新生齲病、張口困難、聽力下降、鼻塞、鼻腔干燥、頸部纖維化、記憶力下降、身體虛弱等，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[2]。國(guó)內(nèi)鼻咽癌護(hù)理的重點(diǎn)在病人住院期間，放化療出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥需要醫(yī)護(hù)人員提供延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃以及康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外鼻咽癌病人延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念

美國(guó)老年學(xué)會(huì)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義是：延續(xù)護(hù)理是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[3]。雖然延續(xù)性護(hù)理定義沒有統(tǒng)一的界定，但是可以確定的是，學(xué)者們對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義都包含了“連續(xù)性、協(xié)調(diào)性服務(wù)”的概念。

2 國(guó)外延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀

2.1 研究背景 20世紀(jì)80年代，由于美國(guó)的老年慢性病病人日益增多，醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)高速增長(zhǎng)，政府決策者以及相關(guān)機(jī)構(gòu)開始對(duì)病人出院后的健康服務(wù)模式和內(nèi)容進(jìn)行改革。1989年，美國(guó)賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院Naylor等[4]在老年病人出院計(jì)劃的基礎(chǔ)上首次提出延續(xù)性護(hù)理，通過制定綜合性的出院計(jì)劃及出院后的隨訪計(jì)劃，提高病人及其照顧者的照護(hù)能力，達(dá)到改善生活質(zhì)量、提高病人滿意度以及降低再住院率的目的。因此，延續(xù)性護(hù)理逐漸被應(yīng)用到臨床。

2.2 國(guó)外延續(xù)性護(hù)理模式

2.2.1 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式 該模式由美國(guó)科羅拉多大學(xué)的醫(yī)學(xué)中心延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目發(fā)展而來[5]。由延續(xù)性護(hù)理教練(如接受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士、社區(qū)工作者和社會(huì)工作者)幫助病人提高用藥方面的自我管理(如藥名、用藥時(shí)間、用藥方法以及原因等方面的管理)、記錄自身的健康狀況、預(yù)約家庭訪視或者家庭醫(yī)生、使用“紅旗”標(biāo)識(shí)標(biāo)記病情惡化以及應(yīng)對(duì)方法等4個(gè)方面的能力。

2.2.2 高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(APN)延續(xù)性護(hù)理模式 由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)研究而成，以高級(jí)實(shí)踐護(hù)士為主導(dǎo)，服務(wù)對(duì)象主要是因?yàn)楦鞣N內(nèi)科或外科疾病住院后出院返回家中的患有慢性病的老年人。該模式認(rèn)為這些老年人仍然有尚未被滿足的護(hù)理需求，由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士制定出院計(jì)劃、隨訪計(jì)劃和內(nèi)容，病人可以通過手機(jī)隨時(shí)跟高級(jí)實(shí)踐護(hù)士聯(lián)系，滿足其照護(hù)需求。研究表明：高級(jí)實(shí)踐護(hù)士延續(xù)性護(hù)理模式能夠減少病人住院次數(shù)，延長(zhǎng)其再次住院的時(shí)間間隔，降低其再入院率及醫(yī)療費(fèi)用，提高其生活質(zhì)量，有著很強(qiáng)的實(shí)用性[6]。Brooten等[7]通過7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了高級(jí)實(shí)踐護(hù)士執(zhí)行的效果，并且提出高級(jí)實(shí)踐護(hù)士必須有淵博的臨床知識(shí)和?？茍?zhí)業(yè)的標(biāo)志，系統(tǒng)和深入的了解、運(yùn)用人際溝通技巧，并且要有足夠的耐心。Parry等[8]又對(duì)執(zhí)行者進(jìn)行隊(duì)伍擴(kuò)充，即由經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能培訓(xùn)后的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的一個(gè)多學(xué)科健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)(包括經(jīng)過認(rèn)證的疾病專家、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、社會(huì)工作者、物理治療師)共同制定和執(zhí)行。

2.2.3 照顧長(zhǎng)者的老年資源模式 此模式針對(duì)收入低的老年人和初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)保健工作者建立，目的是提高低收入老年人的健康服務(wù)質(zhì)量。一名執(zhí)業(yè)護(hù)士及一名社會(huì)工作者組成該模式的支持團(tuán)隊(duì)，初步評(píng)估并制定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，之后與整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)跨學(xué)科合作，制定個(gè)性化的醫(yī)療和護(hù)理計(jì)劃，并且和初級(jí)保健醫(yī)生見面并討論修改。李玫[9]研究顯示，通過該模式對(duì)出院后的老年病病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，提高了病人對(duì)老年病的知曉率、治療率和控制率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的生活質(zhì)量。

2.2.4 引導(dǎo)式模式 該模式于2006年在美國(guó)華盛頓實(shí)施，旨在通過引導(dǎo)式的護(hù)理提高病人的自我護(hù)理能力以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和可及性。該模式中注冊(cè)護(hù)士的工作包括：給病人進(jìn)行綜合評(píng)估、制訂護(hù)理計(jì)劃、監(jiān)測(cè)生命體征、病情變化和需求、通過監(jiān)測(cè)時(shí)的接觸對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)、對(duì)病人實(shí)施每周1次共6周的慢性病自我管理課程、照顧者教育和指導(dǎo)、轉(zhuǎn)移過程中的協(xié)調(diào)以及幫助病人獲得社區(qū)服務(wù)[10]。

3 鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容

鼻咽癌病人的住院時(shí)間相對(duì)比較短，大部分的輔助治療需要在出院后完成，由于出院后病人缺乏醫(yī)護(hù)人員的提醒與監(jiān)督，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練的依從性降低，遠(yuǎn)期并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因此，為出院的鼻咽癌病人提供延續(xù)性護(hù)理具有積極意義。

3.1 口腔護(hù)理 保持口腔衛(wèi)生，戒煙酒，每日用含氟牙膏、軟毛牙刷刷牙2次以上；口干者多飲水，每日2 500 mL左右；如有義齒，每天取下清洗、睡時(shí)取出[11]。多做張口、微笑、鼓腮等運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)口腔黏膜進(jìn)行氣體交換，破壞厭氧菌的生存環(huán)境，從而達(dá)到防止口腔感染的目的。飲食多樣化，選擇高蛋白、高熱量、低脂肪、多維生素和易消化的食物，主食可選擇米、面類,選擇魚類等優(yōu)質(zhì)蛋白食物，多食新鮮蔬菜、水果和豆類食物，可選擇蘋果、梨、橙、西瓜等性涼味酸甘類水果，少食熏、烤、腌制類食品，忌食辣椒、胡椒等辛辣刺激類食物，戒煙戒酒等[12]。

3.2 功能鍛煉 放射性張口困難是鼻咽癌放療后常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于放療后的1年～2年，目前尚無有效的治療方法，貴在堅(jiān)持張口鍛煉，積極預(yù)防。放療開始前，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)鼻咽癌病人進(jìn)行統(tǒng)一的指導(dǎo)和示范，確保病人熟練掌握功能鍛煉的內(nèi)容。張口鍛煉：最大幅度張開口，稍作停頓，閉合后輕叩牙齒，如此反復(fù)進(jìn)行，每次50下，每日3次～5次，鍛煉咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)。胸鎖乳突肌拉伸鍛煉：頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大幅度，停頓2 s～3 s,慢慢恢復(fù)原位，同法再向另一側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大幅度，每次10下，每日3次～5次，減少鼻咽癌病人放療后頸部肌肉纖維化和僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。鍛煉時(shí)間：功能鍛煉應(yīng)從放療第1天開始，直到放療后1年～2年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

3.3 皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔、干燥，使用溫水清潔照射野皮膚，讓水流過接受放療的皮膚，避免摩擦；放射野部位的衣服不要穿得太緊，不戴項(xiàng)鏈；避免在照射野皮膚使用含金屬產(chǎn)品，如氧化鋅護(hù)膚霜、含鋁除臭劑、香水、碘酊、乙醇等，避免冷熱敷及其他高溫或低溫刺激、使用膠布及進(jìn)行注射[14]。囑病人穿寬松棉質(zhì)無領(lǐng)的上衣，避免放療部位皮膚的摩擦，避免陽光直射。

3.4 耳部護(hù)理 囑病人保持耳周清潔，避免臟水進(jìn)入，洗澡時(shí)用無菌棉球堵住外耳道口，不隨意掏挖耳道，有炎癥時(shí)及時(shí)治療。

3.5 鼻部護(hù)理 放射線對(duì)正常的鼻黏膜造成損傷，可出現(xiàn)鼻干、鼻塞、分泌物增多等癥狀，甚至出現(xiàn)放射性鼻竇炎。鼻干的病人可使用液狀石蠟潤(rùn)滑鼻腔，鼻塞者可在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用麻黃堿減輕癥狀，每天鼻咽沖洗可有效去除鼻腔內(nèi)的分泌物和結(jié)痂，減輕鼻黏膜水腫，減少鼻竇炎的發(fā)生。每天用自制的沖洗液(500 mL的溫開水中加入熟鹽3 g～4 g)使用鼻腔沖洗器進(jìn)行鼻咽沖洗，沖洗時(shí)不可用力過猛，注意觀察沖洗液的顏色，如有大量血性沖洗物應(yīng)暫停沖洗。

4 鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)方式

目前，我國(guó)鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)方式主要是通過家庭訪視、電話隨訪、電子郵件、基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)(如QQ、微信)的健康教育、建立鼻咽癌病人俱樂部等形式進(jìn)行。符浩[15]對(duì)出院前的喉癌病人應(yīng)用團(tuán)體健康教育進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)行系統(tǒng)化出院指導(dǎo)，并開展延續(xù)性護(hù)理，結(jié)果顯示團(tuán)體健康教育能有效提高喉癌術(shù)后病人的自護(hù)能力，降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量。龍江珍等[16]研究顯示，實(shí)施QQ群隨訪可降低出院后鼻咽癌放療病人不良反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。劉敏[17]通過電話、隨訪及病情追蹤卡等方式，從自我護(hù)理教育、心理護(hù)理及認(rèn)知干預(yù)等方面有效地提高鼻咽癌術(shù)后病人的自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)病人康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員可考慮開設(shè)鼻咽癌康復(fù)訓(xùn)練課程，如口腔護(hù)理基本知識(shí)、張口鍛煉、頸部功能鍛煉、皮膚護(hù)理基本知識(shí)、鼻咽沖洗、耳部護(hù)理等，由專科康復(fù)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)和團(tuán)體教育。對(duì)鼻咽癌放療病人實(shí)施護(hù)理路徑模式的延續(xù)護(hù)理，可提高該類病人群體的自我管理效能、治療依從性，獲得更為滿意的生活質(zhì)量[18]。

5 鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理實(shí)施中存在的問題

5.1 相關(guān)的法規(guī)、制度不完善 我國(guó)的延續(xù)性護(hù)理還處于探索階段，鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的提供者、護(hù)理對(duì)象、內(nèi)容和方式、效果評(píng)價(jià)等未形成統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)的法律法規(guī)也有待完善，客觀上影響了延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展水平。社區(qū)護(hù)理人力資源和康復(fù)資源匱乏，社區(qū)護(hù)理人員?？谱o(hù)理能力較低，社區(qū)尚不能滿足出院病人對(duì)健康知識(shí)指導(dǎo)和治療、護(hù)理的需求[19]。此外，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間缺乏通暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，僅僅限于社區(qū)對(duì)于危急重癥病人積極向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，而醫(yī)院卻極少將恢復(fù)期的病人轉(zhuǎn)回社區(qū)，使社區(qū)醫(yī)護(hù)人員無法獲知病人的出院信息，不能及時(shí)跟進(jìn)隨訪[20]。

5.2 實(shí)施內(nèi)容較單一，缺乏個(gè)性化 目前，我國(guó)鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展尚處于探索階段，延續(xù)性護(hù)理實(shí)施干預(yù)的方式也較雷同[21]。健康教育的實(shí)施受到醫(yī)護(hù)人員知識(shí)水平、資歷的影響，其內(nèi)容主要是飲食、運(yùn)動(dòng)以及用藥方面的指導(dǎo)，缺乏針對(duì)性和個(gè)性化。

5.3 未形成明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)制度 萬巧琴等[22]研究顯示，目前護(hù)士的?？崎T診不能單獨(dú)收費(fèi)，電話隨訪、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢等服務(wù)項(xiàng)目均免費(fèi)為病人提供，出診等各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)也沒有明確的收費(fèi)政策。

6 展望

延續(xù)性護(hù)理在我國(guó)仍處于探索階段，結(jié)合國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀，鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展可從以下幾點(diǎn)改進(jìn)：①鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施需要國(guó)家法律法規(guī)的支持，制定規(guī)范化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和操作流程，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)無縫鏈接，建立鼻咽癌病人的健康檔案，促進(jìn)我國(guó)延續(xù)性護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展和良性運(yùn)轉(zhuǎn)。②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)延續(xù)性護(hù)理的認(rèn)知，在循證的基礎(chǔ)上，設(shè)立延續(xù)性護(hù)理崗位，集合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的力量，制訂規(guī)范化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)內(nèi)容和方案，讓病人和家屬參與進(jìn)來，保障服務(wù)的效果。③建立合理的鼻咽癌延續(xù)性護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)制度，并將延續(xù)性護(hù)理納入醫(yī)保范疇，減輕鼻咽癌病人及家屬的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。

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(本文編輯張建華)

Research progress on continuity of care for patients with nasopharyngeal carcinoma

Guo Mingjuan，Yang Li

(Guangxi Medical University Graduate School,Guangxi 530021 China)

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題，編號(hào)：S201413-02。

郭明娟，碩士研究生在讀，單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院；楊麗(通訊作者)單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息 郭明娟，楊麗.鼻咽癌病人延續(xù)性護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(18)：2192-2194.

R473.76

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.005

1009-6493(2017)18-2192-03

2016-07-11；

2017-05-15)