孫路路 褚瑞萌

(安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 蚌埠 233000)

經(jīng) 驗(yàn) 交 流

從“伏邪致病”論治變應(yīng)性鼻炎淺析※

孫路路 褚瑞萌1

(安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 蚌埠 233000)

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”“鼽嚏”范疇。本文以“伏氣學(xué)說”為指導(dǎo)，結(jié)合臨床實(shí)踐，探討變應(yīng)性鼻炎的病因病機(jī)，提出變應(yīng)性鼻炎為伏邪致?。桓鶕?jù)其臨床特點(diǎn)，在治療上以“清透伏邪”為主法，兼顧“宣降肺氣”“調(diào)和營衛(wèi)”二法為基本原則，余則根據(jù)辨證論治，或補(bǔ)虛、或通絡(luò)、或活血、或化濁等，在診療中以早、中、后三期分治，臨床療效顯著。

鼻炎，變應(yīng)性，常年性；中醫(yī)病因和病機(jī)；伏邪；清熱

變應(yīng)性鼻炎亦稱過敏性鼻炎，是目前臨床常見病、多發(fā)病之一，其臨床表現(xiàn)以突然或反復(fù)發(fā)作的流涕、鼻癢、噴嚏、鼻塞等為主，在接觸變應(yīng)原后癥狀加劇，?；虬轭^昏頭痛、嗅覺下降或消失、眼癢流淚等，其發(fā)作可呈全年性或季節(jié)性，難以根治，倘若治療有誤或不及時(shí)，遷延日久則會導(dǎo)致變應(yīng)性哮喘、鼻息肉等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

中醫(yī)古籍中無“變應(yīng)性鼻炎”這一確切病名，但可見類似癥狀的描述，可歸屬于“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇。其病名最早見于《禮記·月令》[1]“季秋行夏令，則其國大水，冬藏央敗，民多鼽嚏”，主要從運(yùn)氣角度解釋其病因，即反常的時(shí)令導(dǎo)致人出現(xiàn)鼽嚏相關(guān)病癥?！夺屆穼ζ浒Y狀進(jìn)行了描述“鼽從久，涕久不通，遂至窒塞”，表現(xiàn)為流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d“少陰之復(fù)，燠熱內(nèi)作，煩躁鼽嚏”，自此“鼽嚏”正式作為病名延用至今。《廣雅》言“鼽，病也”。臨診中我們以“伏氣學(xué)說”為指導(dǎo)，以“清透伏邪”為主要治法，兼顧“宣降肺氣”“調(diào)和營衛(wèi)”，同時(shí)結(jié)合分期辨證治療，收到良好的臨床效果，介紹如下。

1 病因病機(jī)

分析歷代醫(yī)家對鼻鼽病因病機(jī)的認(rèn)知，大概可分為火熱致病、寒邪致病、外寒內(nèi)熱、正氣虛衰及胞痹學(xué)說(郁熱致病)五方面[2]。隋唐以前對鼻鼽病因病機(jī)的認(rèn)識多從氣候異常變化、臟腑功能失常的角度闡述，正氣虛衰及寒邪致病占主導(dǎo)地位。至隋唐多承前人，氣候寒熱變化異常仍是其主流，寒熱錯(cuò)雜已呈趨勢。至金元時(shí)期較前有所突破，提出火熱致病論。劉完素《素問玄機(jī)原病式》載“鼽者,鼻出清涕也。夫五常之道，微則當(dāng)其本化，甚則兼其鬼賊，故經(jīng)曰：亢則害,承乃制也。由是肝熱甚則出泣……肺熱甚則出涕”“嚏乃鼻中因癢而氣噴作于聲”，指出鼻鼽乃熱邪所致。劉完素倡導(dǎo)“六氣皆從火化”，六氣為病，火熱為患，鼽為肺熱，嚏為心火，邪熱上干于鼻竅，故見鼻鼽諸癥，并非見清則為寒，見濁則為熱，當(dāng)明辨寒熱。

明清時(shí)期，隨著溫病學(xué)派的興起，對火熱致鼻鼽的認(rèn)識更加深入。《景岳全書·鼻證》云“鼻涕多者,多由于火。故曰肺熱甚則鼻涕出”，火邪易犯肺，肺金通調(diào)水道受損，水液凝聚而成清涕，然火性急迫，清涕來不及化為濁涕而流出鼻腔，故鼻鼽多見清涕，并非全為寒邪致病，清涕者疑似寒象，實(shí)乃為肺熱。李時(shí)珍對上述觀點(diǎn)做了進(jìn)一步闡述，提出外寒內(nèi)熱致病理論，其在《本草綱目》云“鼻鼽，流清涕，是腦受風(fēng)寒，包熱在內(nèi)”，認(rèn)為機(jī)體素有痰火積熱蟄伏于臟腑，若為外邪引動(dòng)亦可發(fā)作鼻鼽[3]?？梢娡夂畠?nèi)熱、痰火積熱及郁熱等均能導(dǎo)致鼻鼽，豐富了其病因病機(jī)理論。綜上所述，中醫(yī)講究“天人合一”，隨著時(shí)代的變遷及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，歷代醫(yī)家對鼻鼽的病因病機(jī)認(rèn)識也在變化中，從初期的運(yùn)氣變化、正虛傷寒到火熱致病，再到寒包火、積熱、郁熱致病，已然是“伏邪致病”的雛形。

2 伏邪與變應(yīng)性鼻炎

“伏邪”亦稱為“伏氣”，“伏”是隱藏、潛伏；“邪”是由于氣候變異或臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的具有致病特點(diǎn)的因素；“伏邪”即為病邪潛伏于體內(nèi)暫時(shí)不發(fā)作，逾時(shí)在誘因作用下而發(fā)作。伏邪學(xué)說始自王叔和的《傷寒例》而導(dǎo)源于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為伏邪是前一季節(jié)感邪，后一季節(jié)發(fā)病。王叔和認(rèn)為寒毒中而即病者為傷寒，中而不即病，寒毒藏于“肌膚”至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈。藭r(shí)為“伏邪”。后經(jīng)劉完素、王安道、吳又可、葉天士、吳鞠通等溫病醫(yī)家的發(fā)展，日趨成熟，自成一家，其病因病機(jī)、證治及臨床應(yīng)用均突破“伏寒”舊說，提出六淫侵襲機(jī)體皆可不立即發(fā)病，“蓋四時(shí)之氣,皆有伏久而發(fā)者”[4]。王燕昌總結(jié)指出“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”[5]。至此，伏氣學(xué)說的臨床應(yīng)用得到了較大范圍的拓展。到近現(xiàn)代，亦有醫(yī)家把“伏邪”當(dāng)作特有的病因或病類來認(rèn)識，指導(dǎo)諸多疑難雜癥的診治。伏邪由于尚未超出人體正氣自身的調(diào)節(jié)范圍，所以不立即發(fā)病而伏藏于內(nèi)，或因感受六淫之邪，或因七情過激、飲食失節(jié)、勞逸失調(diào)等因素觸動(dòng)而發(fā)，或引發(fā)他病。伏邪致病者，其發(fā)病途徑各不相一，與個(gè)人體質(zhì)及所處時(shí)氣、地域等均有密切關(guān)聯(lián)，或乘所伏經(jīng)脈經(jīng)氣之虛而發(fā)，或?yàn)樾赂兄皻庖齽?dòng)而發(fā)。

我們以上述理論為指導(dǎo)，結(jié)合變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)特點(diǎn)及證候特征，如易于反復(fù)發(fā)作，多因外感、接觸變應(yīng)原；年齡多分布在15～45歲之間，年事高且基礎(chǔ)病較多者甚少；發(fā)病多有反復(fù)感冒、急性上呼吸道感染等病史，遷延日久，治不得法，如過用寒涼藥物、過早使用下法等；情志內(nèi)傷，氣機(jī)郁滯，或夾瘀血、食積、痰濁等。與伏邪致病的病因病機(jī)甚為吻合。提出變應(yīng)性鼻炎為伏邪致病。其發(fā)病為感受外邪后，因治不得法，表邪深入內(nèi)里，表未解而誤用攻補(bǔ)；或正氣虛損，致邪出不盡而潛藏于體內(nèi)，暫不發(fā)病，伏邪聚積日久，可為多種誘因所引發(fā)。首先是四時(shí)之氣，春屬木，主陽氣升發(fā)，夏主火，暑熱燥盛，均可引動(dòng)在里伏熱；亦可由外感時(shí)令之邪而引發(fā)，即“新感引動(dòng)伏邪”；其他如飲食勞倦、情志不遂等，均可使正氣受損而致伏邪從里外發(fā)為病。如若遇肺衛(wèi)不固，營氣失守，外邪襲肺，引動(dòng)伏邪，肺失宣降，津液停聚而鼻竅不利；或久病體虛，臟腑衰弱，肺氣亦虛，正虛邪復(fù)，犯及鼻竅。

然伏邪蟄伏之所，隋唐前多宗“邪伏肌膚”“邪伏肌骨”之說。明清時(shí)期各醫(yī)家觀點(diǎn)極不一致，其中吳又可、俞根初主以“邪伏膜原”；柳寶詒、張璐等主以“邪伏少陰，發(fā)于諸經(jīng)”；陸九芝主以“邪伏陽明”；章虛谷主以“邪伏血?dú)庵小?。綜合各家之說，蓋五臟、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、皮膚筋骨均可為伏邪之所，大抵以疾病臨床證候?yàn)橐罁?jù)。變應(yīng)性鼻炎以流涕、鼻塞、噴嚏、鼻癢為主要癥狀，俱為鼻病。鼻屬肺系，為肺之門戶，“肺開竅于鼻”，肺為邪中，宣降失職，則鼻竅不利，邪毒濁涕滯留。嚴(yán)用和認(rèn)為“夫鼻者，肺之候……其為病也，為衄、為癰、為息肉、為瘡瘍、為清涕、為窒塞不通、為濁涕、或不聞香臭，此皆肺臟不調(diào)，邪氣蘊(yùn)結(jié)于鼻，清道壅塞而然也”，結(jié)合中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論，我們認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎伏邪所伏部位在手太陰肺經(jīng)。

現(xiàn)代變態(tài)反應(yīng)學(xué)認(rèn)為，變應(yīng)性鼻炎與T淋巴細(xì)胞存在密切聯(lián)系。T淋巴細(xì)胞被激活后主要產(chǎn)生Th1及Th2兩種亞型[6]，其中Th1細(xì)胞因子阻止免疫球蛋白E(IgE)的合成，Th2細(xì)胞因子則促進(jìn)IgE的合成，且參與嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[7]。當(dāng)變應(yīng)原初次侵入機(jī)體，機(jī)體受到刺激后發(fā)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生特異性抗體IgE，IgE沉淀吸附在機(jī)體特定組織的肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞表面，使機(jī)體呈現(xiàn)出致敏狀態(tài)而暫時(shí)不發(fā)病。倘若致敏機(jī)體再次受到相同變應(yīng)原侵入刺激后，變應(yīng)原則會與相應(yīng)的IgE結(jié)合，從而產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。這一病理過程與“伏邪致病”理論極其吻合。

3 治則治法

伏邪為病，不論初感(內(nèi)傷)之邪為風(fēng)寒暑濕燥火之何一，潛伏日久，逾時(shí)而發(fā)，大多歸于火化，故治療上以“清透伏邪”為主法，且尤以清透肺經(jīng)之伏邪為要。肺開竅于鼻，外合皮毛，鼻病多責(zé)之肺衛(wèi)不固，肺失宣降，故治療上兼以“宣降肺氣”“調(diào)和營衛(wèi)”[8]。在疾病進(jìn)展過程中，不同時(shí)期其證候特征各不相一，故在診治過程中可分早期、中期、后期3步分治：早期，病位在鼻、肺，病性以伏熱、氣機(jī)郁滯為主，或夾外寒，治宜清透伏熱，調(diào)理氣機(jī)，兼散外邪；中期，伏邪未除，病情進(jìn)展，病邪入里，病位在鼻、肺、胃，病性虛實(shí)夾雜，以伏熱為主，夾有氣虛或血虛，治宜清透伏熱，鼓舞正氣，恢復(fù)氣機(jī)升降；后期，伏邪久居體內(nèi)，耗傷肺、脾、腎諸臟之氣血，病位在鼻、肺、脾、腎，病性以伏邪、氣虛、血瘀、濕濁等為主，治宜清透伏邪，兼顧補(bǔ)益肺脾腎，祛瘀化濁。

3.1 清透伏邪 邪氣結(jié)聚斂伏，不宜遏閉，當(dāng)因勢利導(dǎo)。張仲景立“汗、吐、下”三法，結(jié)合病位、病性，散之、揚(yáng)之最為妥當(dāng)，故內(nèi)清之時(shí)，藉邪熱外達(dá)之機(jī)佐以辛透藥品以祛除伏邪。吳又可在治療“邪伏膜原”過程中強(qiáng)調(diào)貴在早逐客邪，當(dāng)用達(dá)原飲直擊伏邪之巢穴，使伏邪外透而出。清代醫(yī)家俞根初在清透伏邪過程中尤注重疏理少陽和三焦氣機(jī)，使伏邪以少陽或三焦為通道外透而解。名老中醫(yī)瞿文樓提出不可專事寒涼，須佐以辛散，引邪外出。

臨床從辨證論治的角度分析，首先定位，即邪伏之位，變應(yīng)性鼻炎之伏邪在鼻、肺、手太陰肺經(jīng)。二者定性，外感六淫，治不得法，漸行入里，六氣皆能化火，伏火為多，或隨個(gè)人體質(zhì)而化，與濕、瘀、痰、食、水等相雜合。三者治病必求于本，清瀉胃熱，開透肺金，貴在透散伏邪，注重調(diào)暢氣機(jī)，尤以疏理少陽和三焦氣機(jī)為要。故基于“伏氣學(xué)說”的清透法以祛邪為首要，清透并重，其中清法以清解熱毒，透法以透達(dá)伏邪、宣暢氣機(jī)，使上下無礙，氣血通達(dá)，邪去則正安。

3.2 宣降肺氣 肺主皮毛，司毛竅開闔。肺之宣發(fā)肅降是其基本生理功能。肺為五臟六腑之華蓋，將脾氣所散之精灌于五臟六腑，宣發(fā)以承上，肅降以啟下，一宣一降，一上一下，肺氣方和。《靈樞·本神論》謂“肺氣虛則鼻塞不利，少氣”，《諸病源候論·鼻病諸候》謂“肺臟為風(fēng)冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞，而為鼻疾”。若肺衛(wèi)不固，外邪侵襲，或肺火熾盛，葉焦上逆，均能使肺之宣發(fā)肅降失職而致鼻病。故在治療上應(yīng)當(dāng)恢復(fù)肺之宣降功能，清氣升，濁氣降，使氣血津液能夠宣發(fā)敷布于外、肅降運(yùn)行于內(nèi)則鼻竅通利，諸癥可解[9]。

3.3 調(diào)和營衛(wèi) 營衛(wèi)化生于水谷精微，其中營氣行于脈中，具有榮養(yǎng)臟腑及四肢百骸的功能；衛(wèi)氣行于脈外，具有抵抗外邪、司毛孔開闔、溫煦肌肉等功能。肺主皮毛，開竅于鼻，鼻腔黏膜亦屬皮毛范疇，為肺之所主。現(xiàn)代研究顯示，衛(wèi)氣功能與現(xiàn)代黏膜免疫學(xué)密切相關(guān)，其相關(guān)細(xì)胞因子是衛(wèi)氣重要的物質(zhì)基礎(chǔ)[10]。外邪侵襲，邪氣客于肌膚，腠理怫郁，營衛(wèi)失和，氣血津液運(yùn)行失暢，氣機(jī)郁遏，肺氣為之不利，而出現(xiàn)諸癥。鼻癢為變應(yīng)性鼻炎主癥之一，正是邪氣郁久化熱，伏火刑肺金，營衛(wèi)失和的表現(xiàn)。故治以調(diào)和營衛(wèi)。桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)的經(jīng)典方劑，以桂枝湯為基礎(chǔ)方治療變應(yīng)性鼻炎療效顯著[11-14]。

4 典型病例

王某，女，34歲。2016-03-08初診。鼻塞、濁涕間歇發(fā)作10余年，加重3 d?；颊弑侨?、流濁涕近10年，每于感寒或冷熱交替時(shí)加重，于當(dāng)?shù)囟嗵幥笾尾恍А?個(gè)月前經(jīng)某三甲醫(yī)院診斷為變應(yīng)性鼻炎，變應(yīng)原篩查示塵螨(++)、貓毛皮屑(++)?？淘\：鼻塞，流清涕，鼻癢，噴嚏連連，嗅覺減退，夜間鼻塞明顯，影響睡眠，畏風(fēng)，口干，咽癢不適，納可，大便偏干。舌質(zhì)黯紅，邊尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。鼻鏡檢查示：鼻黏膜蒼白水腫，鼻腔可見水樣分泌物。西醫(yī)診斷：變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽。證屬邪熱伏肺，肺失宣降。治宜清透伏邪，宣降肺氣。處方：白芷15 g，辛夷10 g，黃芩10 g，墨旱蓮12 g，徐長卿10 g，當(dāng)歸12 g，酒大黃6 g，桂枝10 g，白芍10 g，桔梗10 g，甘草10 g。5劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。2016-03-13二診，訴服藥后鼻塞、流涕明顯減輕，咽癢消失，仍有鼻癢噴嚏。初診方去白芷、酒大黃、桔梗，加黃芪15 g、防風(fēng)10 g，再進(jìn)5劑。2016-03-18三診，諸癥基本消失，繼以桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減治療1月余以資鞏固。6個(gè)月及1年后分別隨訪，各癥狀均未復(fù)發(fā)，變應(yīng)性鼻炎痊愈。 按：本例患者為青年女性，患病10余年，病程較長，反復(fù)發(fā)作，每于感寒或冷熱交替時(shí)加重，并伴有口干、便干，結(jié)合舌脈，舌面下紅甚，邊尖紅，提示郁熱內(nèi)伏；舌面及苔薄白，伴有畏風(fēng)，提示表有風(fēng)邪。故分析其病機(jī)為郁熱內(nèi)伏，外感風(fēng)邪，外邪牽引內(nèi)伏之邪熱，影響肺氣之宣降，肺氣為之不利。治療上以清透伏邪為主，兼顧恢復(fù)肺之宣降。藥以白芷、黃芩為君藥，主祛風(fēng)通竅，清透郁熱，統(tǒng)領(lǐng)全方；辛夷、酒大黃為臣藥，增強(qiáng)外透內(nèi)清之力。君臣之藥均以“一升一降”“一散一清”為配伍原則，旨在內(nèi)清外透，恢復(fù)肺之宣降功能；以桂枝、白芍為佐藥，取桂枝湯之意，辛溫解肌，調(diào)和營衛(wèi)；徐長卿祛風(fēng)止癢；墨旱蓮、當(dāng)歸為佐藥，養(yǎng)血和營祛風(fēng)，并佐制徐長卿、白芷、辛夷、桂枝之燥烈；桔梗宣肺利咽，尤善治療濃濁涕；甘草為使藥，主調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏清透伏熱、宣肺降氣之功。服用5劑后，鼻塞、流涕、咽癢基本消失，仍有鼻癢噴嚏，加用玉屏風(fēng)散以祛風(fēng)固表，再進(jìn)5劑，各癥狀均明顯改善。考慮病程較長，伏邪耗傷肺氣，再予桂枝湯合玉屏風(fēng)散以益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)，以善其后，劑進(jìn)1月余，伏邪清透，肺氣充沛，諸癥得除。

5 小 結(jié)

變應(yīng)性鼻炎病位涉及肺、脾、腎等臟腑，又與六邪密切相關(guān)。中醫(yī)藥具有安全可靠、毒副作用小等諸多優(yōu)勢。現(xiàn)代研究證明，中醫(yī)藥能通過調(diào)節(jié)炎癥因子及細(xì)胞免疫、降低IgE水平等多種途徑達(dá)到治療變應(yīng)性鼻炎的作用[15]。我們通過對歷代醫(yī)家關(guān)于論治鼻鼽文獻(xiàn)的歸納整理，并結(jié)合現(xiàn)代生理病理學(xué)研究及臨床診治經(jīng)驗(yàn)，提出變應(yīng)性鼻炎為“伏邪致病”，肺失宣降、營衛(wèi)失調(diào)為其基本病機(jī)，邪氣內(nèi)伏為其反復(fù)發(fā)作的根本原因。在治療上以清透伏邪、宣降肺氣、調(diào)和營衛(wèi)為基本原則，余則根據(jù)辨證論治，或補(bǔ)虛、或通絡(luò)、或活血、或化濁等，療效顯著。

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(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.028

※ 項(xiàng)目來源：2015年安徽省蚌埠市科學(xué)技術(shù)和知識產(chǎn)權(quán)局科技發(fā)展指導(dǎo)性項(xiàng)目(編號：20150323)

孫路路(1987—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)科臨床診療工作。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療過敏性疾病。

R765.21；R241.4

A

1002-2619(2017)06-0912-04

2016-12-22)

1 安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院中藥科，安徽 蚌埠 233000