張寧 孫開(kāi)元 楊洪娟 范東東 鄭豐杰

·理論探討·

《傷寒論》六經(jīng)病動(dòng)態(tài)演變的方證解析

張寧 孫開(kāi)元 楊洪娟 范東東 鄭豐杰

由于疾病過(guò)程中反映疾病變化本質(zhì)的證候在不斷發(fā)生動(dòng)態(tài)演變，隨著病情的發(fā)生發(fā)展，六經(jīng)病證經(jīng)常處于一種動(dòng)態(tài)變化之中，其表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣。本文將之歸納為表里出入、虛實(shí)轉(zhuǎn)化和寒熱互變?nèi)N演變形式，并試通過(guò)解析六經(jīng)病證有關(guān)方證，以研讀《傷寒論》六經(jīng)病證的動(dòng)態(tài)演變，探討六經(jīng)病發(fā)展變化規(guī)律，深化對(duì)六經(jīng)病證的認(rèn)識(shí)。

六經(jīng)?。?動(dòng)態(tài)演變； 方證

辨病論治和辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的兩大原則， “病”即疾病，指具有相對(duì)特定的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及演變規(guī)律的病生理變化過(guò)程， 這一過(guò)程在不同疾病之間有較為明顯的區(qū)別[1]。 “證”為證候， 是對(duì)疾病階段性病機(jī)本質(zhì)的高度概括。 通常情況下， 證候依附于疾病而存在，并與疾病的階段性顯著相關(guān)[2]。 每一種疾病都有其獨(dú)特的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，證候的部位與屬性隨病情進(jìn)退亦有動(dòng)態(tài)演變。 由于疾病是發(fā)生在人體這一復(fù)雜系統(tǒng)中的復(fù)雜現(xiàn)象， 故證候演變過(guò)程中存在多種難以預(yù)測(cè)的形式。 因而， 基于證候演變規(guī)律對(duì)特定疾病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行研究引起了廣泛關(guān)注[3-4]。

六經(jīng)病證是《傷寒論》辨證論治的核心，也是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的反映。臟腑經(jīng)絡(luò)是一個(gè)不可分割的整體，故而六經(jīng)病證在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中經(jīng)常處于一種動(dòng)態(tài)變化之中，這種變化直接關(guān)系到臨床診治疾病的思路與方法，影響著疾病的轉(zhuǎn)歸[5]。六經(jīng)病證的動(dòng)態(tài)變化雖然錯(cuò)綜復(fù)雜，但歸納起來(lái)，不外乎表里出入、虛實(shí)轉(zhuǎn)化和寒熱互變?nèi)N形式，且以由表入里、由實(shí)轉(zhuǎn)虛、從寒化熱較為常見(jiàn)。認(rèn)識(shí)疾病在于證，治療疾病則在于方。方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵，為歷代醫(yī)家所重視[6]，本文試通過(guò)解析六經(jīng)病證有關(guān)方證以探索《傷寒論》六經(jīng)病證的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。

1 表里出入

1.1 由表入里

表里是相對(duì)的概念，常用于表述病位的淺深。六經(jīng)病有表里之分，一般而言，三陽(yáng)為表、三陰為里，經(jīng)絡(luò)屬表、臟腑屬里，腑病為表、臟病為里。六經(jīng)病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中因邪氣出入，其病證亦隨之發(fā)生相應(yīng)的表里傳變。太陽(yáng)主表，為一身之藩籬。外邪侵襲，正邪相爭(zhēng)于表，以營(yíng)衛(wèi)不和、太陽(yáng)經(jīng)輸不利為主要病理機(jī)制。若表證不解，則有傳里之變，若為本經(jīng)之內(nèi)的表里相傳，邪氣循經(jīng)入腑，則有膀胱蓄水之五苓散證和血熱互結(jié)之桃核承氣湯證、抵當(dāng)湯證和抵當(dāng)丸證。若為六經(jīng)之間由淺入深，由陽(yáng)入陰，則變化叢生。若化熱傷津，可病傳陽(yáng)明；若失治誤治，氣血不足，邪氣乘虛而入，則漸入三陰。以上是為六經(jīng)病證由表入里傳變之常，然六經(jīng)辨證既然都以其特定的臟腑經(jīng)絡(luò)的病證為分證基礎(chǔ)，則每經(jīng)為病都可有表、里、寒、熱、虛、實(shí)，也即陰陽(yáng)兩個(gè)方面為病的演變問(wèn)題。茲以少陰寒化病證為例，試解析如下。

少陰病涉心、腎，心為火臟，腎為水臟。病至少陰，陰陽(yáng)兩虛，水火不足，有寒化和熱化兩途，然論中以寒邪傷陽(yáng)的病變?yōu)檎撌鲋攸c(diǎn)，故以“脈微細(xì)，但欲寐”為脈證提綱。少陰寒化證，因陽(yáng)虛失煦，理應(yīng)畏寒蜷臥。然若為“少陰病，始得之”(第301條)，陽(yáng)虛不甚，復(fù)感外邪，正氣尚可與邪抗?fàn)帲沙霈F(xiàn)“反發(fā)熱”，但因素體陽(yáng)虛，其脈當(dāng)沉，治用麻黃細(xì)辛附子湯溫經(jīng)發(fā)汗，表里雙解。若病至二、三日(第302條)，陽(yáng)虛漸重，恐有傳里之機(jī)，然因無(wú)嘔吐、下利清谷等里虛寒之癥，知其證仍然在表，故以麻黃附子甘草湯扶陽(yáng)微汗。若陽(yáng)虛更甚，脈沉微，“續(xù)得下利清谷不止”，雖有“身疼痛”等表證之象，亦不可發(fā)汗，而應(yīng)先溫其里，待里陽(yáng)已復(fù)，方可解表?！吧訇幉〉弥欢铡?第304條)，腎陽(yáng)虛衰，溫煦失司，故背惡寒、手足寒，寒濕凝滯經(jīng)脈不行則身痛、骨節(jié)痛，證屬陽(yáng)虛寒濕凝滯，故用附子湯溫經(jīng)散寒、除濕止痛?！吧訇幉?，二三日不已，至四五日”(第316條)，陽(yáng)虛更甚，不能制水，水停下焦則腹痛、小便不利、自下利，若水邪上泛，則或咳、或嘔，治用真武湯扶陽(yáng)鎮(zhèn)水，攻補(bǔ)兼施。附子湯與真武湯雖同為少陰陽(yáng)虛兼水停所設(shè)，均用附子溫里回陽(yáng)，但附子湯用四兩白術(shù)、附子二枚(此二藥用量為真武湯一倍)，“此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)”，更用人參健脾益氣，旨在逐水氣外出。真武湯用白術(shù)二兩、附子一枚，以生姜代人參，意在溫陽(yáng)化氣，行水而不動(dòng)水，以免加劇水氣泛溢之勢(shì)。附子湯治陽(yáng)虛濕聚，真武湯治陽(yáng)虛水泛，真武湯證若換用附子湯，非但不能祛水鎮(zhèn)水，反有激蕩水邪之弊，故兩方各有所長(zhǎng)，不能濫用。若少陰陽(yáng)衰，陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)虛且抑，火不暖土，故見(jiàn)下利、脈微等癥，治用白通湯破陰通陽(yáng)、祛寒止利。若少陰陽(yáng)虛進(jìn)一步加重，則可發(fā)展為里寒外熱之陰盛格陽(yáng)或陰盛戴陽(yáng)證，此時(shí)陰來(lái)迫陽(yáng)，陽(yáng)氣離根，故用通脈四逆湯回陽(yáng)救逆、力挽殘陽(yáng)。

如上所述，少陰病證從第301條少陰傷寒麻黃細(xì)辛附子湯證為始，采用由表入里，從淺入深的分析方法，漸次論述了麻黃附子甘草湯、附子湯、真武湯證、白通湯證、通脈四逆湯等，至本篇最后一條，即第325條，補(bǔ)充了急溫少陰之陽(yáng)的灸法，反映了少陰陽(yáng)虛，陰寒外襲，病證從表入里，病情由輕到重的發(fā)展過(guò)程，其治當(dāng)急溫回陽(yáng)，刻不容緩。

1.2 由里達(dá)表

病至三陰，若救治得當(dāng)，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，亦可由里達(dá)表，然多存在于互為表里的六經(jīng)病證之間，故亦可稱(chēng)為臟病還腑。如太陰與陽(yáng)明同居中焦，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，構(gòu)成表里關(guān)系。陽(yáng)明主胃，屬陽(yáng)主燥；太陰主脾，屬陰主濕，故陽(yáng)明為病多里熱燥實(shí)證，太陰為病多里虛寒濕證。虛與實(shí)、燥與濕、寒與熱、陰與陽(yáng)雖然相互矛盾，但在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化。陽(yáng)明病誤治失治，損傷脾陽(yáng)，可向太陰轉(zhuǎn)化，致太陰脾寒證；反之，若太陰病過(guò)用溫燥之藥，或濕邪久郁化熱，則太陰寒濕之邪可從燥熱而化，演變?yōu)殛?yáng)明病，此即第187條所言：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日大便硬者，為陽(yáng)明病也?！鄙訇幣c太陽(yáng)互為表里，少陰病八九日不得解，若見(jiàn)“一身手足盡熱”(第293條)，是病證從熱而化，里證外達(dá)。因腎與膀胱互為表里，少陰虛火熾盛，熱下移膀胱，熱邪內(nèi)迫血分，傷及血絡(luò)，迫血妄行，還可見(jiàn)“便血”。再如少陽(yáng)與厥陰互為表里，二者隨病情發(fā)展亦可相互轉(zhuǎn)化。厥陰病退，癥見(jiàn)嘔而發(fā)熱者(第379條)，此乃臟邪還腑，病至少陽(yáng)，膽火犯胃，胃失和降所致，可用小柴胡湯和解樞機(jī)。

由此可見(jiàn)，六經(jīng)病證過(guò)程中表里證候演變是雙向的，就其表里證候演變趨勢(shì)而言[7]，凡外邪侵襲，邪氣內(nèi)傳，則病由表入里，標(biāo)志著病邪向深入發(fā)展。若正復(fù)邪卻，則病邪由里出表，由陰出陽(yáng)，由重變輕，其病向愈。

2 虛實(shí)轉(zhuǎn)化

虛實(shí)是邪正盛衰的反映。歷來(lái)醫(yī)家每論虛實(shí)，常奉《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”為圭臬，亦以此作為虛實(shí)病機(jī)的概括[8]。六經(jīng)病是邪正之間相互斗爭(zhēng)并且不斷演化的過(guò)程，其邪正的關(guān)系常遵循一定的規(guī)律彼此消長(zhǎng)，在某個(gè)階段會(huì)表現(xiàn)出一派實(shí)證的表現(xiàn)，而在另一個(gè)階段則可能表現(xiàn)出一派虛證的癥狀[9]。虛實(shí)轉(zhuǎn)化是六經(jīng)病證動(dòng)態(tài)演變的重要形式，如《傷寒論》第70條“發(fā)汗后惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。”論述了太陽(yáng)病發(fā)汗后虛實(shí)演變的兩種情況。

2.1 由實(shí)轉(zhuǎn)虛

汗下失宜，耗傷氣血是導(dǎo)致病證由實(shí)轉(zhuǎn)虛的主要因素之一，如太陽(yáng)表證，發(fā)汗乃是正治之法，發(fā)汗得法則邪去正復(fù)；若汗出太過(guò)，有陽(yáng)虧陰竭之虞，論中有心陽(yáng)虛、脾陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛等辨證示例。以桂枝甘草湯、桂枝甘草加龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯心陽(yáng)虛救逆三方為例，通過(guò)解析其方證，窺其輕重緩急。

一般認(rèn)為，桂枝甘草湯證以心下悸、欲得按為主癥，屬心陽(yáng)傷之輕證；桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，見(jiàn)心神浮越之煩躁等癥，則心陽(yáng)虛損較重；而桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯出現(xiàn)驚狂、臥起不安的癥狀，說(shuō)明心陽(yáng)虛損更重，以致達(dá)到了亡陽(yáng)的程度。然此三方所治心陽(yáng)虛證之輕重緩急，尚需從藥物組成、劑量比例與煎服方法深入分析，以茲證明。桂枝甘草湯，重用桂枝四兩、炙甘草二兩，藥味單捷，去滓頓服，柯韻伯稱(chēng)其為“補(bǔ)心之峻劑”。“心下悸，欲得按”乃氣從汗泄，心空恫怯，上下不續(xù)，不遑寧處病情的一種表示。此證實(shí)為心氣血兩虛，氣虛陽(yáng)虛為主，陰血不足為輔，更兼寒邪痹阻胸陽(yáng)。桂枝氤氳和煦，強(qiáng)心暖營(yíng)，本經(jīng)明言主吐吸，上氣、結(jié)氣、益氣、能升能降，能補(bǔ)能通，具有通血脈、通心陽(yáng)、補(bǔ)心陽(yáng)、健脾陽(yáng)之功；佐甘草，平調(diào)中土，資培化源。桂枝復(fù)甘草，是辛從甘化，為陽(yáng)中有陰，二藥共成溫復(fù)心陽(yáng)之劑，善治胸陽(yáng)陽(yáng)氣欲失。桂枝甘草龍骨牡蠣湯證因火逆、誤下甚或燒針，心陰陽(yáng)兩傷，心神浮越，故而煩躁。本方用龍骨、牡蠣各二兩，氣味咸澀，斂津澀上逆之陽(yáng)氣；桂枝少(一兩)、炙甘草多(二兩)，取味勝于氣，易于下行，以溫復(fù)心陽(yáng)。桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯治傷寒表證，誤用火迫劫汗，表證仍在，心陰陽(yáng)兩虛，故與桂枝湯，解未盡之表邪；去陰柔之芍藥，始得桂枝疾趨達(dá)于陽(yáng)位而溫復(fù)心陽(yáng)?！端貑?wèn)·至真要大論》云“諸躁狂越，皆屬于火”，心惡熱，火邪內(nèi)迫，則心神浮越，故驚狂、臥起不安，其證遠(yuǎn)較煩驚為嚴(yán)重，故龍骨、牡蠣必須加大用量方能勝任。人身之津液，皆隨氣以流行，有形之痰飲，隨氣皆可逆行；痰隨氣逆，飲逐火升，痰氣彌漫故驚狂不安，故加蜀漆既能散火邪，又能滌痰開(kāi)竅。由此觀之，心陽(yáng)虛三方，皆屬重癥、急癥，所不同者，桂枝甘草湯重在通陽(yáng)，桂枝甘草龍骨牡蠣湯重在潛斂，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯更兼表邪不解、痰熱內(nèi)迫。

2.2 由虛轉(zhuǎn)實(shí)

病勢(shì)指疾病過(guò)程中某一階段所呈現(xiàn)的總態(tài)勢(shì)，是對(duì)病情輕重緩急、病證變化趨勢(shì)以及病證動(dòng)態(tài)之勢(shì)的分析、判斷，在某種程度上包含著定量分析。六經(jīng)病證的產(chǎn)生與演變，是外邪作用下正邪相爭(zhēng)的結(jié)果。傳變與否，主要取決于三個(gè)因素：一為正氣強(qiáng)弱，一為感邪輕重，一為治療當(dāng)否。在治療和調(diào)護(hù)過(guò)程中，若誤用汗、吐、下之法，耗損正氣，邪氣尤盛或乘虛入里，病證自是由實(shí)轉(zhuǎn)虛；當(dāng)然，若溫補(bǔ)太過(guò)，亦可由虛轉(zhuǎn)實(shí)。

如第29條所論，本證為陰陽(yáng)兩虛兼表證不解，治當(dāng)以扶陽(yáng)益陰解表為主。桂枝湯雖屬調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之劑，但對(duì)于此陰陽(yáng)兩虛之證，其發(fā)汗之力仍屬“攻”劑，如此則犯虛虛之戒。汗后陰陽(yáng)更虛，陽(yáng)虛不能溫煦四末則手足厥逆、寒邪犯胃、失降失常則吐逆；陰虧不能上承則咽中干；陰陽(yáng)兩虛，心神失養(yǎng)則煩躁。先投甘草干姜湯以復(fù)中陽(yáng)，再以芍藥甘草湯滋陰解痙，其病當(dāng)愈。先復(fù)陽(yáng)，后救陰，為仲景治療陰陽(yáng)俱虛病證之一般原則?！叭粑笟獠缓停d語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯”，謂其證系中焦虛寒，當(dāng)服甘草干姜湯，若誤用四逆湯，陽(yáng)復(fù)太過(guò)，陰傷化燥成實(shí)，病入陽(yáng)明胃腑，胃熱上擾心神，故發(fā)譫語(yǔ)，治當(dāng)少與調(diào)胃承氣湯瀉熱和胃。此時(shí)注意調(diào)胃承氣湯要“少少溫服之”，旨在瀉熱和胃，不在攻下燥結(jié)。最后補(bǔ)述，須“重發(fā)汗，復(fù)加燒針”，陽(yáng)損更甚，脾腎兩虛者，方可以“四逆湯主之”。本條以舉例的形式，詳細(xì)闡述了虛人外感誤治后的虛實(shí)寒熱之動(dòng)態(tài)演變，體現(xiàn)了“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”的救誤原則和因人治宜的辨證論治精神。

3 寒熱互變

寒熱是對(duì)疾病性質(zhì)的高度概括。寒熱證候的形成是人體陰陽(yáng)(偏)盛(偏)衰的反映，在六經(jīng)病過(guò)程中正邪不斷相爭(zhēng)，人體之陰陽(yáng)亦隨其消長(zhǎng)，因此寒熱證候之間常發(fā)生相互轉(zhuǎn)化。六經(jīng)病證發(fā)生發(fā)展中，寒熱證候相互轉(zhuǎn)化常見(jiàn)變化有寒郁化熱、虛寒漸甚、厥熱勝?gòu)?fù)三種，茲解析如下。

3.1 寒郁化熱

寒為陰邪，其性收斂。寒邪在表，則易于閉固腠理，使寒郁化熱。茲從麻黃湯證、大青龍湯、桂枝二越婢一湯證、麻杏石甘湯證及白虎湯證等病證的發(fā)展演變，解析寒郁化熱的證候演變。

風(fēng)寒束表，腠理閉塞，氣血凝滯，故見(jiàn)發(fā)熱、身痛、無(wú)汗，脈浮緊，治以麻黃湯開(kāi)腠散邪，以麻黃(三兩)配桂枝(二兩)辛溫發(fā)汗、解散風(fēng)寒。表實(shí)寒閉，陽(yáng)氣內(nèi)郁，漸次化熱，內(nèi)熱擾心，則心煩郁悶。證屬表寒熱郁，治之若純予清解，寒邪冰伏則表閉更甚；若純以發(fā)散表寒，辛溫恐將助熱傷津化燥之虞。方選大青龍湯，重用麻黃(六兩)散寒解表，佐以生石膏(如雞子大)清透內(nèi)熱。然表證日久不除，正邪相爭(zhēng)，雖不得汗出，邪無(wú)從泄，陽(yáng)氣閉郁化熱之證，亦有邪微熱輕之證，則又當(dāng)微發(fā)汗，兼清里熱，方用桂枝二越婢一湯，以1/4劑量的桂枝湯和1/8劑量的越婢湯相合成方。太陽(yáng)病，汗下后，若表證未去，邪熱壅肺，宣降失司則喘逆，熱迫津泄而汗出，或伴有咳嗽、口渴、脈數(shù)等癥。治當(dāng)清宣肺熱，方用麻杏甘石湯，以麻黃湯去桂枝加石膏(麻黃四兩、石膏半斤、杏仁五十個(gè)、炙甘草二兩)，是變辛溫發(fā)表之方為辛涼宣散之劑。若邪熱漸盛，病入陽(yáng)明氣分，癥見(jiàn)身熱汗自出、不惡寒反惡熱，方用白虎湯(石膏一斤、知母六兩、粳米六合、炙甘草二兩)，辛寒清熱、生津潤(rùn)燥。

如上所述，從麻黃湯證至白虎湯證，隨寒郁化熱、由表入里，病證之表寒漸少，里熱漸熾，治法亦從發(fā)表散寒改用辛寒清氣，方中麻黃之用量，由三兩至六兩、漸至棄而不用，石膏之用由雞子大、增至半斤、甚或一斤，病情之寒熱、表里的動(dòng)態(tài)演變，由此可見(jiàn)一斑。

3.2 虛寒漸甚

虛寒漸甚一般見(jiàn)于里陽(yáng)虛衰的寒證的發(fā)生發(fā)展中，如太陰、少陰、厥陰虛寒證。太陰為三陰之首，病至太陰，尚在中焦，若失治誤治，里陽(yáng)更虛，陰寒更盛，則漸至少陰心神或厥陰肝臟，其病情亦漸變危重，因此《傷寒論》少陰病篇第295～300條和厥陰病篇第343～346等條，分別論述了正衰危重之證，示人當(dāng)注意固護(hù)陽(yáng)氣。

太陰臟寒證，以腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時(shí)腹自痛、不渴為主癥，證屬脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失職，寒濕阻滯。太陰下利，澄澈清冷，若不及時(shí)救治，有“益甚”之勢(shì)，即言此種下利，愈利愈重，有日趨加甚之特點(diǎn)；與此同時(shí)，其他伴隨癥狀如腹?jié)M而吐、時(shí)腹自痛、食不下、口渴等也因下利不止而逐漸加重。太陰脾臟虛寒，治當(dāng)溫中散寒、燥濕健脾，理中丸(或湯)是其主方，然仲景卻言“宜四逆輩”(第277條)?！八哪孑叀倍嘀赴ɡ碇袦?、四逆湯一類(lèi)的方劑，言輕者可用理中湯溫中祛寒，重者則用四逆湯補(bǔ)火生土。此處只曰“四逆輩”，而未出主方，意在圓機(jī)治法，量病輕重，以為進(jìn)退，靈活選藥組方。

對(duì)此，從霍亂病篇所載理中丸方后所附之煎服法和加減法，亦可得到佐證。如在煎服法中，治中焦虛寒者，始用丸劑“如雞子黃”許大，和一丸溫服之，“日三四，夜二服”，若“腹中未熱”，則增加用量，至“三四丸”，加大用量以增強(qiáng)溫中焦之力度?！叭徊患皽闭f(shuō)明丸劑的藥力不及湯藥，若病仍不解，可換為湯藥。其方后加減八法為，“若臍上筑者，腎氣動(dòng)也，去術(shù)，加桂四兩；吐多者，去術(shù)，加生姜三兩；下多者，還用術(shù)；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術(shù)，足前成四兩半；腹中痛者，加人參，足前成四兩半；寒者，加干姜，足前成四兩半；腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚”。其中加桂、生姜、茯苓者，意為制水；加干姜、附子者，重在溫陽(yáng)散寒，為陰寒漸盛、里陽(yáng)更虛所設(shè)。

3.3 厥熱勝?gòu)?fù)

厥為陰盛，熱為陽(yáng)復(fù)，厥熱勝?gòu)?fù)是厥陰病在發(fā)展過(guò)程中，陰陽(yáng)消長(zhǎng)，正邪進(jìn)退的具體反映，是厥與熱證交替出現(xiàn)的病機(jī)概括。病入厥陰，多厥熱往來(lái)，病情極不穩(wěn)定，而“厥”和“熱”的多少在厥陰病中對(duì)判斷寒和熱的程度以及疾病的預(yù)后有著重要意義。

如《傷寒論》第331條：“傷寒先厥，后發(fā)熱而利者，必自止，見(jiàn)厥復(fù)利?！闭撌隽素薀岷拖吕年P(guān)系，“厥”和“利”代表寒，“熱”代表陽(yáng)熱，若先厥而后發(fā)熱，則疾病隨陽(yáng)熱的來(lái)復(fù)而向愈，下利自止。第336條進(jìn)一步說(shuō)明了若厥熱在程度上相平，則疾病自愈的情況：“厥五日，熱亦五日。設(shè)六日，當(dāng)復(fù)厥，不厥者，自愈。厥終不過(guò)五日，以熱五日，故知自愈。”其中的“五日”“六日”并非具體的數(shù)字，而是約略之辭，用這種約略之辭象征病情輕重變化的方法，表明厥熱相等是陰陽(yáng)、寒熱平衡的體現(xiàn)，沒(méi)有熱多寒少，寒多熱少的偏勝或偏衰。同樣，在第341、342兩條，分別言“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者……四日至七日……”“傷寒厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進(jìn)。寒多熱少，陽(yáng)氣退，故進(jìn)也”，來(lái)描述“熱多寒少”和“寒多熱少”的癥狀及預(yù)后。一般來(lái)說(shuō)，若熱多于厥是為病退，厥多于熱為病進(jìn)，當(dāng)然若發(fā)熱歷久不退，則陽(yáng)復(fù)太過(guò)，亦為病進(jìn)。

4 結(jié)語(yǔ)

證候動(dòng)態(tài)演變是邪氣作用于人體后病理機(jī)制不斷發(fā)展變化的結(jié)果[10]，貫穿于六經(jīng)病的始終，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)觀?！秱摗返於恕胺阶C對(duì)應(yīng)”的理論基石[11]，客觀、深刻地揭示其證候演變規(guī)律，提高對(duì)六經(jīng)病證發(fā)展變化趨勢(shì)的預(yù)見(jiàn)性，并準(zhǔn)確地進(jìn)行對(duì)證用藥，是提高中醫(yī)臨床療效的奠基之石。通過(guò)對(duì)《傷寒論》中有關(guān)方證深入探討，在病證結(jié)合的基礎(chǔ)上來(lái)分析六經(jīng)病證演變形式，探求六經(jīng)病證發(fā)展變化規(guī)律，對(duì)于深入研習(xí)《傷寒論》，提高理論水平和臨床辨證論治水平，進(jìn)而指導(dǎo)疾病治療與預(yù)防具有啟發(fā)意義。

需要指出的是，表里、虛實(shí)、寒熱是從病位、病性和邪正盛衰三個(gè)不同角度對(duì)疾病過(guò)程中機(jī)體的反映狀態(tài)所做的一般概括。以從太陽(yáng)表證到陽(yáng)明病白虎加人參湯證的演變?yōu)槔洳∮杀砣肜?，其性由寒變熱，其證亦逐漸由實(shí)轉(zhuǎn)虛。在六經(jīng)病的發(fā)展過(guò)程中表里出入、虛實(shí)轉(zhuǎn)化和寒熱互變?nèi)N證候演變形式并非彼此孤立，而是緊密聯(lián)系，常相兼存在。本文將其歸納為表里出入、虛實(shí)轉(zhuǎn)化和寒熱互變?nèi)N演變形式，旨在示人以法，不必拘泥。

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(本文編輯： 董歷華)

Analysis of formulas and syndrome with dynamic evolution of six-meridian disease in

ShanghanLunZHANGNing，SUNKaiyuan，YANGHongjuan，etal.

SchoolofBasicMedicalScience,BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China

Correspondingauthor:ZHENGFengjie，E-mail：zhengfengjie@bucm.edu.cn

Because the syndromes reflects the essence of the disease is changing in the dynamic evolution of the disease process. With the occurrence and development of disease, six-meridian disease is often in the situation of dynamic changes with complicated and diversified manifestation. This article concluded three kinds of evolution forms, exiting and entering of exterior and interior, transformation of deficiency and excess, mutual changes of cold and heat. Through analysis of six-meridian disease related formulas and syndrome, the dynamic evolution of six-meridian disease inShanghanLun(Treatise on Cold Damage) is studied, and the development and evolution laws of six-meridian disease is discussed, so as to deepen the understanding of the six-meridian disease and syndromes.

Six-meridian disease； Dynamic evolution； Formula and syndrome

北京市高等學(xué)校青年英才計(jì)劃(YETP0789)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[張寧(碩士研究生)、孫開(kāi)元(碩士研究生)、范東東(碩士研究生)、鄭豐杰]；河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科(楊洪娟)

張寧(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：經(jīng)方治療常見(jiàn)病、疑難病研究。E-mail：zhangning_bucm@163.com

鄭豐杰(1978- )，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：經(jīng)方治療常見(jiàn)病、疑難病研究。E-mail:zhengfengjie@bucm.edu.cn

R222.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.011

2016-06-14)