任昕昕 王俊宏 方瓊杰 丁一蕓

溫膽湯治療兒科神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病探析

任昕昕 王俊宏 方瓊杰 丁一蕓

溫膽湯首見于《千金要方》，主治“大病后虛煩不得眠，此膽寒故也”。其功效主要為溫膽和胃、理氣化痰。后世在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，方證病機(jī)由膽氣虛寒轉(zhuǎn)變?yōu)槟懹籼底瑁焦πё優(yōu)榍迥懞臀?，理氣化痰，臨床上多用于治療內(nèi)科雜病。小兒神經(jīng)精神系疾病是一類具有行為、認(rèn)知、情緒異常等特點(diǎn)的疾病，其病機(jī)繁雜，臨床治療棘手。筆者基于于小兒“三有余四不足”的生理特點(diǎn)及“異病同治”的中醫(yī)理論，并結(jié)合“怪病多由痰作祟”的觀點(diǎn)，治療兒科神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病從“痰”及“熱”論治，予以清熱化痰為治法，方用溫膽湯加減。其配伍嚴(yán)謹(jǐn)，諸藥配合清熱而不寒涼，化痰而不溫燥，適合小兒“易寒易熱，易虛易實(shí)”的病理特點(diǎn)，臨床效果明顯，值得借鑒和推廣。

溫膽湯； 痰熱； 兒科神經(jīng)精神疾??； 異病同治

1 溫膽湯應(yīng)用體會

溫膽湯首見于唐·孫思邈《千金要方》,全方由生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳實(shí)、甘草組成，其主癥為：“大病后虛煩不得眠，此膽寒故也?！惫室詼啬懨涔π闇啬懞臀?，理氣化痰。后世所用溫膽湯多來自于《三因極一病癥方論》，其藥物在原方基礎(chǔ)上增加茯苓、大棗，并調(diào)整生姜的用量。全方藥物、劑量的變化及君臣佐使的改變，功效隨之而變。方中竹茹清胃脘之陽，而臣以甘草、生姜，調(diào)胃以安其正；佐以二陳，下以枳實(shí)，除三焦之痰壅；以茯苓平滲，致中焦之清氣，且以驅(qū)邪，且以養(yǎng)正。全方溫化力量漸弱而健脾利濕之力漸增，方證病機(jī)從“膽氣虛寒”轉(zhuǎn)變?yōu)椤澳懹籼底琛?，全方功效變?yōu)椤扒迥懞臀福須饣怠?。諸藥配合清熱而不寒涼，化痰而不溫燥，適合小兒“易寒易熱，易虛易實(shí)”的病理特點(diǎn)，使用時多無顧慮。后世醫(yī)家又逐漸加減化裁，加入茯苓、黃連、青蒿、黃芩等，出現(xiàn)黃連溫膽湯、蒿芩清膽湯、十味溫膽湯等諸多變化。其配伍嚴(yán)謹(jǐn)，臨床廣泛應(yīng)用于婦科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科、五官科等[1-4]。筆者從小兒“三有余四不足”，即“肝常有余、心常有余、肺常不足、脾常不足、腎常不足”及“陽常有余、陰常不足”的生理特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合“百病兼痰”“怪病多由痰做祟”的理論基礎(chǔ)，對于臨床中許多神經(jīng)精神系疾病無從下手時，執(zhí)簡馭繁，從“痰”“熱”論治，治以清熱化痰，方以溫膽湯加減，療效明顯。

2 兒科神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病宜從痰熱論治

神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病是一類具有行為、認(rèn)知、情緒異常等特點(diǎn)的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其多與遺傳、孕產(chǎn)、神經(jīng)解剖、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂等生理因素及家庭、心理應(yīng)激、社會因素等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)對于神經(jīng)精神系疾病無明確定義，多稱為怪病。怪病多由痰作祟，痰為其病理產(chǎn)物，多由臟腑失和，津液滯留，水濕不化，聚而成痰。痰涎隨氣機(jī)之升降，蒙蔽神明之府，上不通，下不達(dá)，發(fā)為癲、癡、狂等病。結(jié)合小兒肺脾腎常不足，肺失治節(jié)、脾失運(yùn)化、腎失氣化，水液代謝失常，聚而成痰；心肝常有余喜化熱化風(fēng)，故臨床多見神經(jīng)精神系疾病患兒呈現(xiàn)痰熱之象?！夺t(yī)宗必讀》曰：“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本?！碧档纳啥嘭?zé)之于肺、脾、腎三者功能失常及三焦氣化不利。小兒肺為嬌臟，易受外邪所襲，宣發(fā)肅降失調(diào)，水液不暢，聚而為痰，衛(wèi)氣郁閉，易化而為熱，痰熱膠結(jié)。脾主升清，胃主受納，小兒脾常不足，升降失司，水谷津液停滯于中焦，谷反為滯，水反為濕，水濕停留，化而為痰。腎者，為一身陰陽之本，主水，腎陽不足，氣化失司，水濕不化，生為痰濕。小兒體稟少陽，應(yīng)陽升之方，行春升之時，主一身陽氣之升騰，如木方萌。少陽屬火，相表里于厥陰風(fēng)木，易化風(fēng)化熱，形成邪實(shí)正盛之候，可有高熱不退，或引發(fā)肝風(fēng)可致抽動、驚搐、昏迷等癥狀。小兒在生長發(fā)育中，生機(jī)蓬勃，形氣未充，在于心者表現(xiàn)為心常有余?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙闹魃裰局δ苷＃瑒t其他各臟安和。小兒外感六淫、內(nèi)傷食滯等，多從陽化熱。熱為陽邪，其性炎上，可上擾神明；可煎灼津液，可耗損陰液化風(fēng)，也可煉液為痰。痰為濁物，易上行擾神，蒙蔽清陽，擾亂神志，可表現(xiàn)神呆萌癡、行為怪異、脾氣暴躁、發(fā)熱、驚惕抽搐等癥狀。痰具有兼他邪致病特點(diǎn)，癥狀復(fù)雜，病癥繁多。痰熱互結(jié)，擾亂心神，發(fā)為癲、狂、驚等神經(jīng)精神疾病?，F(xiàn)如今小兒嗜辛辣油膩，易生痰、化熱；多為獨(dú)生子女，壓力大，多生郁熱等，臨床上多見痰熱互結(jié)，痰隨氣升，引動肝風(fēng)，神明被擾，變幻多端，可表現(xiàn)為眩暈、驚顛、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥候。筆者將神經(jīng)精神系疾患之病機(jī)多歸結(jié)于“痰”“熱”，多采用清熱化痰之法，善用溫膽湯加減，使痰去熱清，諸癥皆去。

3 驗案舉隅

3.1 多發(fā)性抽動癥

患兒，男，10歲，于5年前頭部外傷后出現(xiàn)眨眼，聳肩，搖頭，喉中發(fā)音，每逢情緒激動、感冒后癥狀加重。納少眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷：多發(fā)性抽動癥；中醫(yī)診斷：肝風(fēng)證；證型：脾虛肝旺，痰熱上擾。處方：法半夏6 g、陳皮10 g、竹茹10 g、炒枳實(shí)10 g、菊花10 g、黃連3 g、白芍30 g、生龍骨30 g、石菖蒲10 g、炒酸棗仁10 g、遠(yuǎn)志10 g、郁金10 g、鉤藤10 g、瓜蔞10 g、夏枯草10 g、全蝎3 g、生山楂10 g、雞內(nèi)金10 g，14劑，常法煎服。二診：患兒喉中發(fā)音、搖頭頻率明顯減少，前方去全蝎、生龍骨，加蕤仁10 g，夏枯草加至30 g，14劑，常法煎服。

按 多發(fā)性抽動癥，又稱抽動-穢語綜合征，是一種復(fù)雜的慢性神經(jīng)精神障礙疾病。本病具有以肌肉抽搐及喉中發(fā)出怪聲或口出穢語為主要臨床表現(xiàn)，其抽動多具有快速、突然、癥狀多變、無節(jié)律等特點(diǎn)，臨床癥狀可隨情緒、壓力等外界因素加重。本病可與肌陣攣相鑒別，肌陣攣為癲癇發(fā)作的一個類型，其發(fā)作時持續(xù)時間短暫，可伴隨意識障礙等癥狀，行腦電監(jiān)測可明確診斷。本病歸屬于中醫(yī)的“慢驚風(fēng)”范疇。本病主要由先天稟賦不足、五志過極、風(fēng)痰內(nèi)擾等引發(fā)，究其病機(jī)，則責(zé)之于肝風(fēng)痰火膠結(jié)[5]。

筆者認(rèn)為本病多虛實(shí)夾雜，其標(biāo)多在于風(fēng)、痰、氣、火，痰熱為其主要病理因素?；純罕旧訇栔w，土虛木旺，虛風(fēng)內(nèi)動，脾失健運(yùn)，谷反為滯，濕從內(nèi)生，聚而成痰，蒙蔽清竅，表現(xiàn)為搖頭、擠眉、眨眼；上犯咽喉則清嗓子甚至發(fā)聲、不自主口吐臟言等；患兒肝氣不疏，郁久化熱，陽亢化火，火勝生風(fēng)，風(fēng)火相煽，可表現(xiàn)為脾氣急躁，夜臥不安，打人毀物等。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑為痰熱之象。故采用黃連溫膽湯加味，從“痰”“熱”著手，治以清化痰熱。根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則，故首診多用采用清熱化痰治法，清竅不蒙，神明之府得以安寧。依據(jù)“風(fēng)勝則動”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”等條文，清熱化痰之中不忘平肝清肝之法。二診患者搖頭、發(fā)聲明顯減少，但患者仍有發(fā)聲，無形之痰仍在，故繼用上方清肝熱，兼化無形之痰，加夏枯草、蕤仁清肝養(yǎng)肝。本病例中始終緊抓“痰”“熱”，清熱化痰中不忘平肝健脾，并根據(jù)癥狀靈活施治，療效明顯。

3.2 注意力缺陷多動障礙

患兒，男，7歲?；純河诎肽昵鞍l(fā)現(xiàn)注意力不集中，小動作多，擾亂課堂秩序，學(xué)習(xí)成績差。納食欠佳，眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷：注意力缺陷多動癥。中醫(yī)診斷：躁動；證型：痰熱內(nèi)擾。處方：法半夏6 g、陳皮10 g、竹茹10 g、炒枳實(shí)10 g、山藥10 g、炒白術(shù)10 g、菊花10 g、全蝎3 g、太子參10 g、枸杞子10 g、五味子10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、生山楂10 g、雞內(nèi)金10 g，7劑，常法煎服，并囑加強(qiáng)家庭教育，多鼓勵、表揚(yáng)孩子。二診訴注意力集中時間較前延長，仍有小動作。上方減菊花，加瓜蔞15 g，14劑，常法煎服。

按 注意力缺陷多動障礙又稱兒童多動癥，臨床以活動過多，注意力不集中，沖動任性，自我控制能力差，情緒不穩(wěn)，動作不協(xié)調(diào)和伴有不同程度學(xué)習(xí)困難，但智力正?；蚧菊橹饕卣鳌１静∫缀托撼閯影Y相混淆，抽動癥常以多組肌群抽動，如頻繁眨眼、甩頭、聳肩或喉中發(fā)聲等臨床表現(xiàn)。本病屬于“躁動”“健忘”等范疇，多由先天稟賦不足、調(diào)護(hù)不當(dāng)?shù)炔∫驅(qū)е玛杽佑杏啵庫o不足的病機(jī)。

此患兒脾虛不健，痰濕內(nèi)生，肝熱內(nèi)盛，化風(fēng)化熱，痰熱互結(jié)?！缎核幾C直決》“肝熱，手尋衣領(lǐng)及亂捻物”，少陽肝木陽氣生發(fā)旺盛，內(nèi)風(fēng)易生，風(fēng)盛則動，擾神明。肝為剛臟主動，藏魂，肝風(fēng)內(nèi)動，發(fā)為沖動、情緒急躁、好動難靜等。心主藏神，火熱熾盛，擾及心神，可表現(xiàn)為注意力不集中、多動。脾為至陰之臟，其志在思，脾虛失養(yǎng)，靜謐不足，表現(xiàn)為丟三落四、不能自制等癥狀?，F(xiàn)代生活日益提高，油膩?zhàn)棠佒分辉鰺o減，而膏粱厚味易礙脾傷胃，脾虛不運(yùn)，水反為濕，谷反為滯，濕熱痰濁，阻滯氣機(jī)，擾亂心神，神無所歸而表現(xiàn)多動、小動作多等癥狀。筆者認(rèn)為此患兒外有痰熱之標(biāo)，內(nèi)有脾虛肝旺之本，標(biāo)本兼顧，從痰熱論治小兒多動癥，以溫膽湯加味健脾柔肝，益氣化痰，安神定志。韓新民教授[6]認(rèn)為小兒具有“心肝有余”“脾腎不足”的生理特性，易脾虛生痰，郁久生熱，痰熱互結(jié)。其病機(jī)與痰、熱關(guān)系密切。小兒陽亢有余，動則耗氣，熱則耗津，故臨床多見乏力、汗出等氣陰兩虛之兼證，故需加太子參、枸杞等益氣養(yǎng)陰，調(diào)燮陰陽，臨床上療效明顯。

3.3 孤獨(dú)譜系障礙

患兒，男，8歲，患兒于3歲時不與他人目光對視，重復(fù)固定語言、動作，不與同齡交流，平素膽子小，易驚。納食可，眠中易醒，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：孤獨(dú)癥。中醫(yī)診斷：呆病。證型：膽虛痰熱。處方：法半夏6 g、陳皮10 g、炒枳實(shí)10 g、竹茹10 g、連翹10 g、石菖蒲10 g、生龍骨15 g、遠(yuǎn)志10 g、炒酸棗仁10 g、白芍10 g、鉤藤10g、太子參10 g、雞內(nèi)金10 g、生山楂10 g，7劑，常法煎服。二診患兒與他人目光接觸、言語交流增多，上方繼服14劑，常法煎服。

按 孤獨(dú)譜系障礙又稱孤獨(dú)癥，是一種比較嚴(yán)重的廣泛性發(fā)育障礙疾病，主要表現(xiàn)為漠視情感、拒絕交流、語言發(fā)育遲滯、行為刻板以及活動興趣范圍局限，多在兒童3歲前可表現(xiàn)臨床癥狀。小兒孤獨(dú)癥多伴隨智力障礙，而兒童強(qiáng)迫癥雖智力正常，但伴隨強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫行為，是一種情緒障礙。患兒反復(fù)于腦海中出現(xiàn)一些思想、觀念等，從而表現(xiàn)反復(fù)的刻板行為或儀式性動作。歷代醫(yī)家相關(guān)癥狀描述為“語遲”“呆病”“無慧”“胎弱”等。

孤獨(dú)癥患兒本為先天稟賦不足，后天脾常不足，臨床多見患兒偏食、挑食。脾虛運(yùn)化不及，痰濕內(nèi)生，痰入于心腦，擾亂神明，則出現(xiàn)有搖頭、尖叫、傻笑等刻板行為；痰濕郁久化熱，痰火熱熾心營，致心營耗損，心神失養(yǎng)，致多動、注意力不集中、旋轉(zhuǎn)、狂奔等?！肮植《嘤商底魉睢?，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)升降失常，清陽閉阻，化痰為其首選的治則?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉?！贝嘶純浩剿啬懽有?，不喜交流、不與人視線接觸，易受驚嚇，是膽虛證見，加之多見語言、動作重復(fù)，是“煩熱”的一種表現(xiàn)，因此首選溫膽湯，添加豁痰開竅之藥，以達(dá)到清化痰熱、安神定志之功。臨床上研究者以溫膽湯為基礎(chǔ)方，配合行為矯正訓(xùn)練治療孤獨(dú)癥兒童，隨癥加減，總有效率84%，與對照組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[7]。

4 體會

“痰熱”在證候上不僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)的咳嗽、黃痰、喘氣，消化系統(tǒng)之嘔吐、呃逆等，還可表現(xiàn)為神經(jīng)精神系統(tǒng)之頭暈、昏迷、驚恐、抽搐等。中醫(yī)亦分為有形之痰和無形之痰，皆與痰的生理、病理特點(diǎn)息息相關(guān)。痰可隨氣機(jī)流竄，外至肌膚、經(jīng)脈，內(nèi)至五臟六腑，易兼他邪，在臨床上所呈現(xiàn)的癥狀變幻多端、錯綜復(fù)雜?，F(xiàn)今小兒嗜食辛辣油膩之品，易致痰熱內(nèi)生；大多為獨(dú)生子女，性情執(zhí)拗，且家長望子成龍、望女成鳳，學(xué)習(xí)壓力較大，肝常失泄，郁而為熱；環(huán)境污染嚴(yán)重，極易受各種外界物質(zhì)影響而發(fā)病。結(jié)合患兒“易實(shí)易熱”體質(zhì)，多從“痰熱”為出發(fā)點(diǎn)，常運(yùn)用溫膽湯加減清熱化痰，健脾疏肝。

兒科自古被譽(yù)為啞科，臨床上看病難，病情復(fù)雜多變。以上病例疾病不同，癥狀各異，卻圍繞“痰”“熱”不變，均以溫膽湯為底方，根據(jù)兼證靈活加減。綜上所述，在辨證中緊扣痰熱的病機(jī)，均可應(yīng)用溫膽湯，也是貫徹中醫(yī)學(xué)“異病同治”的思想，臨床中值得推薦。

[1] 湯倩玨，陳錦黎，王珍貞，等.王大增運(yùn)用溫膽湯治療婦科疾病體會[J].山西中醫(yī)，2014，30(2)：4，18.

[2] 張旭杰，張景鳳.溫膽湯的臨床應(yīng)用[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，5(2)：126.

[3] 許啟蒙.熊繼柏運(yùn)用溫膽湯治療心腦病證經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2003，44(3)：177-178.

[4] 樊凌杉，譙鳳英.譙鳳英運(yùn)用溫膽湯治療耳鼻咽喉疾病經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2014，22(3)：230-231.

[5] 江育仁，張奇文．實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)[M]．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：623-625．

[6] 韓新民．兒童多動癥心肝火旺證探析中醫(yī)兒科雜志[J]．中醫(yī)兒科雜志，2006，2(1):11-12．

[7] 嚴(yán)愉芬，雷法清．加味溫膽湯配合教學(xué)訓(xùn)練矯治孤獨(dú)癥兒童異常行為25例[J]．中醫(yī)雜志，2007，48(3):244．

(本文編輯： 禹佳)

100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科[任昕昕(碩士研究生)、王俊宏、方瓊杰(博士研究生)、丁一蕓(博士研究生)]

任昕昕(1991- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥治療小兒神經(jīng)精神疾病。E-mail：renxinxin1991@163.com

王俊宏(1963- )，女，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥治療小兒神經(jīng)精神疾病。E-mail:jhwang3158@126.com

R816.92

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.016

2016-07-18)