劉 薇 邢宇鋒

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院2013級(jí)本科，廣東 深圳 518033)

綜述

脂肪肝分期防治的中醫(yī)研究進(jìn)展※

劉 薇 邢宇鋒△

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院2013級(jí)本科，廣東 深圳 518033)

脂肪肝是以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積為特征的臨床病理綜合征，根據(jù)本病發(fā)展的病理階段可分為輕、中、重度。我們從脂肪肝不同時(shí)期的病因病機(jī)出發(fā)，對(duì)脂肪肝的辨證論治及預(yù)防等進(jìn)行綜述。中醫(yī)藥治療對(duì)于干預(yù)脂肪肝的進(jìn)展、改善肝組織病理?yè)p傷有重要作用，在臨床應(yīng)用中把握好脂肪肝的研究進(jìn)展對(duì)于脂肪肝的預(yù)防和診治有重要意義。

脂肪肝；中醫(yī)療法；綜述

隨著社會(huì)生活水平的日益提高，脂肪肝的發(fā)病率也在逐年上升。臨床上依據(jù)患者是否有過(guò)量飲酒史可將其分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，其中酒精性脂肪肝患者的比例為5%，而非酒精脂肪肝患者占絕大多數(shù)并呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。故從脂肪肝特別是非酒精性脂肪肝進(jìn)行分期研究有著重大意義。

當(dāng)脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)貯存量超過(guò)肝臟質(zhì)量的5%以上或在組織學(xué)上有50%以上肝細(xì)胞脂肪化時(shí)，即為脂肪肝。其中脂肪含量超過(guò)肝臟質(zhì)量的5%～10%為輕度脂肪肝，10%～25%為中度脂肪肝，25%以上為重度脂肪肝[2]。臨床對(duì)脂肪肝的診斷以影像學(xué)評(píng)估簡(jiǎn)便明確。CT診斷脂肪肝的依據(jù)為肝臟密度普遍降低，肝/脾CT比值<1.0。其中，肝/脾CT比值<1.0但>0.7者為輕度脂肪肝，≤0.7但>0.5者為中度脂肪肝，≤0.5者為重度脂肪肝[3]。

臨床上輕度脂肪肝患者可無(wú)癥狀或僅感覺(jué)肝區(qū)脹悶或消化不良，中、重度脂肪肝患者肝區(qū)脹悶甚或胸脅脹痛，腹脹，食少納呆，大便黏滯不爽，甚至可出現(xiàn)肝大，肝功能異常[4]。但脂肪肝屬于可逆性疾病，早期診治可將其逆轉(zhuǎn)，不加干預(yù)則向中、重度脂肪肝發(fā)展，甚至演變成肝纖維化、肝硬化。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局已將脂肪肝中醫(yī)病名定為肝癖，因其囊括了單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、相關(guān)肝硬變及肝細(xì)胞癌在內(nèi)的整個(gè)疾病的演變規(guī)律[5]。但古籍中鮮有提及，縱使眾說(shuō)紛紜，但現(xiàn)代許多醫(yī)家較為認(rèn)可的是脅痛、積聚、癥瘕、肥氣，這無(wú)疑也符合脂肪肝發(fā)病特征和臨床表現(xiàn)。

1 病因病機(jī)

脂肪肝是多種病因肝臟脂肪代謝功能障礙，歷來(lái)眾多醫(yī)家對(duì)本病的發(fā)生認(rèn)識(shí)不一。何道同等[6]認(rèn)為，肝脾功能失常是脂肪肝發(fā)病的始動(dòng)因素，肝郁脾虛是基本病機(jī)，而痰、濕、瘀、熱是其進(jìn)展的表現(xiàn)形式。關(guān)幼波以“十綱辨證”為主線治療脂肪肝，提出濕痰是基礎(chǔ)、氣血為樞機(jī)、病理特點(diǎn)是痰瘀、病位特點(diǎn)是絡(luò)病的觀點(diǎn)[7]。姜岑等[8]根據(jù)脂肪肝起病隱匿、后期病情難愈、緩解后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，認(rèn)為本病與伏邪致病的本質(zhì)基本吻合?！吨嗅t(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[9]指出，非酒精性脂肪肝早期多以“食郁”為主，最終痰瘀互結(jié)，痹阻于肝臟脈絡(luò)而成。故脂肪肝的產(chǎn)生以肝脾功能失調(diào)為本，痰、濕、毒、瘀等邪氣內(nèi)伏，繼而后發(fā)。綜合分析脂肪肝的病因，總由飲食失調(diào)、勞逸過(guò)度、先天不足等原因?qū)е?，其病機(jī)則以多種因素相互作用致使肝氣郁滯，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，氣滯血瘀，郁積于肝而發(fā)為脂肪肝。

2 分期辨證

因不同醫(yī)家對(duì)脂肪肝的發(fā)生認(rèn)識(shí)不同，故辨證分型亦不同。張麗娟等[10]對(duì)脂肪肝患者進(jìn)行超聲分度，再根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為5種證型，比較其分布特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯證、痰瘀互結(jié)證以輕度脂肪肝為主；脾虛濕蘊(yùn)證以中度脂肪肝為主；濕熱蘊(yùn)伏證、痰濕蘊(yùn)結(jié)證以重度脂肪肝為主。侯麗等[11]通過(guò)回顧性分析非酒精性脂肪肝患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者的主要臨床證型為肝郁氣滯、脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，且輕度脂肪肝以肝郁氣滯多見(jiàn)，重度脂肪肝以痰瘀互結(jié)多見(jiàn)。兩者關(guān)于痰瘀互結(jié)證型的出現(xiàn)結(jié)論不一，可能是由于患者素體脾胃虛弱，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，而又與另一病理因素“瘀”相互搏結(jié)而成輕度脂肪肝，這與重度脂肪肝由于濕濁內(nèi)蘊(yùn)、阻滯氣機(jī)導(dǎo)致后期氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)的機(jī)制并無(wú)沖突。張順貞等[12]通過(guò)建立高脂血癥性早期脂肪肝動(dòng)物模型進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)在早期脂肪肝就存在血液流變學(xué)改變，即表現(xiàn)為高黏血癥，而血液流變學(xué)與血瘀證之間有共通之處，即早期脂肪肝就存在血瘀證。楊艷娜等[13]采用標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)體質(zhì)分類量表辨識(shí)患者體質(zhì)并得出結(jié)論，脂肪肝患者不論處于輕、中、重度，均以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)為主，但輕度脂肪肝是濕熱質(zhì)>痰濕質(zhì)>血瘀質(zhì)，中、重度脂肪肝是痰濕質(zhì)>濕熱質(zhì)>血瘀質(zhì)，且重度只發(fā)生在上述3種體質(zhì)和氣郁質(zhì)中。

總結(jié)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家已經(jīng)越來(lái)越注重對(duì)脂肪肝的分期辨證，或從痰論治，或從瘀論治，或從肝論治，或從脾論治，其觀點(diǎn)均與脂肪肝發(fā)生的病因病機(jī)相關(guān)。輕度脂肪肝屬肝失疏泄，血行不暢，患者常癥狀不明顯，或僅有輕微的胸腹脹滿，故臨床辨證多有氣滯血瘀；中度脂肪肝屬脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，聚而成痰，痰濕蘊(yùn)結(jié)，臨床上常見(jiàn)脾虛濕蘊(yùn)型、痰濕內(nèi)阻型，故患者多有神疲乏力，脘腹痞滿，頭身困重，納差，便溏，舌淡胖邊有齒痕等癥狀；重度脂肪肝痰之既成，經(jīng)絡(luò)阻滯，停積于肝，患者多有脅肋疼痛或有包塊，故多辨證為痰瘀互結(jié)型。以上分期分型為脂肪肝的臨床治療提供了指導(dǎo)思路。

3 中藥治療

單味藥物方面經(jīng)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參、生山楂、澤瀉及海藻具有降血脂、改善微循環(huán)、抗氧化及抗自由基作用，故每型處方中均以其理氣活血化瘀，利濕散結(jié)化痰[14]。關(guān)于脂肪肝的治療，單味藥物的加減固然重要，專方的辨證選擇更是根本。脂肪肝的階段和程度不同，治法用方亦不同。黎運(yùn)呈等[15]借助大鼠非酒精性脂肪肝模型，采取早期疏肝健脾、活血化瘀、化痰利濕，后期化痰消瘀、清熱利濕、補(bǔ)益肝腎的治療方案，發(fā)現(xiàn)對(duì)于減輕大鼠肝損害和保護(hù)肝細(xì)胞有明顯優(yōu)勢(shì)。石安華等[16]應(yīng)用活血化瘀法膈下逐瘀湯和健脾益氣法參苓白術(shù)散對(duì)早期脂肪肝大鼠進(jìn)行對(duì)比干預(yù)，研究表明兩法均可改善光鏡和電鏡下大鼠肝脂肪變性程度，但活血化瘀法效果更明顯，且作用效果隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增強(qiáng)。李梅等[17]將生山楂、決明子、枸杞子3藥合用治療輕度非酒精性脂肪肝，共奏調(diào)氣行血、祛瘀散結(jié)、疏肝健脾、補(bǔ)腎益陰之功，且藥性平和，不急不燥，補(bǔ)益為主，補(bǔ)瀉兼施。黃雄[18]認(rèn)為濁脂、痰濕蘊(yùn)結(jié)于肝是脂肪肝形成的主要病機(jī)，自擬酸味消脂健脾疏肝湯(藥物組成：山楂、茯苓、丹參、白芍、郁金、赤芍、佩蘭、烏梅、五味子、茉莉花、白術(shù)、厚樸)治療非酒精性脂肪肝患者37例。結(jié)果：3種程度脂肪肝患者影像學(xué)和常見(jiàn)癥狀均改善，且對(duì)輕度脂肪肝患者總有效率100%。周滔等[19]將335例輕、中、重度非酒精性脂肪肝患者隨機(jī)分為2組，治療組178例予調(diào)肝理脾法(藥物組成：茯苓、白術(shù)、炒山藥、醋柴胡、郁金、茵陳、虎杖、水紅花子等)治療，對(duì)照組157例予水飛薊賓膠囊治療。結(jié)果：治療組能有效減輕肝臟脂肪變性，且對(duì)重度患者肝功能，以及中、重度患者中醫(yī)癥候的改善均優(yōu)于對(duì)照組(P>0.05)。趙文霞教授認(rèn)為，脂肪肝在初始階段，痰濕為患，以祛濕為大法，方用二陳湯加減；發(fā)病階段，郁熱為重，影像學(xué)上為中度或重度脂肪肝，以清郁熱為法，方用丹梔逍遙散加減；病重階段，瘀血停滯，以活血化瘀為法，方用膈下逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減[20]。符思教授治療非酒精性脂肪肝，早期重視疏肝健脾，久病重視化濁祛瘀，健脾補(bǔ)腎，分階段施以合理的辨證論治。早期常用自擬加味三香湯加減治療，藥用木香、香附、藿香、柴胡、白芍、郁金、陳皮、白術(shù)、山藥、焦檳榔；中期一般在加味三香湯基礎(chǔ)上加佩蘭、陳皮、半夏等健脾祛濕化痰；晚期常以自擬景天護(hù)肝方為主加減，用紅景天、淫羊藿、丹參、郁金、決明子、虎杖等補(bǔ)脾腎，化瘀濁[21]。何勇[22]根據(jù)非酒精性脂肪肝的發(fā)展規(guī)律，提出早期用柴胡疏肝散、四君子湯、參苓白術(shù)散；輕度用補(bǔ)中益氣湯、龍膽瀉肝湯；中度用旋覆花湯、膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯；重度用左歸丸、四君子湯和真武湯等有效經(jīng)典方治療。

對(duì)于脂肪肝的治療多以健脾、祛濕、化瘀為主。雖然脂肪肝的辨證分型多種多樣，但治法根于證型，使用專方論治脂肪肝，并根據(jù)每期脂肪肝出現(xiàn)的不同癥狀進(jìn)行藥物加減是目前臨床治療方向。分析臨床常用的治療脂肪肝的方藥可見(jiàn)，早期脂肪肝多以疏肝理氣活血為法，用香附、柴胡、山楂、赤芍、郁金等中藥較多；中度脂肪肝治以健脾祛濕、化痰散結(jié)為主，多用白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、茵陳等，大多歸于脾經(jīng)；重度脂肪肝以活血散瘀、化痰通絡(luò)為大法，常用當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參等中藥。正確把握脂肪肝每期的發(fā)生機(jī)制和臨床癥狀加以辨證施方、辨證施藥是治療脂肪肝的重要原則。

4 外治法

4.1 針灸療法 針灸對(duì)于脂肪肝也有較好療效。錢(qián)靜娟等[23]針刺關(guān)元、足三里、中脘、豐隆、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)穴以健脾化濁，運(yùn)化水谷，取針灸能抑制食欲，加速脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝及降解的作用，達(dá)到治療脂肪肝目的。祝凌等[24]從膽經(jīng)論治脂肪肝，針刺足少陽(yáng)膽經(jīng)(取穴率谷、頭臨泣、風(fēng)池、日月、陽(yáng)陵泉、陽(yáng)交、外丘、懸鐘、丘墟、足臨泣、俠溪)，調(diào)節(jié)肝膽氣機(jī)可調(diào)節(jié)脂代謝紊亂。

4.2 推拿療法 陳建權(quán)等[25]認(rèn)為脂肪肝是由于濕熱痰瘀互結(jié)、痹阻肝臟脈絡(luò)形成，通過(guò)腹部按摩和特殊穴位(取穴中脘、關(guān)元、水分、天樞)的點(diǎn)按消耗肝內(nèi)脂肪以達(dá)到治療目的。張瑋等[26]從“腸—肝軸”出發(fā)，通過(guò)干預(yù)腸而調(diào)控肝的假設(shè)，應(yīng)用揉腹法治療脂肪肝患31例，結(jié)果：肝臟B超及膽固醇、甘油三酯指標(biāo)均改善。

5 治未病

中醫(yī)在治療學(xué)上歷來(lái)防治并重，因此“治未病”思想也是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成之一，對(duì)于脂肪肝這一可逆性慢性疾病，我們更應(yīng)從治未病著手，防患于未然，進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)已發(fā)展到中、重度脂肪肝的患者，及時(shí)治療，防止其向肝纖維化、肝硬化方向發(fā)展。

5.1 未病先防 黃艷芳等[27]認(rèn)為防治非酒精性脂肪肝的關(guān)鍵在于鎖定干預(yù)對(duì)象并找準(zhǔn)干預(yù)時(shí)相，由此提出對(duì)胰島素抵抗人群、肥胖人群、血脂和血糖異常人群、遺傳易感人群等非酒精性脂肪肝高危人群進(jìn)行干預(yù)。因脂肪肝與代謝綜合征有著共同的危險(xiǎn)因素，故脂肪肝有可能加重代謝紊亂從而引發(fā)代謝綜合征，反之代謝綜合征也有可能成為脂肪肝的誘因[28]。覃光地等[29]提出在兒童期、女性孕產(chǎn)期、中年以后時(shí)期和疾病恢復(fù)期4期最容易引起脂肪積累，需加以注意。

5.2 既病防變 孫啟亮[30]對(duì)輕、中度脂肪肝患者在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行自然康復(fù)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)比較研究，證實(shí)體育運(yùn)動(dòng)療法對(duì)病情的康復(fù)有明顯的促進(jìn)作用，并發(fā)現(xiàn)中、小強(qiáng)度和較長(zhǎng)時(shí)間的全身性有氧運(yùn)動(dòng)更為適宜。另一方面，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中記載“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，提前對(duì)脾胃功能進(jìn)行調(diào)理能阻止疾病發(fā)展，掌握疾病的發(fā)展規(guī)律，阻斷其進(jìn)一步傳變也是既病防變的重要內(nèi)容。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，應(yīng)注重精神調(diào)養(yǎng)，飲食調(diào)節(jié)，配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，正氣充足，陰平陽(yáng)秘，恢復(fù)機(jī)體自身的平衡狀態(tài)，這就是“治未病”的重大意義。

6 小 結(jié)

綜上所述，脂肪肝的發(fā)展具有不同的病理階段，根據(jù)其發(fā)展規(guī)律可分為輕、中、重度3期。脂肪肝的病因病機(jī)隨著疾病的發(fā)展不斷變化，抓住每一期病機(jī)的不同進(jìn)行分期治療在臨床上具有明顯優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)為：①脂肪肝，特別是非酒精性脂肪肝雖發(fā)病率廣，卻輕重不一，將其分期辨證更能有針對(duì)性地制訂治療方案，凸顯出中醫(yī)個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)。②相比傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證模式，脂肪肝的分期辨證更符合當(dāng)今社會(huì)的醫(yī)療模式，可更好地根據(jù)脂肪肝的分期確定基本的診療方向，改善脂肪肝中醫(yī)辨證證型繁多而雜亂的局面，從而更準(zhǔn)確地確立治則方藥。但需要注意的是，脂肪肝中醫(yī)證型多種多樣，以上辨證也絕不是惟一，辨證施治仍是治療根本。近年來(lái)，隨著脂肪肝的中醫(yī)研究的不斷深入，進(jìn)一步補(bǔ)充和深入脂肪肝的分期辨證將為脂肪肝的防治提供診療借鑒。

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R575.5；R575.505；R-05

A

1002-2619(2017)09-1413-04

2017-05-23)

(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.034

※ 項(xiàng)目來(lái)源：深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2017年深圳市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目(編號(hào)：SZBC2017026)；深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)、深圳市財(cái)政委員會(huì)2017年市科技研發(fā)資金基礎(chǔ)研究(自由探索)項(xiàng)目(編號(hào)：JCYJ20170307155651057)

△ 通訊作者：廣東省深圳市中醫(yī)院肝病科，廣東 深圳 518033

劉薇(1997—)，女，本科生在讀。研究方向：中醫(yī)。