孫紹杰,宋文玲,王艷鳳,任秀英,耿佳穎

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃鏡室,黑龍江 佳木斯 154003)

內(nèi)窺鏡下黏膜剝離術(shù)致乙狀結(jié)腸穿孔1例①

孫紹杰,宋文玲,王艷鳳,任秀英,耿佳穎

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃鏡室,黑龍江 佳木斯 154003)

腸息肉;穿孔;鈦夾夾閉;護(hù)理

內(nèi)窺鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)是近年來治療消化道早期惡性腫瘤和較大良性病變的新技術(shù)[2]。它可一次性完整切除較大病灶，避免殘留和復(fù)發(fā)，利于對(duì)切除組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。越來越多的患者選擇了內(nèi)鏡下治療，取得了同外科手術(shù)相似的效果[2]。但是ESD仍是一項(xiàng)高難度和高風(fēng)險(xiǎn)的介入治療手段，可能出現(xiàn)出血、穿孔、術(shù)后感染等并發(fā)癥[3，4]。我院2014-06～2016-06共收治ESD患者15例，有1例出現(xiàn)結(jié)腸穿孔并發(fā)癥，經(jīng)積極治療及護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，81歲。2015年9月5日來我院就診，主訴于10d前排便帶血。在我院行結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，乙狀結(jié)腸處有巨大亞蒂息肉，表面呈分葉狀?；顧z取病理，病理回報(bào)為：乙狀結(jié)腸慢性炎伴息肉樣增生。收住院，考慮到患者年齡較大，不愿接受外科手術(shù)治療。如行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR),又擔(dān)心基底較大，切除不徹底，最后決定行(ESD)治療。完善臨床常規(guī)檢查，血尿常規(guī)、大生化、乙丙肝系列、梅毒、凝血功能和出凝血時(shí)間。于9月10日在結(jié)腸鏡下行結(jié)腸息肉ESD治療，手術(shù)中出現(xiàn)腸道穿孔，病人出現(xiàn)腹脹及皮下氣腫，給予金屬夾閉合創(chuàng)面，觀察穿孔閉合，充分吸引后退鏡。經(jīng)20d治療及護(hù)理，患者腸壁愈合后出院。

2 治療方法

患者采取左側(cè)臥位，進(jìn)鏡后在病灶外緣2mm處以氬氣燒灼做標(biāo)記，再用注射器抽吸美蘭甘油果糖混合液，在病灶周圍進(jìn)針至黏膜下層使病灶隆起，用針狀刀切開病灶表面黏膜，再用H00K刀、IT刀緊貼病灶，將病灶與黏膜逐漸分離，用異物鉗取出切除腫物，送病理。同時(shí)，將切開的黏膜用金屬夾夾閉縫合，愈合后金屬夾將自行脫落。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前訪視：內(nèi)鏡室護(hù)士在接到手術(shù)預(yù)定書后，要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，并對(duì)患者及病變進(jìn)行充分護(hù)理評(píng)估。同時(shí)要詳細(xì)介紹治療過程，包括手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，使其對(duì)治療有全面、正確的認(rèn)識(shí)。詳細(xì)了解有無服抗凝藥物史，是否有出血傾向。有高血壓的患者按醫(yī)生指導(dǎo)服用降壓藥，使其血壓維持在可控水平，減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 消化道的準(zhǔn)備：清潔的腸道準(zhǔn)備可確保視野清晰，而且一旦發(fā)生穿孔，可以降低腹腔感染的幾率[5]。術(shù)前1d進(jìn)食流食，于術(shù)前6～8h口服聚乙二醇電解質(zhì)導(dǎo)瀉，至腸道清潔。

3.1.3 藥品及器械準(zhǔn)備：藥品：0.9%鹽酸腎上腺素、用于黏膜下止血。2%鹽酸去甲腎上腺素、用于黏膜表面噴灑止血。器械：電子結(jié)腸鏡(GLF—260)、高頻電發(fā)生器、注射針、氬氣刀、IT刀(KD—611L)、H00K刀(KD—620L)、熱止血鉗、圈套器、透明帽、金屬夾及裝置，對(duì)以上器械要認(rèn)真檢查其性能以保證術(shù)中運(yùn)行正常。

3.2 術(shù)中穿孔護(hù)理

建立靜脈通道：用BD—Y型套管針建立靜脈通道，方便用藥。戴透明帽。穿孔是ESD最常見并發(fā)癥。本例患者是乙狀結(jié)腸息肉，由于處在生理彎曲，且腸壁薄，操作空間狹小。在H00K刀切開，黏膜下層見較多出大血管，電凝鉗處理時(shí)出現(xiàn)腸管穿孔，大小約0.4cm×0.5cm，給予金屬夾夾閉縫合。最后將病變組織完整切除，觀察穿孔閉合，充分吸引后退鏡。術(shù)中患者主訴腹脹加劇，自覺頸部腫脹，呼吸困難。查體發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頸部皮下氣腫，右鎖骨上胸壁皮下氣腫，腹壁及陰囊皮下氣腫，伴有呼吸急促。雖然術(shù)前已向患者交代可能出現(xiàn)穿孔的并發(fā)癥，但患者出現(xiàn)腹脹、皮下氣腫時(shí)，還是顯得十分緊張。我們立即安慰患者，告訴患者已將大息肉完整切除，穿孔部位已經(jīng)縫合后，患者情緒逐漸穩(wěn)定。同時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)生給予頸部、胸壁、腹壁及陰囊皮下氣腫放氣后，患者主訴呼吸困難相關(guān)不適癥狀減輕。立即送患者行X線透視，見膈下少量游離氣體影，回病房后給予一級(jí)護(hù)理。禁食水，胃腸減壓，肛管排氣。

3.3 穿孔后的基礎(chǔ)護(hù)理

3.3.1 嚴(yán)密觀察患者排泄物性質(zhì)，以及體溫、脈搏、呼吸、血壓生命指征的變化，尤其重點(diǎn)觀察體溫的變化，如果體溫明顯升高，考慮感染加重，立即通知醫(yī)生。

3.3.2 同時(shí)繼續(xù)觀察腹痛、腹脹是否加劇，血壓和呼吸是否穩(wěn)定，如果癥狀加重血壓明顯下降，必要時(shí)可轉(zhuǎn)至外科手術(shù)。

3.3.3 囑患者禁食一周，視病情酌情延長。我們向患者介紹禁食的重要性，鼓勵(lì)患者放松情緒，可適當(dāng)床上活動(dòng)，避免活動(dòng)劇烈，以免使焦痂過早脫落引起出血。

3.3.4 做好肛周的皮膚護(hù)理，保持清潔。不定時(shí)用肛管排氣及胃腸的分泌物[7]。

3.4 穿孔后的心理護(hù)理

由于禁食時(shí)間較長，患者情緒時(shí)好時(shí)壞?；颊呱钣淇斐潭群托睦砬榫w也直接影響病情變化，為此我們根據(jù)不同時(shí)期的心理變化和心理反應(yīng)，運(yùn)用臨床心理護(hù)理程序進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕患者的負(fù)面情緒，使患者逐漸變得開朗樂觀，積極配合治療[8]。

3.5 靜脈高營養(yǎng)及飲食護(hù)理

腸道穿孔患者需禁食，同時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)，保證營養(yǎng)物質(zhì)的輸入。術(shù)后第九天根據(jù)病情給予流食，米湯、牛奶、豆?jié){。兩天后患者無腹脹、腹痛，逐漸加量。第13天后改為半流食，患者無特殊不適，第18天改為軟食，第20天患者要求出院。指導(dǎo)患者出院后合理規(guī)律飲食，少食多餐，避免暴飲暴食，切忌生、冷、硬刺激性食物，戒煙酒，避免勞累，保持樂觀情緒。囑患者術(shù)后30d復(fù)查腸鏡。一個(gè)月后腸鏡檢查見穿孔部位黏膜瘢痕樣改變并見愈合形成皺襞集中，完全愈合康復(fù)。

4 討論

穿孔是ESD最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率大約占到5%～30%[3]。避免發(fā)生穿孔的關(guān)鍵是始終保持黏膜下層剝離過程中視野的清晰，術(shù)中可反復(fù)冰生理鹽水沖洗保持視野清楚，可借用胃鏡在直腸內(nèi)易于翻轉(zhuǎn)、操作靈活的特點(diǎn)，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間。以往由于技術(shù)不成熟，擔(dān)心發(fā)生穿孔，往往大于2.0cm×2.0cm的息肉或用尼龍繩套扎，或轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。而一旦發(fā)生穿孔需轉(zhuǎn)入外科行修補(bǔ)造瘺術(shù)，3～6個(gè)月再行閉瘺術(shù)[6]。費(fèi)用高，病程長，對(duì)機(jī)體損傷大。本病例腸穿孔后，上下級(jí)醫(yī)生共同分析，果斷決定進(jìn)行鈦夾夾閉保守治療，經(jīng)術(shù)后的精心治療及護(hù)理，患者乙狀結(jié)腸穿孔康復(fù)愈合，治療獲得成功。

[1]施新崗，李兆中.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌進(jìn)展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(1)：52-54

[2]王萍，姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡護(hù)理學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2009：180-181

[3]姚禮慶，周平紅.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2009：213-214

[4]FujishiroM,yahagiN,KakushimaN.etal.Mangementofbleedingconcemingendoscopicsubmuccisal.dissetionwiththefrexknifeforstomach.neoplasm[J].DigEndosc,2006,18(11):119-122

[5]周平紅，姚禮慶，秦新裕.內(nèi)鏡黏膜下治療20例胃腸道間質(zhì)瘤[J].中華胃腸外科雜志，2008，11(3)：219-220

[6]張?jiān)旅鳎踬F齊.內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)的并發(fā)癥處理及預(yù)防[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(11)：567-569

[7]李明杰，李五一，徐紅彤.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)肛周膿腫患者術(shù)后舒適度的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2013，36(5)：54-55

[8]江明瓊.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)直腸癌患者術(shù)后心理狀態(tài)調(diào)整的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2014，37(2):117-119

孫紹杰(1968～)女，黑龍江佳木斯人，本科，主管護(hù)師。

宋文玲(1966～)女，黑龍江富錦人，學(xué)士，副主任護(hù)師。E-mail:songwenling1966@163.com。

R

B

1008-0104(2017)03-0138-01

2016-11-20)