段寶奇，高覺民，傅傳經

(江蘇省中醫(yī)院神經外科，江蘇 南京 210029)

手術治療海馬硬化型顳葉癲癇26例臨床分析

段寶奇，高覺民，傅傳經

(江蘇省中醫(yī)院神經外科，江蘇 南京 210029)

目的探討手術對海馬硬化型顳葉癲癇患者的癲癇發(fā)作和認知功能影響。方法回顧性分析2008年1月至2014年12月期間在我院神經外科手術治療的26例海馬硬化型顳葉癲癇患者的癲癇發(fā)作和認知功能資料。結果26例患者術后Enge1Ⅰ級20例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例；MoCA總評分（28.15±2.15）分，好于術前的(24.87±1.24)分，Enge1Ⅰ級患者的總評分(29.15±2.33)分，優(yōu)于其他患者的(26.32±1.49)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論手術治療海馬硬化型顳葉癲癇有助于控制癲癇發(fā)作和改善認知功能。

手術；癲癇；認知功能；療效

手術治療海馬硬化型顳葉癲癇已經被臨床廣泛接受，但手術不僅要控制癲癇發(fā)作，同時應注重對認知功能的影響，這對于癲癇患者改善生活質量具有重要意義[1]，所以判定手術療效應包括癲癇控制率以及認知功能改善。我科2008年1月到2014年12月，對26例海馬硬化型顳葉癲癇患者實施了前顳葉、海馬、杏仁核切除手術，術后對癲癇發(fā)作與認知功能常規(guī)隨訪，療效滿意，現將結果總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2014年12月在我院手術的26例海馬硬化型顳葉癲癇患者，其中男性12例，女性14例，年齡12～39歲，平均24歲，病程3～32年，平均12年。所有患者癲癇發(fā)作至少每月3次,應用適當的抗癲癇藥物正規(guī)治療且血藥濃度在有效范圍內，至少觀察2年仍不能控制。發(fā)作形式：復雜部分性發(fā)作11例，繼發(fā)強直陣攣發(fā)作15例。術前均采用長程視頻腦電圖監(jiān)測，對棘波發(fā)放灶難以確定的加做蝶骨電極；頭部薄層MR檢查可見海馬體積縮小、T2加權高信號以及同側側腦室顳角擴大等符合海馬硬化標準。

1.2 手術方法 所有患者選擴大翼點入路開顱，顯露腦表面后降低麻醉水平，放置皮層電極和深部電極監(jiān)測顳葉皮層及深部海馬放電情況后確定手術切除范圍，同時遵守優(yōu)勢側半球皮層切除范圍為顳極后4.5～5.5 cm；非優(yōu)勢側半球為顳極后5.5～6.5 cm，避免損傷和超過同側的Labbe靜脈；對于內側結構切除要求先在手術顯微鏡下找到側腦室顳角，以此作為解剖標志，在其內上方找到杏仁核大部分切除，充分顯露海馬結構，吸除海馬頭至后方2.0～3.5 cm，以及部分海馬旁回和顳葉鉤回，保留最內側軟腦膜。切除后再次淺麻醉狀態(tài)下利用皮層和深部電極復測至無明顯異常棘波發(fā)放，如發(fā)現棘波出現在皮層重要功能區(qū)，則采取多處軟膜下橫切補充處理。

1.3 療效評定

1.3.1 癲癇發(fā)作評定標準 手術后患者常規(guī)服用丙戊酸鈉，術后一年，參照Engel評分標準，Ⅰ級：手術后癲癇完全消失或僅有癲癇先兆但無臨床發(fā)作；Ⅱ級：手術后癲癇發(fā)作極少或幾乎消失(＜3次/年)；Ⅲ級：手術后癲癇發(fā)作明顯降低，間歇時間延長，癥狀減輕，發(fā)作＞3次/年，但發(fā)作減少≥75%；Ⅳ級：癥狀無改善,發(fā)作減少＜75%。

1.3.2 認知功能評價 手術前以及手術后1年，均采用MoCA評分量表從視空間和執(zhí)行能力、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶及定向等方面評價患者的認知功能，共計30分，得分越高則提示認知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，手術前后比較采用配對t檢驗；手術后根據Engel分級，對EngelⅠ級與其他分級MoCA評分采用成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后病理結果均為海馬神經元細胞減少，膠質細胞明顯增生，符合海馬硬化。經過術后12～24個月的隨訪，本組Enge1Ⅰ級20例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例。MoCA總評分(28.15±2.15)分，優(yōu)于術前的(24.87±1.24)分(t=2.73，P＜0.05)；Enge1Ⅰ級患者的總評分(29.15± 2.33)分，優(yōu)于其他患者的(26.32±1.49)分，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.16，P＜0.05)。

3 討 論

海馬硬化型顳葉癲癇是臨床常見的難治性癲癇類型，雖然新型的抗癲癇藥物對難治性癲癇取得一定治療效果[2]，但目前手術治療被認為是最佳選擇，因為手術可以直接切除癲癇灶以及致癇灶，而這都得益于完善的術前準備和手術中癲癇灶定位的詳細診療計劃[3]：如手術前長程視頻腦電圖監(jiān)測，可以通過對有特定意義的自動癥觀察結合腦電分析確認棘波發(fā)放部位；再者對棘波發(fā)放來源不能很好確認的進一步通過放置蝶骨電極放大腦電信號明確；MRI冠狀位薄層掃描以及波譜分析都有利于海馬硬化或病灶的確認；手術中降低麻醉水平，利用深部、皮層電極反復測量棘波發(fā)放區(qū)，為切除有效部位和范圍做出有力的指導。由于本組患者手術前定位明確和術中充分腦電監(jiān)測，所以有效切除了癲癇灶以及致癇灶，術后EngelⅠ級20例，占患者的77%，和顳葉切除癲癇控制率80%的報道[4]接近。

手術治療在控制癲癇發(fā)作的同時，也切除了和記憶、認知等有關的海馬等顳葉內側結構，這對于優(yōu)勢半球手術患者的認知影響可能會更加明顯[5]。所以對此類癲癇患者的手術不僅要控制癲癇，也要注重認知功能的影響。目前有研究認為手術治療會加重認知損傷，但也有研究認為手術后認知功能可以獲得改善[6]，這和病例的選擇、手術方式以及手術后隨訪的時間不同等都有一定關系。本組病例我們發(fā)現手術后認知功能有明顯改善，而且在癲癇控制好的EngelⅠ級患者獲益最為顯著，這可能和我們手術中多次腦電監(jiān)測，有效切除癲癇灶，同時保留足夠的顳葉內側結構有關。而且隨著癲癇發(fā)作被控制，神經異常放電減少，對其他神經形成的損傷相應減輕，患者受損的神經功能有足夠的時間進行重組并再塑到功能相同的對應區(qū)域[7]。

綜上所述，在術前綜合腦電、影像檢查精準定位，術中腦電描記輔助下切除病灶基礎上，手術治療海馬硬化型顳葉癲癇有助于控制癲癇發(fā)作和改善認知功能，是臨床有效的治療方法。

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B

1003—6350（2017）01—0130—02

2016-06-07)

江蘇省中醫(yī)藥局科技項目（編號：LZ13036）

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.01.041