張曉雷 馬家駒 蔡永登 王玉光

·學(xué)術(shù)論壇·

從古文獻(xiàn)探討肺間質(zhì)纖維化的治療思路

張曉雷 馬家駒 蔡永登 王玉光

肺間質(zhì)纖維化屬于中醫(yī)“肺痹”“肺痿”“喘病”等疾病范疇，針對(duì)該病的西醫(yī)治療除了肺移植外，尚無令人滿意的治療方法，中醫(yī)藥治療肺間質(zhì)纖維化，尤其是在緩解癥狀、減慢肺功能下降方面具有一定療效。肺間質(zhì)纖維化患者以喘憋氣短、咳嗽咳痰為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)古籍有著豐富的有關(guān)喘憋咳嗽的論述，主要涉及氣虛、肺痹、肺痿、血瘀、腑氣不通等方面，并且涉及大量有效的方藥。因此，中醫(yī)古籍有關(guān)方藥的梳理對(duì)于肺間質(zhì)纖維化的治療具有重要的參考價(jià)值。

肺間質(zhì)纖維化； 肺間質(zhì)疾??； 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化； 中醫(yī)證候?qū)W

間質(zhì)性肺疾病[1](interstitial lung diease ILD)是指肺間質(zhì)損傷而產(chǎn)生的一類疾病，病變涉及肺泡壁和肺泡周圍組織。病變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，累及肺泡上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺動(dòng)靜脈。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化[1](idiopathic pulmonary fibrosis IPF)是一種特殊類型原因不明、發(fā)生于成人、慢性、進(jìn)行性、纖維化性間質(zhì)性肺炎。IPF沒有自愈傾向，診斷后平均生存時(shí)間為3～5年，西醫(yī)針對(duì)該病的治療除了肺移植外，尚無令人滿意的治療方法，目前吡非尼酮、尼達(dá)尼布治療可能會(huì)有益于肺間質(zhì)纖維化的改善，2015年指南建議有條件推薦[2-3]。肺間質(zhì)纖維化屬于中醫(yī)“肺痹”“肺痿”“喘病”等疾病范疇，中醫(yī)藥治療肺間質(zhì)纖維化，尤其是在緩解癥狀、減慢肺功能下降方面，具有一定的療效。下面筆者將對(duì)有關(guān)肺間質(zhì)纖維化的古籍文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，主要根據(jù)肺間質(zhì)纖維化疾病的癥狀、病證特點(diǎn)進(jìn)行梳理，而并非局限于肺痹、肺痿的病名，探索中醫(yī)藥對(duì)肺間質(zhì)纖維化疾病的治療。

1 肺間質(zhì)纖維化癥狀的中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)

肺間質(zhì)纖維化的癥狀學(xué)特征為進(jìn)行性的、活動(dòng)后的呼吸困難[2-3]，尚有咳嗽、咳痰等癥狀，與食欲減退、體重減輕、消瘦、乏力、發(fā)熱等免疫相關(guān)性癥狀。

1.1 呼吸困難、氣短、喘憋

肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致的呼吸困難、氣短、喘憋雖然表現(xiàn)不同，但是原因相同，即肺間質(zhì)纖維化樣改變，導(dǎo)致呼吸彌散功能下降，以及限制性通氣障礙，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓的下降。以上癥狀大多起初隱匿，只有在達(dá)到一定程度或急性加重時(shí)出現(xiàn)明顯的喘憋而就診。大多患者在應(yīng)用或不應(yīng)用吸氧的靜息狀態(tài)下，動(dòng)脈血氧分壓尚能達(dá)標(biāo)，活動(dòng)后則出現(xiàn)明顯的喘憋與動(dòng)脈血氧分壓的下降。筆者臨床中發(fā)現(xiàn)，很多呼吸困難與喘憋的特點(diǎn)為呼氣與吸氣均困難，屬于宗氣不足，不能司呼吸之職。

1.2 咳嗽

肺間質(zhì)纖維化患者的咳嗽以刺激性干咳多見[4]；另外，多見于外感與急性加重的患者；緩解期出現(xiàn)的咳嗽也有與喘憋相關(guān)者，多在活動(dòng)后呼吸急促、胸中憋悶而出現(xiàn)咳嗽?？嚷暥嗟腿?、晨起明顯為氣虛，因上午應(yīng)陽氣升發(fā)，陽氣虛不能升發(fā)舒展而出現(xiàn)咳嗽。

1.3 咳痰

大部分肺間質(zhì)纖維化患者痰量較少；有痰者咳嗽多與咳痰相伴，部分患者咳嗽由痰引發(fā)，若無痰則不咳嗽。除外感因素，大多由于肺脾腎不足，肺宣降不利，脾失運(yùn)化，腎失蒸騰，水液失于輸布，故而水液停聚而痰飲內(nèi)生。

2 肺間質(zhì)纖維化的古文獻(xiàn)梳理

對(duì)于肺間質(zhì)纖維化的古文獻(xiàn)梳理，之前學(xué)者傾向于整理有關(guān)肺痿、肺痹相關(guān)者。筆者認(rèn)為古人對(duì)于疾病的描述傾向于癥狀、病機(jī)的描述，因此不拘泥于病名，而是重點(diǎn)討論與其中醫(yī)證候?qū)W特征相關(guān)度比較高的文獻(xiàn)。下面將重點(diǎn)針對(duì)肺間質(zhì)纖維化的喘咳癥狀，從氣虛、肺痹、肺痿、血瘀、腑氣不通等方面進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的分析。

2.1 氣虛喘憋

人體的呼吸在肺，其動(dòng)力為氣的推動(dòng)，脾虛則清陽不升，氣血生化無源；肺氣虛不能主氣司呼吸；宗氣不足亦不能貫心脈、司呼吸，同時(shí)可伴有聲音低弱；元?dú)鉃橐簧須鈾C(jī)之本，元?dú)獠蛔?，則全身氣機(jī)動(dòng)力不足亦可以出現(xiàn)喘憋的癥狀。

2.1.1 肺氣虛之喘憋 對(duì)于肺氣虛與喘憋的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]，如“(秋脈)不及則令人喘，呼吸少氣而咳，上氣見血，下聞病音”“肺病者，喘咳逆氣……虛則少氣不能報(bào)息”“氣虛則肩背痛寒，少氣不足以息”“肺脹者，虛滿喘咳”“言而微，終日乃復(fù)言者，此奪氣也”。《醫(yī)宗金鑒》[6]給出了肺虛作喘的治療方劑：氣乏聲音短澀者，用潔古黃芪湯(人參、炙黃芪、炙甘草、地骨皮、炒桑白皮)；喘促夾痰者，用百合固金湯(百合、天門冬、麥門冬、生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、炒白芍、甘草、生川貝母、元參、桔梗)；夾熱者，用本事黃芪湯(五味子、白芍藥、天門冬、麥門冬、人參、炙黃芪、熟地黃、炙甘草、茯苓，引用烏梅、生姜、大棗)。

2.1.2 中氣不足之喘憋 中焦為氣血生化之源，水谷精微上輸于肺，以補(bǔ)土生金，所以中氣不足、清陽不升亦可以出現(xiàn)喘憋的癥狀。李東垣為補(bǔ)土派的代表，臨床上重視脾胃的不足與清陽的不升，《脾胃論》[6]中以甘溫補(bǔ)益中焦、升發(fā)清陽之補(bǔ)中益氣湯(黃芪一錢、甘草五分炙、人參三分、當(dāng)歸身二分、橘皮二分或三分、升麻二分或三分、柴胡二分或三分、白術(shù)三分)治療中氣不足之喘憋?！睹}因證治》[8]亦圍繞以中氣虛為主的喘咳進(jìn)行了論述，認(rèn)為“身倦懶怯，言語輕微，久久漸見，氣不接續(xù)，喝喝喘急，此中氣大虛之癥也”。并給出相關(guān)方藥，如人參平肺散(治療元?dú)獠蛔?，肺氣不平；方藥：桑白皮、知母、甘草、白茯苓、人參、地骨皮、青皮、陳皮、天門冬、薄荷葉，熱甚者加梔子、黃芩)、參橘煎(補(bǔ)氣而不凝，順氣而不克，用補(bǔ)之前隧也；人參、橘紅)、四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草；有痰者加半夏、陳皮)；兼見虛熱者，予參冬飲(人參、麥冬)；兼見虛寒者，予理中湯(人參、白術(shù)、炮姜、炙甘草、陳皮)；虛甚者，予獨(dú)參湯(補(bǔ)氣養(yǎng)元第一重劑)。六君子湯既針對(duì)氣虛，又治療痰濕，治療肺間質(zhì)纖維化恰對(duì)病機(jī)，筆者恒用于寒熱不明顯者；對(duì)于氣虛判斷明確，喘憋明顯者，可加用大量黨參或者人參，仿獨(dú)參湯之意。

2.1.3 宗氣不足之喘憋 《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]首先論述了宗氣與喘憋的關(guān)系，如“氣海有余，則氣滿胸中，悗息面赤；氣海不足，則少氣不足以言”“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦以灌五臟，別出兩行營衛(wèi)之道。其大氣摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入”“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”“宗氣留于海，其下者注于氣街，其上者走于息道”，奠定了宗氣的理論基礎(chǔ)。俞昌的《醫(yī)門法律》[9]進(jìn)步一步論述了宗氣理論，認(rèn)為宗氣不足之喘憋與《金匱要略》之胸痹心痛病有關(guān)，提倡應(yīng)用胸痹心痛相關(guān)方藥。近現(xiàn)代醫(yī)家張錫純[9]對(duì)宗氣不足的喘憋癥狀進(jìn)行了詳細(xì)的描述：“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼癥，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀難以悉數(shù)；其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”，并提出了升陷湯治療宗氣不足的喘憋(“生黃芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢。加減，氣分虛極下陷者，酌加人參數(shù)錢，或再加山萸肉數(shù)錢，以收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷更佳。若大氣下陷過甚，至少腹下墜，或更作疼者，宜將升麻改用錢半，或倍作二錢”)。觀宗氣下陷之氣短、喘息與肺間質(zhì)纖維化之氣短喘息極其相似，觀之臨床，肺間質(zhì)纖維化患者大多寸關(guān)脈重按無力，升陷湯可以有效減輕患者喘憋、呼吸困難的程度。在治療胸悶喘憋方面，療效優(yōu)于補(bǔ)中益氣湯。

2.1.4 元?dú)獠蛔阒?生脈飲[11]出自《千金方》，治療熱傷元?dú)?，氣短倦怠，口渴出汗。藥物組成：人參、麥門冬、五味子。吳謙注：“《經(jīng)》云：大氣積于胸中，則肺主之。夫暑熱傷肺，肺傷則氣亦傷矣，故氣短、倦怠而喘咳也。”觀生脈飲的應(yīng)用不應(yīng)拘泥于暑熱傷肺，但可以明確的是該方能夠氣陰雙補(bǔ)，補(bǔ)益元?dú)?。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》[12]中對(duì)半身不遂病機(jī)的論述與肺間質(zhì)疾病的病機(jī)非常相似，如“夫元?dú)獠赜跉夤苤畠?nèi)，分布周身，左右各得其半。人行坐動(dòng)轉(zhuǎn)，全仗元?dú)狻Ｈ粼獨(dú)庾銊t有力，元?dú)馑t無力，元?dú)饨^則死矣。若十分元?dú)猓澏墒０顺?，每半身仍有四成，則無病。若虧五成剩五成，每半身只剩二成半，此時(shí)雖未病半身不遂，已有氣虧之癥，因不痛不癢，人自不覺。若元?dú)庖惶潱?jīng)絡(luò)自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并。如右半身二成半歸并于左，則右半身無氣；左半身二成半歸并于右，則左半身無氣，無氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)，名曰半身不遂。不遂者，不遂人用也?！蓖跚迦嗡撾m然為半身不遂，但是其病機(jī)與肺間質(zhì)纖維化恰合，半身不遂起病隱匿，發(fā)病后身乏力，動(dòng)則加重與肺間質(zhì)纖維化相合。同時(shí)肺間質(zhì)纖維化，則肺的彌散功能與順應(yīng)性下降，本來能進(jìn)入人體十分氧氣，現(xiàn)在可能只能進(jìn)入八分甚至更少，與王清任所論半身不遂病機(jī)十分相似。肺間質(zhì)纖維化之氣虛血虛血瘀與半身不遂也相似，轉(zhuǎn)歸為肺間質(zhì)纖維化進(jìn)一步進(jìn)展而呼吸極度受限，則符合“元?dú)饨^則死”的規(guī)律。臨床上，筆者受此啟發(fā)，對(duì)于氣虛診斷明確而喘憋、呼吸困難明顯者，大量應(yīng)用生黃芪，用至45 g甚至是60 g，可以起到很好的效果，當(dāng)然，在極重的情況下，可以用至100 g以大補(bǔ)元?dú)狻?/p>

2.2 肺痹之喘憋

肺痹首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[12]，如“風(fēng)寒濕三氣雜至，和而為痹也”“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”“肺痹者，煩滿喘而嘔”“淫氣喘息，痹聚在肺”，認(rèn)為主要為風(fēng)寒濕邪外襲內(nèi)傳所致，肺痹則肺失宣發(fā)肅降之職，進(jìn)而出現(xiàn)喘憋的癥狀，可以提示肺間質(zhì)纖維化可能有寒、濕、瘀等因素。

2.3 肺痿之喘咳

《金匱要略》[13]有一篇專論“肺痿肺癰咳嗽上氣”，其中仲景提出了肺痿與肺癰的鑒別：實(shí)熱為肺癰，虛熱為肺痿。其中咳嗽上氣為肺部疾病特有的癥狀，可以是肺痿，也可以是肺癰或者其他肺部疾病。從《金匱》原文來看，肺痿的特征“熱在上焦，因咳為肺痿”“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之”“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者”“脈數(shù)虛者為肺痿”，可以知道肺痿的原因?yàn)橹赝鼋蛞?，癥狀為咳、口中涎沫，脈為數(shù)而少力，《金匱》中明確提出治療肺痿的方劑為治療肺中冷之甘草干姜湯，當(dāng)知肺痿應(yīng)屬于氣陰兩虛，以脾肺為主。附方中炙甘草湯、甘草湯、生姜甘草湯、桂枝去芍藥加皂莢湯也明確提出治療肺痿，炙甘草湯治療氣陰兩虛，偏有虛熱者；生姜甘草湯治療肺脾虛寒者，較甘草干姜湯陽虛不明顯，但氣虛更甚；桂枝去芍藥加皂莢湯提示治療肺間質(zhì)纖維化之涎唾較多者，可以酌加皂莢；甘草湯只有甘草一味，《別錄》“煩滿短氣，傷臟咳嗽”，甘草的現(xiàn)代西醫(yī)藥理研究具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用、抗炎作用、免疫調(diào)節(jié)作用、鎮(zhèn)咳祛痰作用等[13]，因此對(duì)于肺間質(zhì)纖維化咳嗽痰多可以用生甘草，喘憋明顯用炙甘草，筆者治療因咽癢出現(xiàn)的刺激性咳嗽配伍加用生甘草15 g治療效果比較好。

2.4 胸中瘀血之喘憋

《醫(yī)林改錯(cuò)》[12]“血府逐瘀湯所治之癥目”提到因血府血瘀，“吸氣不能下行，隨上出，故呃氣。若血瘀甚，氣管閉塞，出入之氣不通，悶絕而死”。血府瘀血，則肺絡(luò)痹阻，亦可以導(dǎo)致胸悶喘憋，與肺間質(zhì)纖維化瘀血證相合，可以辨證配伍運(yùn)用。

2.5 腑氣不通之喘憋

《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪客于手陽明之絡(luò)，令人氣滿胸中，喘息而支胠，胸中熱”，肺與大腸相表里，腑氣不通則必然導(dǎo)致喘憋癥狀。因此，肺間質(zhì)病之喘咳的治療應(yīng)該重視腑氣通暢。

2.6 其他原因之喘憋

《金匱要略》“胸痹心痛短氣病脈證治第九”篇有“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”與肺間質(zhì)纖維化的喘憋癥狀比較相似，臨床也可以酌情使用。

《傷寒論》提出“喘家，作桂枝湯加厚樸杏子佳”，杏仁主宣發(fā)肺氣主升，厚樸主通暢腑氣主降，一升一降，為治療咳喘有效藥對(duì)，并且可以用于虛證。

《血證論》[15]：“肺虛作喘者，以肺居上焦，治節(jié)五臟，開竅于鼻，以通外氣，以斂?jī)?nèi)氣。血虛則火盛津傷，肺葉痿而不下垂，故氣不得降，喘息鼻張，甚則鼻敞若無關(guān)闌，乃肺痿之重證。生津補(bǔ)肺，清燥救肺湯；兼治郁火痰滯，保和湯或太平丸；肺葉下墜，宜用鎮(zhèn)斂之法，三才湯合生脈散再加百合、五倍子、白芨、花粉、杏仁、川貝母、鐘乳石；喘息由于鼻窒不通者，以肺中之火郁閉鼻管，太平丸加麝香。”(保和湯方：“甘草二錢、阿膠三錢、百合三錢、知母三錢、貝母三錢、五味子一錢、天冬三錢、麥冬三錢、桔梗三錢、薄荷一錢、飴糖三錢、薏苡仁三錢、馬兜鈴二錢”；太平丸方：“天門冬二錢、麥門冬二錢、款冬花二錢、知母二錢、杏仁二錢、熟地黃三錢、生地黃三錢、川黃連一錢、當(dāng)歸三錢、阿膠二錢蛤粉炒、蒲黃二錢、京墨五分、桔梗二錢、薄荷一錢、麝香少許”)

《理虛元鑒》[16]認(rèn)為勞嗽有四候：“肺中伏逆之火，膈有膠固之痰，背畏非時(shí)之感，胸多壅塞之氣?！逼渲校苑沃蟹嬷馂橹?。汪綺石治療勞嗽初起，先用柴胡、前胡解表，桔梗、貝母、兜鈴等清潤(rùn)肺臟而不膩滯者以清肺、理肺，六七劑表證解后，方用清涼滋陰之藥。這些經(jīng)驗(yàn)針對(duì)肺間質(zhì)纖維化兼有外感咳嗽者，有借鑒意義。

肺間質(zhì)纖維化的刺激性咳嗽與感染后咳嗽特點(diǎn)有其相似之處，與《備急千金要方》[17]之風(fēng)咳寒咳相似“欲語因咳，言不得竟，謂之風(fēng)咳”“飲冷食寒因之而咳，謂之寒咳”，治療寒咳針刺太沖穴，《喉舌備要秘旨》[17]提出以麻黃杏仁治療風(fēng)咳。

3 小結(jié)

綜上所述，肺間質(zhì)纖維化以喘憋氣短、咳嗽咳痰為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)古籍有著豐富的有關(guān)喘憋咳嗽的論述，主要涉及氣虛、肺痹、肺痿、血瘀、腑氣不通等方面，并且有著有效的治療方藥，因此，對(duì)中醫(yī)古籍有關(guān)方藥的梳理對(duì)于肺間質(zhì)纖維化的治療具有重要的參考價(jià)值。

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(本文編輯： 王馨瑤)

國家科技部“十二·五”科技支撐計(jì)劃(2013BAI13B02)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”計(jì)劃(DFL20150902)

100010 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科[張曉雷(碩士研究生)、馬家駒、蔡永登(碩士研究生)、王玉光]；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[張曉雷(碩士研究生)、蔡永登(碩士研究生)]

張曉雷(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：zxlmyzone@163.com

王玉光(1969- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：wygzhyiaids@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.030

2016-02-01)